特约医疗保险合同

国网湖北省电力公司

特约医疗保险合同

年月

甲方：

法定代表人或授权代理人：

开户金融机构：账号：

地址：邮编：

电话：传真：

乙方：

法定代表人或授权代理人：

开户金融机构：账号：

地址：邮编：

电话：传真：

为推动甲方企业特约医疗保险项目顺利开展，丰富和完善员工福利保障体系，增强补充医疗保障体系集约配置能力，提升专业化服务水平和基金运营效率效益，根据《中华人民共和国保险法》等法律、法规的有关规定，甲乙双方本着公开、公平、自愿、诚信的原则，在双方友好协商一致的基础上，订立《国网湖北省电力公司特约医疗保险委托管理合同》（以下简称“本合同”）合同内容如下：第一条合同构成

本合同所附合同文本及委托管理文件，合法有效的声明、批注、附贴批单，及其他与本合同相关的书面补充合同，均为本合同的有效构成部分。

第二条定义与解释

一、被保障成员：根据双方约定，乙方将甲方所属的员工作为本合同的被保障成员，以下统称被保障成员。被保障成员具体以甲方提供的名单为准。

二、委托管理基金：指由甲方根据合同约定，交与乙方管理的资金。

第三条甲方权利、义务

一、甲方的权利

1.甲方有权约定、更改给付项目、事故范围和给付比例；

2.甲方有权了解、监督委托管理基金的管理及支付情况；

3.甲方有权要求乙方定期提供委托管理基金的管理报告；

4.国家相关法律法规规定的其他权利。

二、甲方的义务

1.合同成立时，甲方应足额缴纳委托管理基金，并保证委托基金的来源及用途符合法律法规的有关规定；

2.甲方向乙方提供建立本合同所需的信息资料，包括被保障成员的基本信息、甲方的基本信息及其他需如实告知的信息等，甲方应确保相关信息资料真实、完整、准确、合法；

3.甲方按本合同约定支付相关的委托管理费用；

4.本合同约定的其他义务；

第四条乙方权利和义务

一、乙方的权利

1.乙方依据法律法规及本合同约定的方式管理委托管理基金；

2.乙方依据本合同的约定收取委托管理费用；

3. 乙方将依据甲方委托管理项目的要求，从甲方开设的账户中给付医疗金，给付后，甲方对应账户的余额相应减少，累计给付数额以对应账户的余额为限。如果账户的余额为零，乙方可停止从甲方账户支付医疗金直至账户重新增加账户金额。

二、乙方的义务

1.乙方应按本合同的约定要求，履行特约医疗保险基金支付的义务；

2.乙方应恪尽职守，以诚实、信用、谨慎、有效的原则管理委托管理基金，不得损坏甲方及被保障成员的合法权益；

3.乙方应选派具备专业能力的人员在国家有关法律、法规、政策、条例及本合同规定的范围内管理委托管理基金；

在本合同规定的委托管理期限内，甲方委托乙方管理的基金，按账户余额以复利方式按天累积生息，利率按银行活期利率执行。如委托管理期间，遇国家调整银行活期存款利率，从利率调整执行之日起以新利率计算利息。利息在赔付工作结束后五个工作日内转至甲方指定账户。

4.乙方应将委托管理基金与乙方的固有财产分别管理、分别记账；

5. 乙方应在甲方被保障成员提交符合要求的赔付资料二十个工作日内完成赔付工作。

6. 乙方应向甲方提供特约医疗保险委托管理基金的信息资料，并确保信息资料的真实、完整、准确、合法；

7. 国家法律法规规定的其他义务。

第五条委托管理基金

甲方委托乙方管理的委托管理基金以乙方实际收到金额为准。

第六条委托管理期间

本合同自甲方提出委托管理要求，经乙方审核同意并收到首期委托管理基金后次日开始实施，生效日以合同签署日期为准。委托管理期限自合同生效日零时起至赔付完成时止。赔付完成时间由甲方根据赔付工作进度确定。

第七条委托管理费

一、委托管理费的标准

甲方按次向乙方缴纳的委托管理基金为新增委托管理基金，甲方

已向乙方缴纳由乙方进行管理的委托管理基金为存量委托管理基金，委托管理费的标准为新增存量基金的 %。

二、委托管理费的支付

在本合同生效后，甲方以新增委托管理基金为基数，按合同约定比例支付委托管理费。

第八条委托管理项目

一、门诊医疗保险金：

门诊医疗保险金是根据甲方的补充医疗保险方案，并结合国家或当地医疗保险等相关政策，乙方对甲方被保障成员在公立医院或社保定点药店发生的医疗费用按约定给付的医疗金，包括门诊医疗金、住院及特殊慢性疾病个人自付医疗金、重大疾病医疗金等，具体责任和认定标准以国网湖北省电力公司企业基本医疗保险政策为准。

二、特定疾病医疗保险金

特定疾病医疗保险金是根据甲方被保障成员经当地社会医疗保险部门或电力医保确诊疾病严重程度不同，乙方对甲方被保障成员按本合同约定定额给付的资金，包括普通慢性疾病定额给付医疗金、特殊慢性疾病定额给付医疗金，具体责任和认定标准详见附件《特定疾病约定病种及赔付标准》。

三、其他健康保障委托管理服务：根据甲方的要求，为甲方被保障成员提供健康评估、健康咨询、发送健康短信、预约挂号、导医导诊、其他健康保障委托基金管理等符合中国保险监督管理部门规定的健康保障委托管理服务。

本项保障责任为可选范畴，甲方可根据自身特点进行项目选择。

第九条给付申请材料

一、门诊医疗保险金

1．给付申请书；

2．委托人的证明文件；

3．申请人身份证明、银行存折（卡）复印件；

4．医保定点医院或甲方指定并认可的医疗服务机构（定点医疗机构）出具的医疗费用收据原件、医疗费用报销分割单（若适用）的原件、病历、诊疗记录、医疗费用明细或处方等资料的原件；

5．与确认保障事故的时间、性质、原因、伤害程度等相关的其他证明和资料。

二、特定疾病医疗保险金

1．给付申请书；

2．委托人的证明文件；

3．申请人身份证明、银行存折（卡）复印件；

4．二级及以上医保定点医院、体检机构或甲方指定并认可的电力医疗服务机构（电力医院）出具的诊断证明、病历和确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告等资料的原件或复印件；

5．与确认保障事故的时间、性质、原因、伤害程度等相关的其他证明和资料。

第十条保密条款

一、双方保证保守在本合同订立、签署过程中知悉的对方的商业秘密并防止任何形式的泄露，但因以下原因除外：

1．因非本方原因使保密信息已经进入公知渠道；