VTE

1940s
1930s 抗凝药物发展的趋势：单靶点、口服、无需监测
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创伤骨科患者术前确诊DVT的处理流程
骨科创伤患者 术前确诊DVT(新鲜血栓) 滤器下手术
是否需要急诊/限期 手术
是
否
是否有抗凝禁忌
滤器下手术+抗凝治疗
否
抗凝4-6周后手术
是
有抗凝禁忌 下腔静脉滤器预防1周后 再评估
骨折部位 髋部骨折 多发伤 脊柱脊髓损伤 骨盆或髋臼骨折 单侧下肢骨折
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Helfet DL,et al. AO principles of fracture management:Thromboembolic prophylaxis.2007, 2nd Edition
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创伤患者早期(前3周)VTE发生率高，增加死亡风险
19 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
VTE危险因素
• 强危险 因素 （OR>10）
骨折（髋 部或大腿）
•
中等危险因素 （OR：2-9）
膝关节镜手术 中心静脉导管 化疗 充血性心衰或呼吸衰竭 激素替代治疗 口服避孕药 卒中后遗肢体不便 产妇 既往DVT病史 易栓症
专家共识：对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低发生VTE的风险
2017/10/29 28 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012；14（6）：461-3
接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远 多发骨折手术治疗的患者，推荐药物预防的时间为10～35天
专家共识：创伤骨科患者VTE预防时限可延长至35天
2017/10/29 Lee CH,et al. Clinical Trials and Regulatory Science in Cardiology. 2015;12 :6-11 15
• VTE基本概念、 VTE流行病学
• 创伤患者VTE的筛查
• 创伤患者VTE的预防 • 创伤患者VTE的治疗
AAOS人工全髋关节或膝关节 置换术患者症状性肺动脉栓 塞症预防指南（2009）
NICE降低院内静脉血栓栓 塞症风险指南（2010）
ESC急性肺动脉栓塞 诊治指南（2014）
AHA 深静脉血栓形成,肺 动脉栓塞,慢性血栓栓塞性 肺动脉高压专家共识 （2011）
ACCP: AAOS: NICE: 所 ESC: 2017/10/29 AHA:
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Struijk-mulder MC, J Thromb Haemost 2010; 8: 678 –83. 18
创伤患者静脉血栓形成危险度评分：RAPT评分
项目 病史 肥胖 恶性肿瘤 凝血异常 VTE病史 医源性损伤 中心静脉导管 24小时内输血>4 个单位 手术时间>2小时 修复或结扎大出血 创伤程度 胸部AIS>2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 得分 项目 创伤程度 腹部AIS>2 头部AIS>2 脊柱骨折 GCS<8分持续4小时以上 下肢复杂骨折 骨盆骨折 脊髓损伤(截瘫、四肢瘫等) 年龄 40-60岁 60-75岁 >75岁 2 3 4 2 2 3 3 4 4 4 得分
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除髋部骨折以外，指南未对其他骨折的VTE预防进行推荐 但是多国指南均指出：创伤是VTE重要的风险因素
同一批文献
9个国家
11个不同指南、不同的血栓预防方法
ACCP 9th10th “缺陷”：

未对除髋部骨折以外的创伤骨科患者提出预防、治疗建议 原因是不同部位创伤VTE风险迥异，需要复杂的风险评估和筛查
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猝不及防的VTE
有症状的DVT仅20%
70%的致死性PE死后才能被发现1
25%的PE会发生猝死1
约80% DVT无明显临床症状
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1. Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205
•
弱危险因素 （OR<2）
卧床>3天 长时间坐姿（飞机等）
• • • • • • • • • • •
• •
•
髋、膝关
节置换术
•
• • • •
高龄
腹腔镜手术 肥胖 孕妇 静脉曲张
•
普外科大 手术
•
•
严重创伤
脊髓损伤
注：OR即统计学中优势比的简称，相对危险度RR的近似估计值 2017/10/29 20 Anderson FA, Jr., Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I9-16.
