沈耀峰-肺移植手术患者的麻醉管理(附3例报告)

PaO2 mmHg
Case1 Case2 Case3
PaCO2 mmHg
CO 2 µÄ ± ä »¯
120
100
80
60
40
20
0
Êõ Ç°Îü Ñõ ÏÂ
ÓÕ
µ¼
ºó ÊÖ
¿Ø
ºô
Îü µ¥
·Î ͨÆø ÒÆ Ö²
ºó
15ÒÆmiÖ²n ºó
90min ÒÆ Ö² ºó
120min
ʱ¼ä µã
主要与缺血再灌注损伤有关
PaO2 mmHg
PaO 2 ± ä »¯
500 450 400 350 300 250 200 150 100
50 0
Êõ Ç°Îü Ñõ ÏÂ
ÓÕ
µ¼
ºó ÊÖ
¿Ø
ºô
Îü µ¥
·Î ͨÆø ÒÆ Ö²
ºó
15min ÒÆ Ö²
ºó
90min ÒÆ Ö² ºó
120min
术中保护供体肺 缩短供肺缺血时间 调整机体炎性反应 严格限制液体、调整循环 调整凝血功能 保护性通气 合理应用激素与免疫抑制药物
移植工作领导协调
检验
外科 医师
病
放射、超声等辅诊科室
人
麻醉、ICU、内科医护
药材科药师
是系统工程
后勤保障设备等
需要一个团队在认识上达到统一、协作与奉献
迅速纠正，但PaCO2却较术前自主呼 吸下明显升高，手控略有改善，但 仍呈严重高碳酸血症状态
考虑与肺疾患造成的肺实变及肺容 积减少有关
3例患者麻醉后均呈不同程度的肺动脉高 压，提示其肺纤维化实变的程度已严重影 响肺血管，使部分肺血管丧失功能，肺血 管阻力增加，导致肺功能进一步下降，但 在一侧阻断前后无明显变化
肺通气
单肺移植后分肺通气
并延续至术后6h
术中监测
常 规 监 测 : ECG、IABP、SpO2、ETCO2、 PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气 分析、血生化等
Sonoclot监测凝血与血小板功能 病例3用PiCCO监测肺血管内、外肺水 3例患者在移植过程中均应用经食管超声
达唑仑2mg、芬太尼8～10μg/kg及维库溴 铵0.1mg/kg
术中以芬太尼10μg·kg-1·h-1，间断注射维 库溴铵wk.baidu.com必要时吸入异氟醚维持麻醉
术后硬膜外镇痛治疗
气道管理及呼吸控制
病例2、3插入双腔支气管导管 病例1因体格过小只能插入单腔气管导管，
在需要单肺通气时将导管插入左侧支气管 按需单肺通气，移植肺PEEP，必要时分
予甲基强的松龙500mg和1000mg 免疫抑制药：普乐可复、骁悉、塞尼哌
抗凝处理
在阻断肺动脉前静脉注射250μg/kg肝素 肺动脉开放后以凝血与血小板功能监测
指导拮抗与凝血治疗
结果
麻醉诱导后呼吸机控制呼吸下3 例PaCO2均较术前自主呼吸下明 显升高
调整呼吸参数不能纠正，手控略 有改善，但仍呈严重高碳酸血症 状态
旨在探讨保障此类患者围术期安 全的更佳方案
3例肺移植患者术前一般状况
——————————————————————————————————
病例 年龄 体重 诊断
术前状态
—————————————————————————————————— —
1 女 20 35 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧、卧床下紫绀 住院期间多次抢救，濒于死亡
第3例肺移植患者 术前病情进展迅速
半年前胸部X片
术前胸部X片
术前准备
移植手术的常规准备 术前宣教，解答患者的问题并增强其对手术
的信心 指导呼吸锻炼 预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备3天 根据患者病情及配合程度决定术前用药
麻醉诱导与维持
术前日晚T6-7硬膜外穿刺置管备用 手术日确定硬膜外平面后麻醉诱导：咪
