2018年颁中国类风湿关节炎诊疗指南解读
类风湿性关节炎诊疗指南ppt课件
非甾体类常用药物
非甾体类药物使用注意1
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化；
②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周
3.糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛 和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经 系统等受累的患者，可给予短效激素，其 剂量依病情严重程度而定。针对的关节病 变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松 ≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。
激素的适应症
下述情况可考虑使用激素：①伴有血管炎等 关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs 的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗 方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治 疗指征(如关节腔内注射)。
抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α) （1）infliximab 英福利西（类克） 是TNF-α的单克隆抗体
（2）益药
目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白 芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿 痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病 情的作用尚待进一步研究。
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。
无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
个人解读 治疗风湿疾病的目标：早诊断、早治疗，早期 干预可有效控制，甚至完全缓解症状。
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推荐意见四
对RA治疗未达标者，建议每1-3个月对其疾病活动度监测1 次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为 每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每 3-6个月1次（2B）
2018中国类风湿关节21炎诊疗指南
11
ACR/EULAR2010年RA分类标准和评分系统
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1.受累关节情况
受累关节数
评分（1-5分）
中大关节
1个
0分
2-10个
1分
小关节
1-3个
2分
4-10个
3分
至少1个为小关节 ＞10个
5分
2.血清学抗体检测
RF或抗CCP均阴性
0分
RF或抗CCP至少1项低滴度阳性
2分（至少1项高于正常上线但不超过正常上线3倍）
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2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准
B：血清学 （至少需要1项结果）【阴性指的是低于或等于当地实 验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限， 但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常 值上限3倍。当RF值只能得到阳性或阴性时，阳性结果应该应该被 评为低滴度阳性。】
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个人解读
抗风湿治疗期间，需要定期检查相关炎症指标和自身抗 体指标，结合患者关节肿胀情况，以及影像学结果，综 合评估病情，注意药物相关及疾病本身的并发症。
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推荐意见六
RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。 推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时， 考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
2018中 国类风湿关节炎诊疗指南
2018中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎，这是一种常见却又令人困扰的慢性疾病，给患者的生活带来了诸多不便和痛苦。
而 2018 年中国出台的类风湿关节炎诊疗指南，为广大医务工作者提供了更科学、更规范的诊疗依据。
首先，让我们来了解一下类风湿关节炎的基本情况。
它是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。
患者常常会出现关节肿胀、疼痛、僵硬，甚至关节畸形，严重影响了日常生活和工作。
不仅如此，类风湿关节炎还可能累及全身多个系统和脏器，如心血管、肺部、血液系统等。
在诊断方面，2018 诊疗指南强调了综合判断的重要性。
医生需要详细询问患者的病史，包括症状出现的时间、部位、特点，以及是否存在其他伴随症状。
同时，体格检查也必不可少，重点关注关节的肿胀、压痛、活动受限情况，以及有无畸形。
实验室检查是诊断的重要依据，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体的检测，以及红细胞沉降率、C 反应蛋白等炎症指标的测定。
此外，影像学检查如 X 线、磁共振成像（MRI）等，可以帮助医生了解关节的结构破坏情况。
