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第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 个人史
– 出生史、喂养史、生长发育史、生活史和 预防接种史
– 根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各 有侧重详略
第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 个人史
– 出生史：母孕期情况、第几胎第几产、出生体 重、分娩时是否足月或过期产、生产方式、出 生时有无窒息或产伤、Apgar评分等
病史采集内容
❖ 传染病接触史：疑似传染性疾病者，应详细了解 可疑的接触史；包括患儿与疑诊或确诊传染病者 的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患 者的接触方式和时间等
第一节 儿科病史采集和体格检查
体格检查方法
• 态度和蔼、动作轻柔、注意保温 • 一般在患儿开始接受检查时进行 • 消除患儿紧张心理，顺序灵活掌握 • 安静时先检查心肺听诊 • 危重儿先抢救，后全面检查
心脏杂音
第一节 儿科病史采集和体格检查
心脏检查注意事项
▪ 安静、光线/室温适当 ▪ 被检者取卧位 ▪ 医生站在其右侧 ▪ 适耳的听诊器 ▪ 按规范检查手法检查
第一节 儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 腹部检查
– 视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、 蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无 出血、分泌物、炎症及脐疝
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第四章 儿科疾病诊疗原则
第一节 儿科病史采集 和体格检查
第一节 儿科病史采集和体格检查
儿科病史采集和体格检查概述
• 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点
• 要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临 床系统思维，规范地采集病史和进行体格检查并 正规书写病历
情况
第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 既往史：
– 以前患过何种疾病、与本次疾病密切关系者
• 家族史：
– 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患 者如有，应详细了解与患儿接触的情况，父母 是否近亲结婚、母分娩情况、同胞的健康情况 （死亡者应了解原因和死亡年龄）
第一节 儿科病史采集和体格检查
– 触诊：有无压痛、肝脾肿大 – 叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，余均为鼓音，
第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 主诉 • 就诊的主要症状和（或）体征及时间
– 例如：食欲不振2天，伴恶心半天
第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 现病史
– 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食 欲情况、大小便、睡眠，以及其他系统的症状
– 详细询问各种症状的起因、发生发展情况及诊 治经过
第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
一般内容，主诉，现病 史，个人史，既往史， 家族史
第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 一般内容 • 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实
际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、 一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母 或抚养人的信息、病史叙述者与患儿的关 系及病史的可靠程度
1:3 1:3~1:4 1:3~1:4
1:4 1:4
第一节 儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 一般外表 营养状况、病容、神志表情、反应、体位、 行走姿势及语言 • 皮肤和皮下组织 颜色、弹性、水肿/脱水、皮疹、出血点、结 节等 • 浅表淋巴结 大小、位置、数目、质地、活动度、有无压 痛
第一节 儿科病史采集和体格检查
第一节 儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 不同年龄小儿呼吸和脉搏频率
年龄
新生儿 ~ 1岁 1 ~ 3岁 4 ~ 7岁 8~14岁
呼吸(次/分)
40~45 30~40 25~30 20~25 18~20
脉搏（次/分）
120~140 110~130 100~120 80~100 70~90
呼吸：脉搏
– 触诊：无双侧语颤增强/减弱，无胸膜摩擦感 – 叩诊：婴幼儿较成人“清” – 听诊：呈支气管肺泡呼吸音无干/湿啰音及摩擦
音பைடு நூலகம்
第一节 儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 心脏检查
– 视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范围（正常 2~3cm2内）和强弱
– 触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦感及震颤 – 叩诊：心界随年龄而改变 – 听诊：心音强弱、心率快慢、有无心律不齐和
– 用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、 治疗的效果及有无不良反应等
第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 现病史
– 起病时间：不易问准，应认真详细回顾 – 临床症状：不会叙述，以特殊行为表示 – 分清主次：小儿患病常累及多个系统 – 全面了解：除主要疾病，问其他疾病 – 具有鉴别意义的阴性症状 – 与现病密切相关的的疾病
第一节 儿科病史采集和体格检查
儿科病史采集
• 态度要和蔼亲切 • 语言要通俗易懂 • 注重与家长沟通 • 对孩子关怀耐心 • 家长和孩子信任
第一节 儿科病史采集和体格检查
儿科病史采集
• 尊重家长和孩子的隐私并为其保密 • 不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或
语气来诱导家长主观期望的回答，否则会 给诊断造成困难
– 新生儿或小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓者更应详细了解围生期情况
第一节 儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 个人史
– 喂养史：母乳喂养、人工或混合喂养 – 年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯 – 患营养性或消化系统疾病小儿尤为重要 – 预防接种史: 接种程序、有无不良反应及处理
第一节 儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 一般测量和外表 • 皮肤和皮下组织 • 淋巴结 • 头、颈、胸、腹部 • 脊柱和四肢 • 肛门和外生殖器 • 神经系统
第一节 儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 一般测量
– 体温测试不少于5分钟，正常腋下温度为 36℃～37℃
– 呼吸、脉搏在安静情况下计数 – 血压袖带宽度应为上臂长度的1／2～2／3 – 体重准确测量 – 身长：3岁前用量板测量
体格检查内容
• 头部
– 头颅：大小与形态，有无血肿、特殊面容及畸 形，囟门及骨缝是否闭合
– 眼：眼睑有无下垂、水肿，结膜充血，巩膜黄 染，瞳孔大小与对光反射
– 鼻、耳和口腔：有无畸形、糜烂、异常分泌物、 充血/出血、炎症等
第一节 儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 肺部检查
– 视诊：呼吸频率、节律、深浅度，无呼吸困难 及“三凹征”