正性肌力药物在心力衰竭中的作用和地位

去甲肾上腺素
肾上腺素 -B
保钠 排钾 纤维化
醛固酮 血管收缩
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ACEI
Ang II ARB ATII 受体

1-肾上腺素能受体
HR;

-受体下调 ; 心脏毒性
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心衰治疗的正性肌力药物
洋地黄制剂：地高辛 β肾上腺能受体激动剂：多巴胺及多巴酚 丁胺 磷酸二脂酶抑制剂：米力农、铱诺昔酮 伴有钙增敏作用的磷酸二脂酶抑制剂：左 西孟坦
洋地黄在心力衰竭治疗中的应用方法
制剂：地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收， 2～3 h血清浓度达高峰，4～8 h获最大效应，85％ 由肾脏排出，半衰期为36 h，连续口服相同剂量经5 个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态 剂 量 ： 目 前 多 采 用 维 持 量 疗 法 （ 0.125 ～ 0.25 mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继续维持； 对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量 0.125 mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室 率，可采用较大剂量0.375～0.50 mg/d,但这一剂量 不适用于心衰伴窦性心率患者 血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。根据目 前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～ 1.0 ng/ml。
洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点
适用于已在应用ACEI（或ARB）、β -B和利尿剂治疗， 而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。 醛固酮受体拮抗剂加用ACEI、β -B和利尿剂的治疗 上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。 如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即 加用ACEI和β -B治疗。 地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，加用 β -B剂对控制运动时的心室率效果更佳。 不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的 患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室 率的AF。
例如患者已接 受最大量药物 治疗，静息时 仍有明显症状 治疗所有ABC 期的措施；心 脏移植、机诫 辅助、持续静 滴正性肌力药 物等措施
治疗： 降压、戒烟、调 脂等措施
治疗：
治疗：所有A期 所有A期的措施； 的措施；ACEI、 ACEI和β-B等 β-B、利尿剂、 洋地黄等
治疗心衰的关键
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 Ang I 交感神经系统
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ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南
A期
有HF的危险 无结构心脏病
B期
有结构心脏病 无HF的症状
C期
有结构心脏病 有HF的症状
D期
需特殊治疗的 顽固性HF
例如患者有HP、 CHD、DM等
例如患者既往 有MI或心瓣膜 病等
例如患者有已 知结构心脏病 及乏力、呼吸 困难等
CAPRICORN (卡维地罗)
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慢性心力衰竭治疗策略的转变
慢性心衰(CHF)的治疗的转变：从短期血流动力学/药理学措 施转为长期的、修复性的策略 心衰的治疗目标更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延 缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率 2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心 脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内 分泌抑制剂为基础的治疗原则。 2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南和2007年中国的心衰指南 中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β 受体阻滞剂等仍是基本治疗[3]（Ⅰ类推荐，A级证据）。
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非洋地黄正性肌力药物
β 肾上腺素能激动剂如多巴胺、 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂如米力农
非洋地黄类正性肌力药物在慢性心力衰竭的治疗 中从来就没有得到过承认，而且目前使用的药物 多为静脉制剂，所以在急性心力衰竭和慢性心力 衰竭恶化期中作为短期治疗措施发挥着一定的作 用 由于这些药物增加心肌氧耗，增加钙负荷，因此 仍然有潜在的危害 在2005年会布的急性心力衰竭指南中，正性肌力 药物被列为Ⅱa类适应证，并且明确指出，只能 用于伴有外周低灌注(低血压、肾功能下降)的患 者，其地位列于利尿和血管扩张剂之后。
临床应用建议
由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性， 对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主 张长期间歇静脉滴注正性肌力药。 对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑 息疗法应用。 对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心 肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5 天。
非洋地黄正性肌力药物
拟交感胺
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非洋地黄正性肌力药物
拟交感胺
多巴酚丁胺： —机制：作用于心肌的β1受体和β2受体，无多巴胺受体作 用 —作用：提高心排血量，减低外周阻力，不会明显降低前负 荷和血压，心率增加作用较轻，无肾动脉扩张作用； —指征：外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰，包 括手术后低心排血量 —用法：2.5μg/min.kg开始，逐渐加量，最大可达15μg/ min.kg ，可与多巴胺、硝普钠、米力农等同用 —副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜长时间使用
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非洋地黄正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂 铱诺昔酮(enoximone)： ---目前在欧洲被批准使用.很少引起血小板减少。 是一种高度选择性的Ⅲ型PDEI。 ---用法：通常先以0.25∽0.75mg/kg的剂量在1020min内iv，然后以1.25∽7.5μg/kg.min的速度 持续的静脉滴注 ---75%经肾排泄,肾衰时持续输注的剂量减半
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禁忌证和慎用地高辛的情况
伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者， 应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起 搏器。 急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性 心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘 酮、β 受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、 维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地 高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加 地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛 宜减量。
总体评价
作用有限 地位下降 谨慎使用
分析原因
正性肌力药物本身表现欠佳 ACEI和β受体阻滞剂治疗心功能不全的试 验结果，证明改善远期预后 心功能不全分为收缩功能不全和舒张功能 不全，二者治疗有差异 心脏病的种类发生了变化 对慢性心力衰竭治疗目的的重新认识 治疗的对象也从有症状的到无症状的患者 正性肌力药物的进展十分缓慢
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循证医学使慢性心力衰竭治疗进入新时代！
心梗后 CHF 轻度 CHF 中度 CHF 重度 CHF
AIRE/SAVE/TRACE (雷米普利/卡托普利/ 群多普利)
SOLVD Treatment (依那普利) CIBIS II (比索洛尔) MERIT-HF (美托洛尔)
CONSENSUS (依那普利) COPERNICUS (卡维地罗)
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有关心衰理论和实践的进展
第三阶段（神经体液阶段）： ——20世纪90年代以后 ——认识交感、副交感系统在心衰中的作用 ——认识RAS系统在心衰中的作用 ——认识许多新的内分泌因子 ——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为 预后的不利因素 ——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临 床应用 第四阶段（分子生物学阶段？）： ——基因在心衰中的改变 ——基因治疗？心肌细胞移植? 2013-8-12
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非洋地黄正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂 氨力农： —第一个被批准用于失代偿心力衰竭的PDEI。 由于引起血小板减少和晚期心力衰竭可能出现 快速低敏感性，已不再广泛应用于失代偿心力 衰竭
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Hale Waihona Puke Baidu
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非洋地黄正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂 米力农：是一种高度选择性的PDEI。 ---指征：仍在用β-B的失代偿心衰，或伴左室充盈 压升高（15mmHg以上）的失代偿心衰； ---用法：通常先以25∽75μg/kg的剂量在10-20min 内iv，然后以0.375∽0.75μg/kg.min的速度持续 的静脉滴注；可与多巴酚丁胺合用，提高心排量。 ---清除半衰期：2.3小时。很少引起血小板减少， 80%以原形经肾排泄,肾衰时持续输注的剂量减半
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伴有钙增敏作用的磷酸二脂酶抑制剂
左西孟旦(le-vosimendan)，一种收缩蛋白的钙增敏 剂，同时还有平滑肌钾通道开放(血管扩张)和可能的 磷酸二醋酶抑制作用 左西孟旦半衰期长达80小时，作用可持续24小时 主要适应于收缩功能不全所致的低心排血量但不伴 低血压的患者，用药后可有心排血量和每搏量上升， 肺楔压、体循环阻力和肺循环胆力的下降，心力衰 竭症状好转 在一项与多巴酚丁胺对照的试验中显示对预后有较 好的效果。在使用β受体阻滞剂的患者中作用不受影 响且可能增强。有心动过速和低血压的副作用。急 性心力衰竭指南中将其定位为Ⅱa类适应证。我国已 经开始了这一药物的临床试验
的药物在心力衰竭的治疗中逐渐占据了主导 地位，最后导致使用了200余年后重新评价洋 地黄的临床试验DIG登场
地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同
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洋地黄研究组实验（DIG）
DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用 地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响 为中性 它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的 药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险 地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改 善临床状况 肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者； 与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性 良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并 不需要大剂量
多巴胺： —作用机制：有剂量依赖性
剂量 ＜2μ g/分.公斤 作用受体 多巴胺受体 效应 肾、肠系膜血管扩张 正性肌力作用 外周血管收缩 临床应用 利尿 强心 升压
2～10μ g/分.公斤 心肌β 1 受体 ＞10μ g/分.公斤 α 受体
—指征：急性心衰伴血压低以至肾灌注受损时增加肾灌注肾流 量。易出现心动过速及心律失常，不应作为正性肌力药。
β -肾上腺素能激动剂、磷酸二酯酶
抑制剂均通过提高细胞内cAMP水平 而增加心肌收缩力，而且兼有外周 血管扩张作用，短期应用均有良好 的血液动力学效应。
长期应用反能增加死亡率!!
循证医学证据
长期口服米力农的PROMISE试验均因治疗组死 亡率显著增加而提前终止。 应用米力农长期间歇静脉滴注(每次48～72 h) 的OPTIME－CHF试验，共入选951例NYHA 心功 能Ⅲ或Ⅳ级、平均LVEF 23%的患者。结果治疗 组较对照组，住院死亡率和60天死亡率均有增 加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失 常均显著增多，因而得出结论：CHF发作加剧 时不支持长期间歇静脉滴注米力农。
正性肌力药物 在心力衰竭中的作用和地位
解放军福州总医院心内科
罗助荣
心力衰竭是一种复杂的临床症状群， 为各种心脏病的严重阶段 其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤 相仿 近期内心衰的发病率仍将继续增长， 正在成为21世纪最重要的心血管病症。
有关心衰理论和实践的进展
第一阶段（解剖学阶段）： ——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
急性左心衰药物治疗的选择
洋地黄
在心力衰竭治疗中的再评价
地高辛
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洋地黄虽然可以改善心力衰竭患者
的症状和生活质量，但并不能改善 预后。 需要重新审视洋地黄作为正性 肌力药物的地位
洋地黄在指南中的适应证也由原来的 I类(强指 征)下降为 lla类(偏向使用)(2005年ACC/AHA慢 性心力衰竭指南) 临床试验使ACI及β-B这些本来用于其他领域