胎儿期的感染及出生后的护理

胎儿期的感染及出生后的护理
一、概念
从精子与卵子结合, 新生命开始到胎儿出生统称胎儿期(fetal period) 。

胎儿感染就是发生在胎儿期的感染。

胎儿感染主要来自母亲孕期感染(少数为孕前的感染) 。

引起胎儿感染的病原体主要有: ①病毒, 如白细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒、人类微小病毒B19、乙肝病毒、丙肝病毒、柯萨奇病毒、人类免疫缺陷病毒、带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒等; ②原虫, 如弓形虫; ③衣原体, 如沙眼衣原体; ④支原体, 如解脲支原体、肺炎支原体等; ⑤螺旋体，如梅毒螺旋体; ⑥细菌, 如B族链球菌、胎儿弯曲菌、结核杆菌等。

孕妇感染上述病原体后，多数无特殊症状或症状轻微，但部分感染可能对胎儿造成严重后果, 引
起流产、早产、死胎、畸形等。

在胎儿发育异常中，主要以中枢神经系统受损为主, 多脏器受累的临床综合征，包括小头畸形、脑积水、白内障、视网膜脉络膜炎、迟发性中枢神经系统障碍、耳聋、先天性心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制等。

二、几种常见的宫内感染( 一) 人巨细胞病毒感染
人巨细胞病毒(human goelrins ,HCMV)具有高度种属特异性，只能感染人类，复制周期约需36~48小时。

HCMV在pH<5.0环境仅能生存 1 小时，既不耐酸，也不耐热20%乙醚 2 小时, 加热
56℃30 分钟紫外线照射 5 分钟均可使HCMV灭活。

1. 传染源：主要是患者、无症状HCMV隐性感染者和长期慢性HCMV携
带者。

人体感染HCMV后, 几乎所有体液均含有HCMV可, 以长期或间歇地从这些体液排出HCM。

V HCMV感染在全世界极度普遍,我国90%以上成年人体内已有抗HCMV抗体，但多为无症状的隐性感染。

妊娠期孕妇感染HCMV的危险率约1%,原发感染的发生率为4.3%~12.9%.导致垂直传播率为20%~75%。

宫内感染胎儿中10%有症状, 其中病死率为30%, 是引起先天畸形的重要原因之一。

研究表明, 反复自然流产者HCMV-lgM阳性率为 5.8%. 因此也是导致流产的重要原因。

2. 对胎儿发育的影响：胚胎期HICMV感染主要侵犯胎儿中枢神经系统和心血管系统，导致心、脑、眼、耳发育及功能异常脑是最易受侵犯的部位。

妊娠晚期感染可导致胎儿心、肺、脑、肝、肾等多脏器的炎症病理改变,亦可单独表现为肝炎. 常并发胆道梗阻。

若在孕早期HCMV 原发感染,对胎儿的损害则更严重。

3. 孕妇HCMV感染的诊断：能证实孕妇体内有HCMV侵入,不论有无症状或病变,均属HCMV感染, 确诊依靠实验室的病原学和血清学检查。

病原学检查包括: ①细胞学检查; ②病毒培养; ③特异性单克隆抗体检测HCMV抗原; ④核酸杂交技术用于快速定量检测孕妇尿液标本中的HCMV DNA⑤; 聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)
技术
检测HCMV DN。

A血清学检查包括: ①补体结合试验; ②间接免疫
荧光法检测单份血清HCMVSIgM抗体阳性,提示有近期感染;
③ELISA 法检测血清HCMVSIgM阳性, 表明有HCMV近期感染。

4. HCMV宫内感染的产前诊断：诊断胎儿是否有HCMV感染的方法有: ①绒毛活检:绒毛HCMVDN阳A性,是否-- 定会经胎盘循环感染胎儿尚有争议,故其价值有待于进一步研究; ②羊膜腔穿刺:羊水中检测发现HCMV或其基因片断是可靠的胎内感染HCMV的诊断依据; ③脐静脉穿刺抽取胎血进行病原分离、PCR或HCMV-IgM检测。