治疗是类风湿关节炎管理的核心环节。
指南中明确指出，治疗的目标是达到疾病缓解或低疾病活动度。
治疗方案的选择需要根据患者的病情严重程度、有无预后不良因素等进行个体化制定。
对于病情较轻的患者，通常先采用单一的传统改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，如甲氨蝶呤。
甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的基石药物，具有良好的疗效和安全性。
如果单药治疗效果不佳，可以考虑联合使用其他 DMARDs 药物，如来氟米特、柳氮磺胺吡啶等。
对于病情较重、有预后不良因素的患者，指南推荐早期应用生物DMARDs 或靶向合成 DMARDs。
生物 DMARDs 如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白介素-6 受体拮抗剂等，通过抑制炎症因子的作用发挥疗效。
靶向合成 DMARDs 如托法替布，为类风湿关节炎的治疗提供了新的选择。
除了药物治疗，非药物治疗也不容忽视。
2018年最新骨关节炎诊疗指南
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骨关节炎诊疗指南(2018年版)
骨关节炎诊疗指南(2018年版)为了规范骨科医生的诊疗行为，更新OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，___和《中华骨科杂志》编辑部自2017年6月开始，组织国内关节领域相关专家，参考国内外OA诊疗指南，更新了骨关节炎诊疗指南（2018年版）。
骨关节炎是一种以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确。
它的发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
它分为原发性和继发性，原发性OA 多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。
OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。
它累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节。
根据来自中国健康与养老追踪调查数据库(ChinaHealthandRetire-mentLongitudinal Study,CHARLS)的研究结果，我国膝关节症状性OA的患病率为8.1%，女性高于男性，呈现明显的地域差异。
从区域特征来看，农村地区膝关节症状性OA患病率高于城市地区。
在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性)，髋关节影像学OA的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节0A患病率为0.59%。
随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。
OA是一种常见的关节疾病，可导致关节疼痛、畸形和活动功能障碍，增加心血管事件和全因死亡率。
女性、肥胖、关节损伤和年龄是OA发病的危险因素，髋、膝关节OA的发病率随年龄增加而增高，女性发病率高于男性。
临床表现包括关节疼痛和压痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦音和肌肉萎缩。
X线检查是OA的“金标准”，表现为非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。
2018中 国类风湿关节炎诊疗指南
2018中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的慢性自身免疫性疾病，主要影响关节，导致关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍，严重影响患者的生活质量。
为了规范和提高我国类风湿关节炎的诊疗水平，2018 年我国发布了新的诊疗指南。
一、类风湿关节炎的诊断诊断类风湿关节炎需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果。
1、临床表现患者通常会出现对称性、多关节肿胀、疼痛和僵硬，尤其是手指、手腕、膝盖等小关节。
早晨起床时关节僵硬（晨僵）时间较长，一般超过 1 小时。
随着病情进展，关节可能会出现畸形。
2、实验室检查（1）类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP 抗体）：这两项指标对于诊断类风湿关节炎具有重要意义，但并不是所有患者都会阳性。
（2）红细胞沉降率（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）：可反映疾病的炎症活动程度。
3、影像学检查（1）X 线检查：可以观察到关节间隙狭窄、骨质破坏等改变，但在疾病早期可能不明显。
（2）磁共振成像（MRI）和超声检查：对于早期诊断和评估关节滑膜炎症、软骨和骨质损伤更敏感。
二、治疗目标治疗类风湿关节炎的目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，预防关节破坏和功能丧失，提高患者的生活质量。
三、治疗策略1、一般治疗包括患者教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼、物理治疗等。
患者需要了解疾病的性质和治疗方法，保持良好的生活习惯，如均衡饮食、适量运动、戒烟等。
2、药物治疗（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等，可缓解关节疼痛和肿胀，但不能阻止疾病进展。
（2）改善病情抗风湿药（DMARDs）：这是治疗类风湿关节炎的核心药物，包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等。
应尽早使用，可延缓疾病进展。
