《急性冠脉综合症》PPT课件

（三）明确鉴别诊断
• 例如： • ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ • 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ • 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ • 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病
等。
（四）STE续心电、血压监测； • 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； • 卧位与活动控制；患者教育； • 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分
• 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致 死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后 常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可 能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于 只有低度可能性的患者。
• 评估危险性有助于： • 1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊） • 2、治疗方法选择（血小板 GpⅡb/Ⅲa受
• 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。
• 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性，在发病8-12小时应再次测定。
如何进行临床危险度分层（一）？
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组别 持续
心绞痛类别 cTnT/
发作时
（危险性） 时间
度危险组； • LVEF＜40%，视为高度危险组； • 心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩压
≤90mmHg），为高度危险组； • 当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；
ACS的处理流程
非心原性因素 脉综合征
胸闷不适或胸痛 早期心电图评价
急性冠
UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 略
ACS的病理生理基础
• 2、急性血栓形成 研究发现：
• 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例
ACS的病理生理基础
• 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。
• 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠 脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。
• CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效， 而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI 最有效。
• 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即 “微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预 后的评价更有意义。
• CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能 除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CKMB要连续测定。
糖尿病患者。
（二）尽可能作出相关诊断
• 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 • 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 • 4、心脏大小：如心脏扩大 • 5、心律情况：短阵室速 • 6、心功能情况（Killip分级） • 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
cTnI
ST压低幅度
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低
初发、恶化劳力型
20min
正常
≤1mm ＜
无静息时发作
中 正常
A.1个月内出现的
＜20min
静息性心绞痛 或轻度
＞1mm
B.梗死后心绞痛
如何进行临床危险度分层（二）？
• 注解： • 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）
——现代诊断与治疗
一、ACS的概念、病 理生理、分型
（一）、ACS的概念
• ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、无ST段抬高的急性心 肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部 分演变为Q波心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定 的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、 亚急性心肌缺血。
• 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生 化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选 标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测 定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的 患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症 状发作后9小时）。
心肌标记物的评价
• 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为 主——白色血栓。
• 形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
（三）、ACS转归 • 急性冠脉综合征
无ST段抬高 NSTEMI
ST段抬高
UA
NQMI
QMI
（四）、ACS危险度分层
为什么要进行危险度分层？
ST段抬高 早期再灌注策
血清标志物评价
UA
STEMI
NSTEMI
二、STEMI的诊断与 处理
（一）STEMI的诊断标准
• 必须至少具备以下三条 标准中的两条： • 1、缺血性胸痛的临床病史； • 2、心电图的动态演变； • 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变； • 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、
体拮抗剂和冠脉血管重建） • 3、评价患者的预后
危险性分层有那些依据？
• 所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可 能性：高、中、低
• 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、 体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物
• 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有 ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者， 应尽快获得12导联ECG。
（二）ACS的病理生理基础
• 1、血管病变与不稳定斑块的演变 • （1）稳定斑块
特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易 破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞 少。
• （2）不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，
尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂， 稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时， 内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活， 促进血小板聚集，形成血小板血栓。