最近的研究表明,HCMV晚期mRNA的检测结果阳性是判断宫内活动性感染的最可靠指标，对胎儿预后的估计有重要价值。

( 二) 风疹病毒感染
风疹病毒(rubellavirus,RV) 呈不规则球形, 病毒内核为正链单股
核糖核酸(ribonucleicacid,RNA) 与 1 胩核衣壳蛋白(C),3 个囊膜蛋
白, 对人均有抗原性。

RV能在敏感细胞的胞浆中复制。

RV不耐
热，56℃30分钟灭活,在-60 ℃能长时间生存, 易被紫外线、脂溶剂
灭活。

1. 流行病学：人群普遍易感染RV,传染源为风疹患者,其上呼吸道
分泌物于出疹前1周至出疹后5天均有传染性。

孕妇感染RV后,
经胎盘传给胚胎或胎儿。

先天性风疹综合征(congenital rubella
syndrome ,CRS)的发生率因罹患风疹的妊娠月份不同而异。

妊娠第 1
个月为11%~60%妊, 娠第 2 个月为12%~81%妊, 娠第 3 个月为
8%~34%, 妊娠第 4 : 个月为17%以下,妊娠第5个月及以后仅偶有发
生。

2. 对胎儿发育的影响：孕妇患风疹可引起病毒血症, 导致胎盘水
肿、纤维化. 血管内皮细胞变性、坏死、血管周围炎等以至绒毛破
坏。

RV 对胚胎及胎儿的有害作用主要是引起炎性改变和抑制胚胎、
胎儿细胞的增殖与分化,致使某些脏器、器官的数目减少和发育不良, 引起先天发育异常, 包括动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房间隔
缺损、小眼球、
白内障、青光眼听力障碍、神经系统发育障碍等。

先天性风疹综合征以心脏病、视力、听力联合缺陷为特征，也可导致其他器官的损害。

3. 孕妇RV感染的诊断：典型病例可依据临床表现作出初步诊断。

典型临床表现即斑丘疹, 先从颜面开始出现,继而向躯干、四肢蔓延,3 天后皮疹消退,不留色素沉着, 低热、颈部等淋巴结肿大。

外周血常规检查可见白细胞数减少, 淋巴细胞增多,偶见异形淋巴细胞或浆细胞。

但亚临床感染则诊断困难，需行病毒分离或作血清学检测以协助诊断。

孕妇血清检测出RV-IgG 抗体,提示孕妇感染过RV,而且对RV已有免疫力。

4. RV宫内感染的产前诊：断对孕早期和孕中期20周以前初次感染RV 的孕妇，为确定胎儿是否被RV感染, 可通过绒毛活检,抽取羊水, 采取脐静脉血或胎儿血, 行RV抗原检测或检测RV-IgM抗体以及采用PCR 技术检测RV基因。

( 三) 单纯疱疹病毒感染
单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV) 完整的病毒颗粒是圆形,最内层是病毒双链线状DNA构成的核心，其外尚有 3 层壳体结构。