PaO2在移植后90～120min下降， 病例2加上侧卧位等影响， PaO2 明显下降紧急CPB
PaO 2 ±ä »¯
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50
0
ʱ¼ä
Êõ Ç°Îü Ñõ ÏÂ ÓÕ
ÒÆÒÆÒÆÖ²Ö²Ö²ÊÖµ¥ºóºóºó¿Ø·Î119250ͨºô0µ¼mmmiiÎüÆøiºónnn
ʱ¼ä
Case1 Case2 Case3
病例2 在完成单侧肺移植行另一侧肺移植时， 恢复血流不久的移植肺在缺血再灌注损伤的基 础上又遭受了血流过度灌注之打击，PaO2进一 步下降至39.5mmHg，血压降低、心率减慢濒 于停搏而紧急行体外循环支持，随之带来更为 复杂的问题终于不治而亡
手术成败的关键
2 男 50 45 肺纤维化
高浓度吸氧、卧床 贫血
3 男 22 47 矽肺
高浓度吸氧、卧床 频繁咳嗽痛苦状
——————————————————————————————————
第1例肺移植患者术前依赖氧 存在-------无生活质量而言
半卧位 氧气为其救命稻草 反应迟钝 答非所问 喜怒无常
麻醉医师的工作------安全保障 生命支持（难以支持时→求助CPB）
有待进一步探讨
终末期呼吸衰竭肺移植患者的通气模式 凝血功能的调整 移植肺功能的保护 ………
欢迎批评指正！
肺移植手术患者的麻醉管理 ——附3例报告
上海市胸科医院麻醉科 徐美英 吴东进 梁昌毅 陈蕾
沈耀峰 朱宏伟
肺移植术
1963年James Hardy首例肺移植成功 1980年后技术成熟 终末期肺疾病患者治疗的一种方法 国外1年生存率超过90% 国内刚刚起步
我们总结3例肺移植患者处理的 成败经验
阻断前后无明显变化
拔除气管插管 病例1术后第7天 病例3术后第1天 存活 病例1超过半年
已出院 病例3超过4个月 生活自理
讨论
就目前国情而言，肺移植患者对手术存 在的恐惧需要医生更为精细的心理疏导， 以增强患者的信心，避免进一步紧张造 成更为严重的缺氧
麻醉诱导纯氧控制呼吸下低氧血症
心动图观察心脏活动
术中液体及药物治疗
术中量出为入并在保证循环功能稳定的 基础上，以尽可能限制液体为原则进行 输液管理
根据血流动力学监测结果调整血管活性 药物治疗（包括多巴胺、肾上腺素、米 力农、前列腺素E1、硝酸甘油），维持 循环稳定
组织脏器保护和免疫移植药物
抑肽酶、极化液及利多卡因 麻醉诱导后及肺动脉吻合开放前分别给
ƽ ¾ù · Î ¶¯ Âö ѹ ± ä »¯
ƽ ¾ù · Î ¶¯ Âö ѹ m m H g
60 50 40 30 20 10
0 Case1
Case2 ²¡ Àý
Case3
Âé × í ºó Ò» ²à · Î ¶¯ Âö × è ¶Ï ºó
呼吸机在限压的情况下所设定的气 流量不能完全进入顺应性极度降低 的肺脏，纯氧通气通过提高物理溶 解氧可增加动脉血氧分压，但不能 有效排出CO2
Case1 Case2 Case3
循环功能变化
食管超声心动图显示尚可维持心脏有效 收缩，循环系统其它指标尚稳定
ƽ ¾ù · Î ¶¯ Âö ѹ ± ä »¯
ƽ ¾ù · Î ¶¯ Âö ¹Ñ m m H g
60 50 40 30 20 10
0 Case1
Case2 ²¡ Àý
Case3
Âé × í ºó Ò» ²à · Î ¶¯ Âö × è ¶Ï ºó
虽然二氧化碳蓄积可增加交感神经 系统的敏感性，使循环系统的危险 性增加
但此3例患者在二氧化碳蓄积时，其 循环功能尚能维持血压，说明对二 氧化碳蓄积有较好的耐受，这为我 们在麻醉管理上提供了有利的一面
移植后供肺开始工作的短时间内可改善血气指 标，不幸的是在1h后可出现PaO2下降、PaCO2 升高