糖尿病肾病的中西医诊治及进展精品课件

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3.葡萄糖毒性： 高糖浓度直接影响细胞外基质的沉积。在系膜细胞中， 高糖可诱导细胞肥大，增加细胞外基质成分。
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肾脏血液动力学改变- - 肾小球内高灌注高滤过压。
糖尿病早期即可发生。此与高血糖、心纳素、血浆胰高血 糖素升高，儿茶酚胺和/或血管紧张素Ⅱ反应过度等原因引起。 糖尿病时，肾小球毛细血管压自身调节受损，入球动脉阻力明 显降低,出球动脉阻力减少较小，致肾小球毛细血管压增加。因 此，代谢损伤和血液动力学损伤共同影响肾小球血液动力学的 变化。细胞对血液动力学损伤的应答可被周围高血糖浓度影响 和放大，肾小球高压增加了葡萄糖尿性肾小球高压致肾小球内 皮细胞暴露和损伤，PDGF释放，致平滑肌细胞增生，肾小球进 行性硬化。
No自由基物质活性增强
DN早期No活动增强，由于肾小球出入球A对其敏感性不一
致，No使入球小A扩张，而出球小A不灵敏，是致肾小球高滤过
高灌注高跨膜压力的重要因素。同时No参与免疫介质的胰岛β细
胞损伤，使DM加重。
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三、糖尿病肾病的病理
1.弥漫性病变
系膜扩张：系膜细胞增生，基质增多及基底膜增宽，可达
在美国和欧洲，糖尿病是终末期肾功能衰竭（ESRD）最常 见的单一原因，据美国USRDS统计，1992年DN占全部透析、移 植病人的27.2%，为新导入透析病人的36.3%。2003年最新统计， 全美国在过去10年内，DN发生率增加150%，新的ESRD病人中 DN占40%。日本1983年DN占新导入透析病人的15.6%，1993年 上升到29.9%，1994年30.7%，近10年来发生率超过40%，欧洲 占33%。我国1990年DN发生率0.9%，1995年2.5%，2000年统计 DN占ESRD总数的5%。现在DN患病率不断增加，DN患者寿命逐 渐延长，DM伴ESRD更多地接受正规治疗，新的现存的DN人数 大大增加。
2.某些细胞因子的分泌与激化：AGEs可促使内皮细胞分泌和血
小板凝聚，产生血小板衍化生长因子（PDGF），并经单核吞噬细胞
分泌肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1，进一步引起系膜细胞有丝分
裂和基质合成。
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蛋白尿
蛋白尿是肾功能下降的一个强而独立的预测因子。蛋白超 负荷可诱导小管间质损害促进疾病进程。肾小管对蛋白质过度 吸收，继而蛋白质在肾小管上皮细胞积聚，诱导一系列血管活 性因子和炎症因子释放，这些因子进一步引起促炎症因子和纤 维化细胞因子过度表述以及单核细胞侵润，触发小血管间质损 伤，最终致肾脏瘢痕化和肾功能不全。此外，无论是原发的或 肾单位丢失所致的肾脏血液动力学改变，进一步诱导蛋白尿形 成，使间质瘢痕和肾单位丢失持续发展，形成恶性循环。因此， ACE抑制剂对糖尿病肾病的保护作用可能在于其具有强力抗蛋 白尿作用。
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2-DM 3.0%
6% 10.0% 28% 56%
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二、糖尿病肾病的发病机制
代谢异常是糖尿病肾病发病的重要机制
1.蛋白非酶性糖基化：长期高血糖可与循环中游离氨基酸和组织
中蛋白质非酶性相结合，早期为可逆性糖基化产物，长期则形成不可 逆的高级糖基化终产物AGEs,逐渐积聚，不易降低，致肾小球内系膜 组织扩大和肾小球基膜增厚。
正常的5-10倍，很似肾炎的系膜增生型改变，以致临床出现大 量蛋白尿。
2.结节性病变
为DN的晚期改变，位于出入球小动脉附近，结节系无细胞 玻璃样肿块。肾小球内毛细血管扩张形成微血管瘤，病变再发 展，结节增大增多，致肾缺血而废用。
糖尿病肾病的中西医诊治及进展
赤峰市中蒙医院肾病科 于革忠
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一、糖尿病肾病概况
糖尿病肾病（DN)亦称毛细血管间肾小E球硬化症，
是糖尿病严重的微血管并发症，其发生、发展和转 归有其内在的规律，早期诊断并采取中西医结合的 方法综合治疗，对其预后和转归有非常重要的意义。
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糖尿病肾病的流行病学概况
2.多元醇通路活化：
长期高血糖激化醛糖还原酶，使葡萄糖转化为山梨醇和果糖， 山梨醇和果糖的沉积，致细胞内渗透压增加，细胞肿胀受损，进 而肌醇和磷脂肌醇降低，细胞膜Na-k-ATP酶活性和细胞内 NAD+/NADH（还原态尼克酰胺腺嘌呤=核苷酸/氧化态尼克酰胺 腺嘌呤=核苷酸）比值增高能引起细胞氧化应激（激化蛋白激酶 PRC），促进系膜扩大和肾小球内高灌注高滤过。此外，果糖是 一种活性糖，也可促使AGE生成。
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分子介质
1.转化生长因子— β1
TGF-β1具有促进硬化的重要特性，诱导细胞肥大和凋亡。
2.结缔组织生长因子
CTGF是一种新的细胞因子，不仅直接作用于系膜细胞，还通 过调节肾小球损伤机制中所涉及的其他细胞因子活性参与DN的发 生。
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3.生长激素和胰岛素样生长因子 IGF-1是一种强力的促进有丝分裂多肽。在DN早期肾小球 异常的发生中起到一定作用。 4.血管内皮生长因子 VEGF又称血管通透因子，具有诱导血管发生，血管通透 性和舒张性等多种功能。 5.血管紧张素Ⅱ 增加肾小球蛋白通透性，损伤肾小球滤过膜对分子大小的
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糖尿病 肾小球毛细血管内高压
血浆蛋白滤过增加 肾小管蛋白质过度重吸收 蛋白质在近端肾小管细胞积聚 释放促硬化的细胞因子
纤维形成 肾脏瘢痕化 肾单位减少
蛋白尿引起肾损害的可能机制
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1.沉积的AGEs可以捕捉到低密度脂蛋白（LDL）和免疫球 蛋白G（IgG），促进肾小球硬化。
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Leabharlann Baidu
糖尿病肾病的患病率和发病率
1-DM
2-DM
微量白蛋白患病率
10-25%
15-25%
蛋白尿发病率
0.5-3%
1-2%
蛋白尿患病率
15-20%
10-25%
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累计蛋白尿发病率
诊断的病程（年） 3 5 10 15 20 25
1-DM -
3.0% 5.2% 8.6% 28% 46%
选择性的过滤功能。
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转录因子和细胞内信号通路
核转录因子—kβ,Fos Jun和AP-1转录因子和细胞内信号通 路，蛋白激酶C（PKC）和丝裂活化蛋白激酶（ERK）等在DN 发生发展中起到一定作用。
遗传因素
DN发生与种族有一定关系。DD型基因者血浆中ACE浓度最 高，以致血管舒张因子，缓激肽灭活，出球小动脉收缩，肾小球 内高压。