HSV有两个血清型，即HSV-I 型和HSV-II 型。

HSV-I 型主要
引起躯干上部皮肤、口腔黏膜等处感染,但很少感染胎儿。

HSV-1I 型属性传播疾病，主要引起生殖器疱疹。

孕妇感染HSV-II 型, 能传播给胎儿。

HSV对脂溶剂和热敏感, 易被溶解破坏，紫外线照射及常用消毒剂易于杀灭HSV。

1. 流行病学：人类是HSV唯- - 的自然宿主，传染源是患者及无症状HSV携带者。

在人群中HSV-I 型感染很普遍, 主要通过性交、口- 生殖器、手-生殖器侵人人体。

成年人中HSV抗体阳性率为
70%~80%。

原发感染后少数病毒能长期潜伏体内成隐性感染，因妊娠使孕妇体内HSV再活化而复发。

孕妇发病为非孕妇的2~3 倍。

2. 对胎儿发育的影响：多发生于分娩时受产道内的HSV感染, 或胎膜破裂后上行引起胎膜、胎盘感染以至胎儿受累。

早期子宫内膜感染时, 可发生流产。

官内感染亦可发生于孕妇毒血症时, 通过胎盘感染胎儿。

于妊娠20 周内感染HSV , 流产率可高达34%,于妊娠20 周以后感染, 则早产率明显升高，出生低体重儿居多。

官内感染HSV的胎儿可见有小头畸形小眼球. 视网膜脉络膜炎、大脑半球发统发育迟缓、智力障碍，严重病例可致死亡。

但目前么认经胎盘严重感染胎儿的病例却较少见。

经产道感染的新生儿常表现为全身播散性, 新生儿病死率高达70%~-80%幸, 存者多遗留中枢神经系统后遗症，
3. 孕妇HSV感染的诊断依据病史及下生殖道典型溃疡及疱疹诊断并不困难, 但应进行以下检查以确诊: ①水疱液中分离出HSV ,最好鉴别出I 型和Ⅱ型; ②应用PCR技术检测出HSV DNA③; ELISA检
测孕妇血清HSV-IgM抗体; ④ 在水疱底部刮片行Giemsa 染色, 光镜下见棘突松解, 有气球形细胞和嗜酸性核内包涵体; ⑤将水疱液、唾液等接种在人胚成纤维细胞或兔肾细胞,培养48小时即可作出诊断。

有免疫荧光技术证实HSV宫内感染严重病例极少见, 发生先天发育异常儿极少。

宫内感染的诊断主要采用 B 型超声成像法及胎儿超声心动图检查,HSV-IgM 检测。

新生儿出生时取脐静脉血，检测HSV-IgM>22mmo/L提, 示宫内感染。

( 四) 弓形虫感染
弓形虫(loxoplasma) 系原虫类寄生虫，以猫科小物为终生宿主，以人、猪、羊等为中间宿主。

人类小弓形虫有一定的先天免疫力, 故感染后不一定出现急性症状, 只形成包囊而呈长期隐性感染。

包囊的抵抗力较强，在胃内能耐受3小时,加热56C15分钟杀死。

包囊在人体内能寄生数月或数年, 甚至终生。

1. 流行病学：与人类关系密切的家畜,如猫、犬、猪、羊等均可成为传染源。

孕妇经胎盘能感染胎儿。

孕妇及胎儿均为易感染人群, 以经口感染为主。

弓形虫流行广泛, 在我国发生率为4%~9%胎, 儿宫内感染率为0.5%~ 1.0%。

2. 对胎儿发育的影响：孕妇患弓形虫病对胎儿的影响程度与孕妇感染弓形虫的时期密切相关。

胎儿受损严重者在妊娠早期居多，常发生流产。

宫内感染的胎儿主要表现有脑积水、脑内钙化和视网膜脉络膜炎, 此外尚有小头畸形伴小眼球或无眼球、白内障等, 出生后
智力低下，严重者发生死胎。

值得注意的是, 胎儿宫内感染弓形虫可以表现为潜伏型,新生儿出生后第1个月内无临床表现,而在第
2~7个月后出现视网膜脉络膜炎,眼及中枢神经系统症状可延迟至数年后, 甚至直到成年时方发病。

