先天性肾上腺皮质增生症

11β羟化酶缺乏症 5%-8% 11β-OH缺乏而导致11脱氧皮质酮增加，可 使部分患儿出现高血钠、低血钾、碱中毒及 高血容量，导致高血压；同时亦出现高雄激 素症状和体征，但出现较晚。
3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症 罕见 醛固酮、皮质醇、睾丸酮的合成均受阻。 男孩出现假两性畸形，如阴茎发育差、尿 道下裂。女孩出生时出现阴蒂肥大、轻度男 性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿 期即发生失盐、脱水症状，病情较重。
治 疗
治疗原则： 一经诊断，立即治疗 首选氢化可的松，失盐型和电解质紊乱者需 补充盐皮质激素。 药物剂量个体化。 应激情况应加大肾上腺皮质激素药物剂量。 女性患者和失盐型男女患者需终生治疗。
1.糖皮质激素：氢化可的松，10-20mg/m2，总量 分2-3次，每8-12小时服用1次。新生儿开始 剂量大些，以抑制ACTH分泌和纠正水、电解 质紊乱。后根据生长速率，骨成熟度、睾酮、 ACTH指标调整。 2.盐皮质激素：21羟化酶缺乏症患儿，应用9α氟氢可的松，0.05-0.1mg/d
21羟化酶
性激素
17-羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮 雄烯二酮 睾酮
3β-羟类固醇脱氢酶
17α羟化酶
11-脱氧皮质酮 皮质酮 18-羟皮质酮 醛固酮
源自文库
11-脱氧皮质醇
11β羟化酶
11β羟化酶
皮质醇
临床表现
21羟化酶缺乏症 最常见 90% 1.单纯男性化型，临床上无失盐症状。主要表现 为雄激素增高的症状和体征。 男孩：同性性早熟，出生时无症状，6月龄后 逐渐体格生长加速和性早熟，4-5岁明显，阴茎增 大，睾丸不增大，骨龄提前，智力正常。 女孩：出生时即出现不同程度的男性化体征： 阴蒂肥大、不同程度阴唇融合类似尿道下裂，子宫 卵巢发育正常，骨龄提前。
病理生理及发病机制
解剖及生理结构
球状带
皮质 束状带 网状带
外层，盐皮质激素(醛固酮）
中间层，合成糖皮质激素(皮质醇) 内层，合成雄激素，少量雌激素
肾上腺
髓质 儿茶酚胺激素
这些激素均为胆固醇衍生物，需要一系列酶促反应
类固醇激素的生物合成途径
盐皮质激素
胆固醇 孕酮
21羟化酶
糖皮质激素
孕烯醇酮 17-羟孕酮
3.急性肾上腺皮质功能衰竭处理： ①纠正脱水：轻、中脱水，最初2小时补 充葡萄糖氯化钠20-40ml/kg. ②纠正低血钠：（130-测得值）×0.6× 体重，初8-12小时给一半。 ③纠正严重高血钾：葡萄糖0.5g/kg加胰 岛素0.3U/kg静滴 ④补充氢化可的松100-200mg/m2· d，分 三次口服，一周后减量，3-4周减至维持量。
17羟化酶缺乏症 罕见 临床上发生低钾性碱中毒以及高血压，女 性青春期呈幼稚型征和原发性闭经，男性则 为假两性畸形。
实验室检查
(一)生化检测
1．尿液17-羟类固醇(17-OHCS)、17-酮类固醇(17-KS) 和孕三醇测定，其中17-KS是反映肾上腺皮质分泌雄 激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17-OHCS。 肾上腺皮质增生症患者17-KS明显升高。 2．血液17-羟孕酮(17-OHP)、肾素血管紧张素原 (PRA)、醛固酮(Aldo)、脱氢异雄酮(DHEA)、脱氧皮 质酮(DOC)及睾酮(T)等的测定，17-OHP基础值升高是 21-羟化酶缺乏的特异性指标，它还可用于监测药物 剂量和疗效。
