流行性感冒个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口

l.3年龄（岁）：

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口

1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口

1.6现住址：

1.7户口地：

1.8工作（学习）单位：

1.9联系人：联系电话：

2.发病情况

2.1发病日期：年月日口口口口口口口口

2.2发病地点：

2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口

2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口

2.5诊断医院：

2.6住院时间：年月日口口口口口口口口

2.7出院时间：年月日口口口口口口口口

2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口

3.临床资料

3.1发热持续天口口

3.2最高体温℃口口.口

3.3有无如下症状

3.3.1发热（1）有（2）无口

3.3.2畏寒（1）有（2）无口

3.3.3乏力（1）有（2）无口

3.3.4咳嗽（1）有（2）无口

3.3.5头痛（1）有（2）无口

3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口

3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口

3.3.8咽痛（1）有（2）无口

3.3.9鼻塞（1）有（2）无口

3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口

3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口

3.3.12恶心（1）有（2）无口

3.3.13呕吐（1）有（2）无口

3.3.14腹泻（1）有（2）无口

如有腹泻，每日大便次口口

3.4有无下列并发症

3.4.1肺炎（1）有（2）无口

3.4.2哮喘（1）有（2）无口

3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口

3.4.4流产（1）有（2）无口

3. 4.5死胎（1）有（2）无口

4. 疫苗接种情况

4.1有无接种（1）有（2）无口

4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口

5.流行病学调查

5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口

接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：

5.2.2接触动物名称：

5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口

5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口

6. 小结：

调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日