3. 孕妇感染弓形虫的诊断：孕妇感染弓形虫多数无典型症状,但免疫功能低下的孕妇,常引起多器官病变, 如心肌炎、非典型肺炎、视网膜脉络膜炎.预后欠佳。

确诊应依据实验室检查: ①ELISA检测心清弓形虫IgM、IgG 抗体。

若弓形虫IgM、IgG 均阳性，提示孕妇近期感染弓形虫。

若仅弓形虫lgM 阳性、提示孕妇为急性弓形虫感染。

若仅弓形虫IgG 阳性，提示孕妇曾感染弓形虫, 而且已产生免疫力。

若弓形虫IgM及IgG均阴性，提示孕妇未感染过弓形虫，体内对弓形虫也无免疫力。

② PCG技术扩增弓形虫DNA片段后、再用地高辛标记弓形虫DNA探针杂交法灵敏度高, 特异性强。

4. 中枢神经系统受累：是先天性弓形虫感染: 的特点。

脉络膜视网膜炎、颅内钙化和脑积水是最具特征性的表现，在有症状的新生儿中发生率约为86%、37%和20%。

它们被称为先天性弓形虫感染的三联症。

它们的存在可让临床医师警惕先天性弓形虫病的存在。

颅内钙化可单发也可多发, 但典型者广泛存在于尾状核、脉络丛、脑膜和室管膜下。

它们也可发生在侧脑室旁, 和巨细胞病毒感染相同。

它们可被头颅CT 很好地看到,B 超也较常用。

脑积水是该病的唯一表现，它源自导水管周围的扩张和侧脑室旁脉管炎的坏死，因而引起脑室系统的阻塞，常常需要脑室腹膜分流术。

异常脑脊液也
常见, 特征性的是脑脊液中细胞以淋巴细胞增多为主，蛋白质也明显升高。

当存在小头畸形时, 往往预示着严重的脑损伤。

低体温和高热可能与下丘脑受累有关。

在内耳和乳突也能被检测到弓形虫, 伴随的炎症可导致耳聋。

脊髓炎导致的上行性弛缓性麻痹也有报道。

( 五) 人类免疫缺陷病毒感染
人类免疫缺陷病毒(humanimmfreror vinus,HIV) 是慢病毒, 是逆转录病毒的一种。

其生活周期开始于病毒的囊膜蛋白(gp120 和g41) 与细胞表面的CD4分子结合, 进入细胞后, 病毒快速裸露，通过逆转录酶, 病毒RNA转换成线性DNA,随后进入细胞核, 随机插入细胞DNA位点，形成前体病毒，通过机体细胞对抗原、细胞因子或病毒的其他产物产生的免疫反应激活前体病毒。

数以千计的感染微粒可以来自于一个感染的细胞,经过数周,或者因为该感染细胞的死亡而呈暴发性感染。

HIV感染造成免疫系统质及量上长远性的损害, 尤其是以CD4细胞减少所介导的细胞免疫。

HIV分两种类型:HIV-1, HIV-2;HIV-2 主要位于非洲西部, 所致疾病不及HIV-1 严重。

1. 传播途径：母婴垂直传播是新生儿感染的主要途径,发生于宫内或生产时。

母乳喂养也是传播方式之一, 大约15%~20%母乳喂养可造成垂直传播,但是采取积极预防策略可使传播的风险降至
1%~2%。

HIV通过性接触传播, 也可通过污染的血液传播。

2. 对胎儿发育的影响：HV感染引起的不利影响为自然流产官内发育迟滞早产。

用产期感染而未经治疗的儿童, 生长落后为其早期发
现症状。

3. 孕妇感染的诊断其诊断主要基于检测出病毒血症。

(六)乙型肝炎
病毒感染
乙型肝炎病毒(hepaitis B virus,HBV) 是肝炎病毒家族成员之一。

HBV可分为四种血清型:adr,adw ,ayr,ayw; 八种基因型:A~H。

不同的
基因型，其疾病进展不同, 对治疗的反应也不同。

肝细胞是HBV感染的主要目标，同时，HBV也可感染肾脏细胞胰腺细胞以及单核细胞。

HBV本身并不引起细胞病变。

通过宿主的免疫应答清除病毒, 同时使肝细胞遭到破坏。

肝损害的主要机制是细胞毒性T细胞介导的细胞溶
解。

宫内HBV抗原可诱发胎儿免疫耐受, 因此成为携带者。

1. 传播途径：HBV 传播的可能方式: 无保护措施的性交输血、重复
使用污染的针头或注射器, 以及母婴垂直传播。

母婴垂直传播是新生儿感染HBV的主要途径, 未经治疗的HbsAg和HbeAg阳性的母亲, 垂直传播的发生率为70%~90%而, HbsAg阳性,HbeAb阳性, PCR阴性的母亲, 其垂直传播的发生率则为10%~30%。

宫内感染并不多见，主要见于母体的急性感染期, 传播主要发生在分娩时, 通过微量输血或接触到污染的体液感染。

分娩的方式（剖富产或经阴道分娩）不影响病毒传播。

经过正确免疫预防的新生儿, 母乳喂养不会增加感染的风险。

2. 对胎儿发育的影响：急性乙肝病毒肝炎或慢性肝病的急性恶化可
在孕期发生, 尽管一些研究报道了大量急性HBV肝炎的母亲发生早
产, 但是这并不增加母亲的发病率或死亡率, 以及胎儿并发症的发生。