先天性肾上腺皮质增生症
Congential adrenal hyperplasia，CAH
常染色体隐性遗传性疾病。 病因：类固醇激素合成过程中某种酶的先天性缺陷，导 致肾上腺合成的皮质醇完全或部分受阻，经负反馈作用 促使下丘脑-垂体分泌的促肾上腺激素释放激素-促肾上 腺皮质激素增加，导致肾上腺皮质增生。 典型的CAH发病率约1/10000-1/15000，临床主要特点为 肾上腺皮质功能不全、水盐代谢失调、性腺发育异常。
本病如能早期诊断、早期治疗，可维持患儿 的正常发育和生活，因此早期确诊极为重要， 并需与其他相关疾病鉴别：
1．失盐型易误诊为先天性肥厚性幽门狭窄或 肠炎，因此，遇新生儿反复呕吐、腹泻，应 注意家族史、生殖器外形等，必要时进行有 关生化检查。
2．单纯男性化型应与真性性早熟、真两性畸形、男 性化肾上腺肿瘤相鉴别，单纯男性化型睾丸大小与实 际年龄相称，17-酮明显升高，而真性性早熟睾丸明 显增大，17-酮增高，但不超过成人期水平。男性化 肾上腺肿瘤和单纯男性化型均有男性化表现，尿17酮均升高，需作地塞米松抑制试验，男性化肾上腺肿 瘤不被抑制，而单纯男性化型对较小剂量地塞米松即 可显示明显抑制。
确诊试验
1、血浆皮质醇（F）测定 2、血浆肾素活性（PRA）、醛固酮（Aldo）测定 3、 血促肾上腺皮质激素（ACTH） 4、血17-OHP、孕酮（P）、睾酮（T）脱氧表雄酮（DHEA） 5、24小时尿17-酮（17-KS） 6、血电解质水平测定 7、ACTH刺激试验 8、染色体检查
鉴别诊断
21-OHD完全缺乏。 男性化表现 因醛固酮严重缺乏导致失盐的症状出现。生后14周出现失盐症状，又由于伴有皮质醇合成障碍， 出现不同程度的肾上腺皮质功能不足表现，呕吐、 腹泻、脱水，严重代酸、难以纠正的低血钠、高血 钾，不及时诊治容易导致血容量下降，血压下降， 休克，循环功能衰竭。
2.失盐型
3.非典型型 21-OHD轻度缺乏。症状 轻微，以性早熟多见。
预防
新生儿筛查，生后3天足跟采血样滴于特制滤纸 片上，测定17-羟孕酮(17-OHP)。 产前诊断：每生育一胎为25%概率，有前例的孕 妇应做羊水细胞或取绒毛膜进行产前诊断。
产前诊断 (1)2l-OHD：在孕9～11周取绒毛膜活检进行胎 儿细胞DNA分析；孕16-20周取羊水检测孕三醇、 17-羟孕酮(17-OHP)等。因大部分非典型21-OHD 患儿生后17-OHP水平无明显升高，因此基因检 测是此型患儿唯一早期诊断手段。 (2)11-OHD：主要测羊水DOC及取绒毛膜作相关 基因分析进行诊断。
实验室检查
3.ACTH、睾酮水平，在21羟化酶缺乏患者中均增高。 4.血电解质：低血钠、高血钾、代谢性酸中毒。 5.血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平：失盐型醛固 酮降低。 6.皮质醇：降低。
实验室检查
(二)其他检查
1．染色体检查 外生殖器严重畸形时，可做染色体核型 分析，以鉴别性别。 2．X线检查 拍摄左手腕掌指骨正位片，判断骨龄。患 者骨龄超过年龄。 3．B超或CT检查 可发现双侧肾上腺增大。 4．基因诊断 采用直接聚合酶链反应、寡核苷酸杂交、 限制性内切酶片段长度多态性和基因序列分析可发现相 关基因突变或缺失。