（3）生物 DMARDs：如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白介素 6（IL 6）抑制剂等，适用于对传统 DMARDs 治疗反应不佳的患者。
类风湿关节炎诊疗指南
类风湿关节炎诊疗指南 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】2018中国类风湿关节炎诊疗指南2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。
建议临床医师使用1987年ACR发布的RA 分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。
RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。
同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。
推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。
存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为 55.9%。
队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。
类风湿关节炎诊疗指南
类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
［临床表现］1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。
3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X 线片，以及其他受累关节的X线片。
RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。
根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1 X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有号者为病期分类的必备条件［诊断要点］1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿 病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR） 等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各 自的RA诊疗指南。国际RA指南的质量良莠不齐，推荐 意见间常存在不一致性，并且极少纳入有关中国人群的 流行病学与临床研究证据。为此，中华医学会风湿病学 分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当 前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的 偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了"2018 中国类风湿关节炎诊疗指南"。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
推荐意见一 RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结 合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断 （1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类 标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断 （2B）
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
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意见描述
调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为 RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。诊断时机
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
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意见描述
影像学检查是协助临床医师诊断 RA 的有效手段。各种影像技术对 RA 的 诊断和疾病监测价值及优劣见。EULAR于2013年发布了针对RA选择影像
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学检查的循证推荐意见，对临床医师正确做出恰当选择有重要的指导作
用。应注意，我国RA患者的就医环境与国外差别较大，不同地区影像设 备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况，恰当选用影像诊断技术
一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风
湿药（DMARDs）是 RA 患者关节功能受限的独立危险因素之一。
指南解读及MTX应用(注释)
甲氨蝶呤
指南推荐唯一1A级单药处方药物
目录
• 一、《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》解读及亮点分析
• 二、甲氨蝶呤的特性及临床应用
RA的自然病程
炎症
Severity (arbitrary units) 关节损害 残疾
0
5
10
15
20
25
30
病程 (年)
Early RA Intermediate Late
达标率17.2%
2004、2010
中国RA诊疗指南发表与更新
2010版中国指南已无法适应当前国内
RA诊断治疗发展水平
形成方法存在不足 研究证据不够充分 风湿专科长足进步 诊疗手段显著进展 CREDIT项目的推进 我国RA数据的积累
2018中国RA诊疗指南制定的方法和步骤
MTX单药治疗对于RA患者是有效的