（七）丙型肝炎病毒感染
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus ,HCV）是一种小型的（直径50nm）、有囊膜的、单链RNA病毒。

有六种基因型, 不同的基因型对抗病毒治疗的反应程度不同, 同时组成了成百上千种亚型, 由于HCV具有高度突变率以及通过持续改变其抗原决定簇的特性形成不同准种。

HCV尽管也可感染树突状细胞、 B 细胞, 但其主要感染肝细胞, 病毒自身不会引起细胞病变。

1. 传播途径：母婴垂直传播是新生儿感染HCV的主要途径。

2. 对胎儿发育的影响：孕母感染HCV不会影响妊娠继续进行, 不会增加自然流产及胎儿死亡。

3. 孕妇感染的诊断：由于缺乏有效的预防揩施，所以并不推荐孕妇常规筛查HCV。

然而、下列特殊情况则需建议筛查:HIV 或HBV阳性的女性. 有静脉吸毒史、移植病史、血液透析史、有血液及血制品输注史、纹身、不可解释的肝酶升高。

在这些情况下，产前筛查有助于在患儿出现症状之前明确感染是否存在, 同时于产后对产妇进行有效治疗。

抗HCV抗体持续存在超过18 个月被认为是诊断HCV垂直感染的“金标准”。

早期诊断有赖于PCR检测HCV-RN。

A 分别至少进行两次PCR 检测,结果均为阳性,则提示感染。

4. 对胎儿发育的影响: 因垂直传播感染HCV的新生儿，其疾病的自然发展史为良性。

孕母感染.HCV不会影响妊娠继续进行, 不会增加自然流产及胎儿死亡的风险。

病毒传播发生的时间仍然不是很清
楚, 大量的研究不断猜测大约30%~50%的感染发生在宫内, 而其余则发生于生产时。

( 八) 人细小病毒B19感染
人细小病毒BI9(human parvovirus B19, HIV-1;19) 是无囊膜
的单链DNA病毒,基因稳定,耐热,对清洁剂稳定,可在无生机的血液制品上存活, 需要有丝分裂旺盛的细胞作为宿主, 例如红细胞前体、胎儿肝细胞、或脐带血单核细胞。

HPV-B19随机感染细胞, 与细胞上受体分子结合从而进人细胞内, 这些受体表达于造血祖细胞、内皮细胞、胎儿肌细胞,以及胎盘滋养细胞, 所以可以解释为什么出现血液系统损害,心脏疾病, 先天性感染以及血管炎性综合征。

HPV-B19是细小病毒家族唯一能引起人类致病的病毒,可以引起-- 系列临床表现,血清
阳性率随着年龄而升高, 感染后具有终身免疫力。

1. 传播途径: HPV-B19的传播途径有: 呼吸道传播、血制品传播和母婴垂直传播。

约50%孕妇怀疑有HPV-B19感染, 在孕早期或孕中期发生垂直传播的几率大约为30%。

2. 孕妇感染的诊断:诊断HPV-B19感染有赖于检测特异性IgG和IgM 或者运用PCR检测血液或组织中的病毒DNA水平。

特异性IgM 于感染后10~12 天产生, 随后IgG 短暂存在并介导终生免疫。

而对于免疫缺陷的孕妇应注意血清学指标，因为她们有时可能不能建立适宜的免疫应答。

PCR检测血清、骨髓或其他组织中的DNA可弥补血清学的不足。

一个免疫功能不全的患者, 若其血PCR阳性则提
示正处于急性感染或持续性感染阶段, 骨髓检测阳性则提示急性或既往感染。

对于出现胎儿并发症的个体, 用羊水或脐带血进行PCR 检测,可指导优先采取干预措施。

3. 对胎儿发育的影响：无症状性胎儿感染、非免疫性胎儿水肿胎死宫内, 以及出生缺陷与母体初次感染HPV-B19有关。

在垂直传播获得感染的小儿中，5%~10%出现不良后果，尤其是在怀孕前20 周母亲发生感染的个体。

下列情况与母体初次感染HPV-B 19 相关：①无症状性胎儿感染；②出生缺陷，尤其是视力及中枢神经系统畸形（已报道，出生时并无任何征象，但可长期遗留神经系统后遗症）, ③胎死宫内，更常见于孕早期和孕中期，通常与胎儿水肿无关；④胎儿水肿，发生率为1/3000, 从母体感染到出现胎儿症状平均时间为 6 周。