创伤骨科围手术期VTE筛查与防治
广西医科大学一附院创伤骨科 苏 伟
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• VTE基本概念、流行病学
• 创伤患者VTE的筛查
• 创伤患者VTE的预防 • 创伤患者VTE的治疗
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静脉血栓栓塞症（Venous Thrombosis Embolism. VTE)
深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis. DVT)
体阴性的患者可排除
诊断 RAPT评分大于5分且 排除诊断或者不能确 诊DVT的患者，需要进 行VTE预防
排除诊断
其他部位影 像学检查
阴性 阳性 诊断成立
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24 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
• VTE基本概念、 VTE流行病学
• 创伤患者VTE的筛查
• 创伤患者VTE的预防 • 创伤患者VTE的治疗
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国内外指南一致强调：骨科大手术患者VTE预防的重要性
中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2009）
ACCP抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指南 （2008第8版，2012第9版， 2016第10版）
•
向上可以延伸至腘静脉、股静脉和 髂静脉(中心型DVT)
•
上肢深静脉血栓少见，可继发于静
A
B 下肢DVT类型
C
脉炎和导管留置术后
A 中心型
B 周围型 C 混合型
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静脉血栓（Phlebothrombosis）→ 静脉血栓栓塞症（VTE：DVT、PE）
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32 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012；14（6）：461-3
• VTE基本概念、 VTE流行病学
• 创伤患者VTE的筛查
• 创伤患者VTE的预防 • 创伤患者VTE的治疗
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抗凝药发展趋势：单靶点、口服、无需监测
口服直接Xa抑制剂 利伐沙班 静脉间接Xa 抑制剂 低分子肝素 华法林 普通肝素 1980s 2002 2008
P=0.004
2/3的VTE发生在创伤后前3周
死亡率(%)
VTE显著增加创伤患者死亡风险
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Paffrath T,et al. Injury. 2010 Jan;41(1):97-101. 13
既往有VTE病史的创伤骨科患者，症状性VTE复发率高
VV：静脉曲张；HF：心力衰竭；CHD：冠心病；ND：神经障碍伴肢体瘫痪或轻度瘫痪
RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险
注：RAPT：静脉血栓形成危险度评分 AIS： 简明损伤定级 GCS： 格拉斯哥昏迷评分
≤5分为低风险，DVT发生率为3.6％ 5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1％ >14分为高风险，DVT发生率为40.7％
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VTE
肺栓塞（Pulmonary Embolism. PE）
★
★ ★ ★
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同一疾病的不同部位、不同阶段
“三高”疾病：发病率高、漏诊率高、死亡率高 是当前住院病人死亡的重要原因之一 成为一个重要的公共卫生问题
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•
• •
DVT:
下肢(左侧)多见 常发生在腓肠肌深静脉内（周围型 DVT）
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Lee CH,et al. Clinical Trials and Regulatory Science in Cardiology. 2015;1214 :6-11
创伤骨科患者症状性VTE发生率成随年龄呈上升趋势
90/10000 80/10000 51/10000
36/10000
66.7%
致死性 PE发生率比例
40.0%
60.0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
荟萃分析：纳入6089例髋、膝关节置换术患者，研究髋、膝关节置换术后院 2017/10/29 内预防及院外不预防情况下的VTE发生率 27
Douketis JD, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1465-71.
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Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 31
创伤患者VTE预防措施
基本预防
手术操作规范、尽 早功能锻炼、生活 方式等
物理预防
踝泵、足底静脉泵、 间歇充气加压装置及 梯度压力弹力袜等
药物预防
抗凝是创伤患者VTE 有效安全的预防措施
无抗凝禁忌
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35 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
创伤骨科患者术后确诊DVT的治疗
• 按照中国DVT诊疗指南（第二版），对DVT的处理包括： –抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，对于创伤患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月
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22 中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普外科杂志.2012；27（7）:605-607
创伤骨科深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估和筛查
推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估及筛查
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23 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》 骨科手术患者VTE危险分级
中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.
其中包括 ---- 髋部骨折、重度创伤
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DVT常用诊断方法
• • 多普勒超声：无创、灵敏性、准确性均较高，是DVT检查的首选方法 D-二聚体：灵敏度高（>99%），>500μg/L（ELISA法）有重要参考价值，对创伤患 者建议适当提高阳性标准，动态变化特异性优于单次检测 • • 螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况 MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓， 无需使用造影剂 • 静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和 侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值
2017/10/29 29 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):461-3
2016指南：骨科大手术患者VTE预防时限应延长至35天
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延长出院患者VTE预防时间，可有效降低症状性VTE发生率
10-14天 治疗组
35天 治疗组
每1000名患者中，症状性VTE事件减少9例
创伤骨科患者DVT筛查流程
创伤骨科患者 要 点 D-二聚体检测 动态D-二聚体特异 阴性 RAPT评分 <5分 排除诊断 ≥5分 动态监测D二聚体检测 阴性 阴性 阴性 动态监测D二聚体检测 阴性 阳性 阳性 下肢超声检查 阳性 诊断成立 性优于单次检测，阳
性者应行下肢超声检
查 下肢超声检测RAPT 评分低于5分且D-二聚
9
20Baidu Nhomakorabea7/10/29
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创伤骨科患者VTE发生率高
DVT% 全部 40-64 29-63 47-90 10-61 17-45 近端 23-41 8-32 17-35 10-29 1-8 全部 1-11 6-7 5-11 2-8 1-5 PE% 致命性 1-7.5 0.1-1 0-0.8 0.5-2 1
美国胸科医师协会 美国骨科医师协会 英国国家卫生与临床优化研究
欧洲心脏病学会 美国心脏病学会
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大部分VTE发生在出院后，危险性更高：提示应该35天足程预防VTE
66.7%的非致死性VTE发生在院外 60%的致死性PE发生在院外
院内（预防7-10d）
非致死性 VTE发生率比例
院外（无预防）
33.3%