MTX组 安慰剂组
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 56, No. 5, May 2007, pp 1424–1432 DOI 10.1002/art.22525
Kaplan-Meier survival analysis for the diagnosis of rheumatoid arthritis (RA). The methotrexate (MTX) group is indicated by the broken line, the placebo group is indicated by the solid line, and dropouts are indicated by circles. Hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (95% CIs) indicate the risk of developing RA during the study in the placebo group versus the MTX group. Total group (n 110) (HR 1.7 [95% CI 0.99–3.01], P 0.04).
类风湿性关节炎临床关注热点研究
综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS类风湿性关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，确切发病机制不明，主要表现慢性、破坏性多关节损害，导致患者残疾、劳动力丧失，严重危害人们的身体健康。
据统计中国的患病率达0.3%～0.4%，残疾率约50.3%。
研究证实，RA 患者的预后与改善风湿病病情药物开始治疗时机早晚有很大关系，越早规范使用则患者远期结局越好。
近年来RA的研究进展丰硕，规范性指南不断更新，对临床医师更好地开展工作有重要指导意义。
以下就临床关注的热点问题做一综述。
早期诊断诊断标准变迁：1987年，美国风湿病学会制订的RA分类标准，其标准要求患者病程＞6周，包括骨质侵蚀或受累关节及邻近部位有明确的骨质脱钙。
这个诊断标准临床应用简便，但要求诊断时间较长，导致临床不能对患者做出早期诊断，延误治疗。
2009年，费城风湿病学年会上发布了RA新分类标准。
新标准采用累积评分的方法，推荐评分≥6分时可以诊断RA，其摆脱了前一个标准的时间限制，可使患者在RA早期得到明确诊断，接受规范性治疗，获得更好的预后[1]。
《2018年中国类风湿关节炎诊疗指南》建议中国医师根据前2个分类标准，结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断，指导临床诊治更细化和规范[2]。
影像学诊断：RA早期的病理改变有关节滑膜的增厚破坏、关节腔积液、血管翳形成等，病变进展可累及软骨、肌腱等周围组织。
诊断的影像学技术有X线、MRI、超声检查。
X线在反映RA早期的骨质上的变化灵敏度不高，MRI可以极早期看到骨髓水肿、滑膜增生的程度、血管翳的形成、血流灌注的情况、关节积液；以及后期关节软骨、骨破坏，累积韧带、肌腱肿胀等情况，但如果多个关节检查，费用很高。
2009年ACR提出了肌骨超声诊断滑膜炎，肌肉骨骼超声近年来得到较快发展，因其廉价、无创、诊断方便快速应用于临床。
实验室诊断：RA发病机制复杂，与遗传、免疫病理、自身抗体等紧密相关。
2018年颁中国类风湿关节炎诊疗指南解读
法检测活动性炎症如滑膜炎、腱鞘炎等，故当 RA累及大关节或 RA患者合并肺部病变时可使用 合并肺部病变的检测；（3）大 法检测炎症活动；（3）成本较
CT 观察疾病情况；检测RA骨侵蚀情况也可使用 CT
关节病变的检测
高
MRI MRI 是检测早期 RA 病变最敏感的工具。MRI 在显示关节病变方面优于 X线，可早期发现滑膜增 （1）敏感度高；（2）无电离辐 （1）成本高；（2）设备的可
RA的诊断
《Ann Rheum Dis》 , 2010;69:1580-1588
2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准
适用人群：至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀），滑膜 炎无法用其他疾病解释
RA分类标准评分系统（各项总和≥6分可以诊断RA)
关节受累
得 血清学（至少需要1条） 得
分
分
1个大关节
与体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗
（1）成本居中；（2）无电离辐 射；（3）允许对多个关节进行 评估；（4）为诊断和治疗提供 指导；（5）检测早期骨与软骨 结构的损伤；（6）应用能量多
普勒可检测炎症活动
（1）依赖操作者的技能；（2） 对深度关节变化的检测敏感度 低（臀部、肩关节、髋关节）
CT CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确，对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值，但 CT无 （1）骨侵蚀病变的检测；（2） （1）电离辐射量大；（2）无
• 糖皮质激素
Pre-DMARD时期 ‘金字塔’治疗时期
DMARDs联合治疗时期
• 植物药
RA治疗指南的演变
1996年版 ➢ 经典的“金字塔”治疗模式对确诊患 者依次选用一线药（NSAIDs）、二线 药(DMARDs)和三线药（激素）的模式 ➢ 缺陷：患者往往在使用二线药前已经 出现骨侵蚀，从而延误了治疗时机 ➢ 目前已不主张使用
骨关节炎诊疗指南-2018版
注：满足诊断标准1+2+3 条或1+3+4 条，可诊断髋关节骨关节炎
OA的临床分期
目前，对 OA 的临床分期有多 种方法，包括根据临床特点的 四级分期、根据 X 线改变的 Kellgren&Lawrence 分级和根 据关节镜下关节软骨损伤的 Outbridge 分级(表 5)。但上述 各类分级方法对于患者的临床 治疗并无明确的指导意义，绝 大部分被用于临床研究。
(1)糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关 节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过 2～3 次，注射间隔时间不应短 于3～6 个月。