4, 宫内暴露HPV-B19后，胎死宫内的发生率为0.1%~0.3%,而对于先天性感染其长期的结局目前尚无报道。

三、新生儿感染治疗原则
1, 预防和早期诊断：最好且最有效的治疗是预防和早期诊断，所有怀孕的妈妈在怀孕期间应该常规进行筛查，以便于早期采取有效的预防措施。

2, 产前预防：选择性剖宫产时，母婴垂直传播的发生率低于紧急情况下的剖宫产或者经阴道分娩。

所有孕期感染即将临产的孕母，
推荐在孕38 周时行选择性剖宫产
3, 新生儿抗逆转录病毒预防：最初的抗逆转录治疗推荐用于所有的
被诊断的小于12 个月的患儿。

不管他们的临床表现及自身免疫状态如何。

目前改为治疗应基于其临床表现、自身免疫状态及病毒学结果，在胎儿生后应尽早使用。

4. 疫苗接种免疫所有生于乙肝表而抗原(HbsAg)阳性母亲的足月产儿，在出生24 小时内均应接受HBV疫苗及乙肝高效免疫球蛋白治疗,两者需在不同部位注射，此外,还需完成后续的 3 倍剂量的疫苗复种。

这种处理方式可预防85%~95%的感染发生。

感染HCV的新生儿应该接受甲肝和乙肝疫苗免疫接种。

但所有感染HIV的新生儿均应避免接种疫苗, 以免引起疾病。

5. 宫内输注红细胞：对于HPV-B19感染,没有特异性的治疗措施,发生胎儿水肿或有胎儿贫血征象的病例, 可推荐宫内输注红细胞。

四、出生后的护理
1.仔细做好新生儿全身体检, 注意有无小头畸形、先天性心脏病等先天畸形。

2.仔细询问孕妇及胎儿孕期情况, 孕妇有无感染迹象是否接受治疗, 治疗情况以及检查结果等。

3. 密切观察病情.严密观察患儿的生命体征、意识状况等,如有异常及时通知医师，积极处理. 必要时配合抢救工作。

4. 遵医嘱合理用药,控制感染,保护各脏器,注意观察药物疗效及副作用等情况。

5. 严格执行消毒隔离制度, 避免继发感染和交叉感染发生。

在病区要戴口罩, 接触新生儿前后要洗手。

保持室内空气新鲜, 定时进行空
气和物体表面消毒。

治疗及护理人员应相对固定, 且操作集中进行。

患儿所用过的衣服、被褥等物品需经过消毒处理后才能进行清洗。

其他物品均一人一用, 非一次性物品使用后必须彻底消毒待用。

6. 医护人员做好自我防护,若皮肤有破溃等情况应暂时调离病区, 如有血液或飞沫喷溅的可能应戴防护面罩，尤其是护理HIV 感染患儿。

病房要有特殊感染针刺伤的应急预案, 如发生针刺伤立即处理。

7. 母亲的营养、疾病、情绪以及服用某些药物等均可能影响胎儿的生长发育, 甚至导致新生儿出生后生理和心理方面的异常。

因此，患儿母亲如有感染性疾病应指导其积极治疗, 疾病未治愈前用配方奶代替母乳喂养, 出院前协助患儿母亲平复情绪，做好居家照顾新生儿的准备。

出院后家庭环境尽量干净、整洁,减少家庭来访人员, 防止新生儿继发感染。

8. 住院期间和出院后均应定期测量新生儿各项生长发育指标、评估神经行为、检查各系统或器官功能状况, 评估患儿有无生长发育迟缓、神经系统后遗症和各系统或器官功能障碍等。

在病情允许的情况下，尽早行新生儿抚触等 F 预措施, 减少患儿后遗症发生。