目标导向的液体治疗(吴新海)

扩容利尿
血管活性药：去甲肾 上腺素或硝酸甘油
目标导向液体治疗（GDFT ）

目的：维持器官适度灌注
方法：参数监测指导输液，反馈模式
特点：个性化治疗

意义：容量治疗新理念，改善患者的转归
GDFT的临床效果
1985年-2010年研究预先目标化血流动力学管理的 29项RCT临床研究，4805例患者， 合并死亡率6.7%
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
脉压变异（PPV）
Pulse Pessure=k.
Stroke Volume
arterial compliance
在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个 呼吸周期中PP的变化可以反应SV的变化
图1 两组患者的Kaplan-Meier生存率分析
Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
根据患者28天后是否存在严重并发症随机分组的生存率分析：a 任何并发症 b 心脏并发症 c 呼吸系统并发症 d肾脏并发症
随机分组28天后两组之间的生存率分析
围术期GDFT的实施

液体冲击法

10min内给予200ml液体冲击， 观察SV的变化，如SV迅速升高 超过10%；重复液体冲击直到 SV的升高<10%，此时病人的每 博量即为最大SV
围术期GDFT的实施

液体反应法（ fluid responsiveness strategy）

通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷 的反应实现GDFT的方法，如机械通气周期动脉脉压的变化 （△PP）、每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)

Shires（1961年） 忽略①生理需要量；②术前准备液体缺少量；③体液在 体内再分布液体量；④麻醉导致的血管扩张等所需液体 的补充。失多少补多少

基于手术应激反应可引起水钠潴留
围术期开放输液和限制液体的斗争

支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点

术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低
CONCLUSIONS: Short-term goal-directed therapy in the perioperative period may improve long-term outcomes, in part due to its ability to reduce the number of perioperative complications
提早进食固体食物
缩短住院时间 …… 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险

主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点


……
GDFT概念的提出

Shoemaker（1988）
危重病人
心脏指数>4.5 L/(min· m2)

氧输送量>650 ml/(min· m2)
Non-responders
24
13 %
15
10
5 0
Michard et al. AJRCCM 2000
Responders
Non-responders
SVV、△PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反应前负荷变化
• CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
GDFT的临床效果
CONCLUSION: Perioperative outcomes favored a GD therapy rather than liberal fluid therapy without hemodynamic goals.
GDFT的临床效果
对106例随机入选到对照组和GDFT组的高危手术患者进行一项15年的随访
围术期目标导向液体治疗
（Perioperative goal-directed fluid therapy，GDFT)
吴新海
液体治供给来维持机体的有效循环血容量， 保证各器官和组织的氧供，同时维持机体水、电解 质和酸碱平衡

目标

良好的组织灌注 输入适当的容量
液体治疗的基本策略（1）

开放输液治疗（Liberal fluid therapy）
术前丧 失量
＋
生理需 要量
＋
第三间 隙丢失
＋
术中失 血总量


Moore(1959年) 围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇” 等)可引起细胞外液体容量的显著降低
液体治疗的基本策略（2）

限制性输液治疗（Restrictive fluid therapy ）
2001年早期目标导向治疗组提出输液满足的几个目标可以改 善重症患者的预后，围术期的液体治疗似乎有了一个明确的方 向，相继涌现出许多以GDFT为理念的基础和临床研究

N Engl J Med，2001，345：1368-1377
吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松
围术期GDFT的实施

容量和灌注指标


全心舒张末期容积 (GEDV) 胸腔内血容量 (ITBV)、血管外肺水的测定(EVLW) SvO2 、ScvO2
指导GDFT的监测

监测参数

SV、CO SVO2 、ScVO2 每博量变异度(SVV)或脉搏压变异度(PPV） 全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV) 血管外肺水的测定(EVLW)
每搏量变异(SVV)

对于没有心律失常的机械通气患者


SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周 期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加
SVmax SVmin SVmean
SVV (30秒) =
SVmax – SVmin SVmean
每搏量
SVV小
∆P
∆SV
SVV大
PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变异量
PPmax PPmin PPmean
PPV =
PPmax – PPmin
• 呼吸周期中，压力波形的变化
PPmean
• PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化
PPV (%)
45 40 35
30 • 当SVV或PPV＞13 ％时，能通过扩容来增加SV 25 n = • 当SVV或PPV＜13 ％时，扩容并不能增加SV 20