(2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量， 对早、中期 OA 患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用 尚存争议，建议根据患者个体情况应用。
手术治疗
OA 手术目的：减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正 畸形。
手术方式：
• 关节软骨修复术 • 关节镜下清理手术 • 截骨术 • 关节融合术及人工关节置换术手术的
谢 谢
5.抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的 OA 患者，尤其是对 NSAIDs 类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的， 但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需 进一步的远期随访研究证明其在 OA 治疗中的作用，建议在专科医生指 导下使用。
6、中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成 药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、 延缓 OA 的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗 效尚需高级别的研究证据。
基础治疗
物理治疗
目 的 ： 主要是通过促进局部血液循环、 减 轻炎症反应，进而减轻关节疼痛、提 高患者满意度。
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
2018中国类风湿关节炎诊疗指南随着医学的发展和科技的进步，许多疾病的诊疗方法也得到了不断的完善和更新。
其中，类风湿关节炎作为一种常见的自身免疫疾病，其治疗方法也随着时代的进步不断更新。
最近，中国风湿病学会发布了2018年版的《中国类风湿关节炎诊疗指南》，对于该病的诊疗提供了全面的指导和建议。
按照该指南，类风湿关节炎的诊断主要根据患者的症状、体征和辅助检查等方面进行确定。
在鉴别诊断方面，需要注意与其他关节疾病进行区分，如骨关节炎、其他自身免疫疾病等。
此外，对于早期病例的诊断也需要更加重视，尤其是对于早期病例的治疗。
在治疗方面，该指南提出了一系列具体的建议。
首先，对于轻度和中度的患者，以药物治疗为主，重点是位于病情不同阶段的各类病情调节剂和口服甾类激素的使用。
对于重度患者，需要进行联合治疗，包括药物治疗、生物制剂、手术治疗等多种方式。
此外，该指南还特别提到了关节镜技术和B超在诊疗中的应用和优点，进行了深入的探讨和建议。
除了诊疗的具体方案之外，该指南还对类风湿关节炎的预防和管理进行了详细介绍。
预防方面，从促进健康生活方式、减轻身体负担和关注遗传因素等方面提出了相应的建议。
管理方面，更注重患者个体情况的综合评价，从康复训练、营养保健、社会心理支持等多个方面进行措施的制定和推进。
总的来说，《中国类风湿关节炎诊疗指南》完整地详细介绍了该病的治疗和管理。
其提出的具体诊断、治疗等指南可以帮助医生更好地进行临床治疗，缓解病人的痛苦，提高生活质量。
但众所周知，每个人的身体情况都不相同。
我们要根据自身情况来选取指南中的治疗方案。
最重要的是，我们必须持久坚韧，在治疗过程中保持信念和耐心，相信医学的力量一定会让我们摆脱疾病给我们带来的困扰，重新拥有健康、美好的生活。
2018年最新骨关节炎诊疗指南
OA 阶梯化治疗示意图
基础治疗对病变程度不重、症状较轻的
OA健患康者教是育首选的治疗方式。
运动治疗
改变不良的生活及工作 习惯，避免长时间跑、 跳、蹲，同时减 少或避 免爬楼梯、爬山等。减 轻体重不但可以改善关 节功能，而且可减轻关 节疼痛。
5.抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的 OA 患者， 尤其是对 NSAIDs 类药物不敏感的患者，可在短期内 达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但应用时需 注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目 前，尚需进一步的远期随访研究证明其在 OA 治疗 中的作用，建议在专科医生指导下使用。
6、中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成 分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中 药可通过多种途径减轻疼痛、延缓 OA 的疾病进程、 改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需 高级别的研究证据。
2018年最新骨关节炎诊 疗指南
中华医学会骨科学分会关节外科学组联合《中华骨科杂志》，于2018年6 诊疗指南（2018版），此版指南距上一版（2007版）中华医学会骨科学 南的发布已有11年，相较于上一版指南，
一、定义 二、流行病学 三、临床表现 四、影像学表现 五、实验室检查 六、诊断 七、治疗
1. 低强度有氧运动：采用正确
有氧运动方式可以改善关节
疼痛。
2. 关节周围肌肉力量训练： • 股四头肌等长收缩训练； • 直腿抬高加强股四头肌训练 • 臀部肌肉训练； • 静蹲训练； • 抗阻力训练。 3. 关节功能训练： 关节被动活动； 牵拉； 关节助力运动和主动运动。
基础治疗
行物动理辅治助疗 通目过的减：少主受要累是关通节过负促重进来局减部轻血疼液循痛环和、提减高患轻者炎满症意反 度应，，但进不而同减患轻者关的节临疼床痛收、益提存高在患一者定满差意异度。。 患者必要时应选择合适的行动辅助器械，如手杖、 拐常杖用、方助法行包器括、：关水节疗支、具冷等疗、热疗、经皮神经电刺 对激改、变按负摩重、力针线灸的等辅。助不工同具治，疗如方外法侧适楔用形人鞋群垫不尚同存， 在但争目议前，经应皮谨神慎经选电用刺。激、针灸的使用尚存一定争议， 临床医生应根据患者的具体情况 选择合适的治疗方 法。
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英夫利昔单抗 依那西普
阿巴西普 艾拉莫德
改善病情的抗风湿药 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)
阿司匹林
• 生物制剂
1900s 1930s 1950s 1960s 1970s 1980s 1998/9 2002 2006 2011
生物DMARDs
2010年版 ➢ EULAR发布了RA诊疗的15条建议， 其中再次明确了传统DMARDs的治疗地 位，并推荐RA患者早期应用传统 DMARDs进行治疗。
2002年版 ➢ 打破一线二线用药传统： 提出发病早期（3个月内）
、 即使用DMARDs和上台阶、
下台阶、平行用药方案
2012年版
ACR更新了RA的诊疗流程， 再次明确了DMARDs单用或 联用是RA治疗的基础，而生 物制剂为DMARDs无效后的 二线选择。
RA治疗指南的演变
RA的疾病管理策略：达标治疗
《Annals of the Rheumatic Diseases》 , 2010 , 69 (4) :631-7 《Annals of the Rheumatic Diseases》 , 2017 , 69 (6) :1004
2018年中国类风湿关节炎诊疗指南
靶向合成DMARDs
疗效评估， 治疗达标
否
分类标准
符合
诊断类风湿关节炎
甲氨蝶呤无禁忌
符合 甲氨蝶呤禁忌
单用甲氨蝶呤 +/-
中/高疾病活动度 患者联用小剂量 短疗程糖皮质激 素和/或NSAIDs
+/-
单用来氟米特 或柳氮磺吡啶
1~3个月监测1次
中华内科杂志, 2018,57(4) : 242-251. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.04.004
GRADE中国中心/兰州 大学循证医学中心提供
方法学与证据支持
成立了多学科专家组，主要 纳入风湿科、内分泌科、影 像科、循证医学等学科专家
供风湿科医师、内分泌科医 师、骨科医师、临床药师、 影像诊断医师及与RA诊疗和 管理相关的专业人员使用
目标人群为 RA患者
中华内科杂志, 2018,57(4) : 242-251. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.04.004
2/3种传统合成 DMARDs联用
否 疗效评估， 是 治疗达标
维持现有治疗，每 3~6个月监测1次
否（特别是存在预后不良因素）
维持现有治 疗，每3~6 个月监测1次
是
疗效评估， 否
1种传统合成DMARDs+1 种生物制剂DMARDs或1
治疗达标
种传统合成DMARDs+靶
向合成DMARDs
换用另一种作用机制不同 的生物制剂DMARDs或
制定和实施符合我国国情的RA临床指南， 对提高我国RA诊疗水平将起到至关重要的作用
中华内科杂志, 2018,57(4) : 242-251. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.04.004
2018年中国类风湿关节炎诊疗指南 指南形成
中华医学会风湿病学 分会发起和负责制订
2018年4月《中华内科杂志》发布 “2018中国类风湿关节炎诊疗指 南”，上一版指南发布于2010年。
中华内科杂志, 2018,57(4) : 242-251. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.04.004
2018年中国类风湿关节炎诊疗指南
更新指南的目的
使用推荐意见分级的评估、制 订及评价（GRADE）方法对 证据体和推荐意见进行分级
2018年中国类风湿关节炎诊疗指南
类风湿关节炎的诊疗流程
临床表现、实验室检查、影像学检查提示可能为类风湿关节炎者
1987年ACR 分类标准
注意生活方式的调整， 包括禁烟、控制体重、 合理饮食和适当运动
2010年 ACR/EULAR
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟 （APLAR）等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各自的 RA诊疗指南，中华医学会 风湿病学分会也于 2010年发布了 RA诊疗指南。然而，上述指南对指导目前我国 RA诊疗实践仍存 诸多挑战。 ➢ 国际 RA指南的质量良莠不齐，推荐意见间常存在不一致性； ➢ 国际 RA指南极少纳入有关中国人群的流行病学与临床研究证据； ➢ 国外风湿科医师关注的临床诊疗问题和用药习惯与我国风湿科医师亦有所不同； ➢ 我国医院的风湿科人才培养、专科设置和患者就医情况与国外也存在明显差异。
• 糖皮质激素
Pre-DMARD时期 ‘金字塔’治疗时期
DMARDs联合治疗时期
• 植物药
RA治疗指南的演变
1996年版 ➢ 经典的“金字塔”治疗模式对确诊患 者依次选用一线药（NSAIDs）、二线 药(DMARDs)和三线药（激素）的模式 ➢ 缺陷：患者往往在使用二线药前已经 出现骨侵蚀，从而延误了治疗时机 ➢ 目前已不主张使用
2008年版
➢ DMARDs联合用药 ➢ 个性化治疗 根据患者病程长中短、病情活 动度轻中重、有无不良预后因 素及个人经济状况确定个性化 治疗方案
2013年版 ➢ EULAR针对2010年的15条建 议进行了更新，明确了RA患者 推荐早期DMARDs单药或联合 治疗。
《Art 713-722. 《Annals of the Rheumatic Diseases》 , 2017 , 69 (6) :1004 《Arthritis Rheum》 , 2002 , 46 : 328-346. 《Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research)》 , 2008 , 59 : 762-784.
2018年中国类风湿关节炎诊疗指南解读
RA的治疗现状
RA药物治疗的发展历程
• NSAIDs
非甾体类抗炎药
Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs （NSAIDS)
MTX
阿那白滞素
羟氯喹
口服金制剂
阿达木单抗
青霉胺
来氟米特
利妥昔单抗
•传统DMARDs
糖皮质激素 硫唑嘌呤 注射金制剂