硝酸酯类药物

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硝酸酯类药物的代谢
硝酸酯
进入血管平滑肌细胞，在膜上或膜附近脱氮后形成NO。
激活血管平滑肌上的鸟苷酸环化酶
催化细胞内三磷酸鸟苷转变为环磷酸腺苷 促使钙离子进入肌浆网和细胞外，造成血管 平滑肌松弛，血管扩张
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硝酸酯类药物的药理作用

小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。 中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加 血流量和侧支循环。
最佳O2平衡
硝酸酯在心衰治疗中的作用机制

减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血； 大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗 心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。

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硝酸酯类药物禁忌症





硝酸酯类药物过敏； 休克； 严重低血压； 伴低血压的急性心力衰竭； 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是 右室心肌梗塞）； 心包填塞及缩窄性心包炎； 肥厚梗阻性心肌病； 青光眼；

大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。
抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。 当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张， 改善心室重构。
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硝酸酯类药物适应症


心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、 冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗 塞； 控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年 收缩期高血压； 肺动脉高压； 与洋地黄和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰 竭;
硝酸酯类药物的应用
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硝酸酯类的代表药物
硝酸甘油（Nitroglycerin，
NTG）
硝酸异山梨醇酯（消心痛）
（Isosorbide Dinitrate，ISDN）
单硝酸异山梨醇酯
（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
单硝酸酯及特性
ISDN在肝代谢，通过显著脱硝作用形成IS-2-MN,其余的 ISDN脱硝转变成IS-5-MN，两种代谢物的比例为1 :3，后 者是最终的活性化合物，虽其血管活性较前者低，即在同 等血浆浓度下，IS-2-MN的降动脉压作用为IS-5-MN的2倍。 但IS-5-MN的药代动力学较稳定，血浆浓度较高，由于5位 亚硝酸集团阻碍肝脏硝酸酯酶作用，形成游离的亚硝酸酯 离子速率较慢较少，而毒性较低；口服吸收完全，无明显 首次肝代谢效应（<5%)，生物利用度较高；清除半衰期长， 可减少日用量和延长作用时间，因此，多数的研究集中在 IS-5-MN方面，目前已将有取代ISDN的趋势。
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硝酸酯类药物的合理使用

小剂量给药：
长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给 2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一 组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单 硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减 少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂 量维持较好疗效。
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硝酸酯类药物的合理使用
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小结
硝酸酯类药物做为NO的供体，在体内发挥与内源 性EDRF相类似的作用，不仅具有扩张外周血管和 冠脉作用，尤其是对静脉血管和较大的冠脉分支 有较高的选择性，又是强有力的抗血小板聚集抑 制剂，这些作用无疑在冠心病的治疗中发挥不可 忽视的重要作用。鉴于目前对它的研究不断深入 和发展，我们应根据个体病人的情况，适当调整 给药时间与剂量，以到达最佳疗效和最小的不良 反应。
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硝酸酯类药物的合理使用

联合用药：
与ACEI（特别是含SH基的更好，如卡托普利 合用，可防止硝酸酯耐药，卡托普利除提供 巯基外，尚可对抗RAS激活，有抗心肌缺血作 用。 ）、-阻滞剂，钙拮抗剂，ARB等合用。
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硝酸酯类药物的副作用



用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服 数日后，症状可消失。 初期大剂量时可引起血压下降，反射性心 动过速。 偶有恶心，呕吐，面红。
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硝酸酯在心肌缺血治疗中的作用机制
平滑肌细胞舒张扩张血管
静脉 小动脉 冠状动脉
扩张冠状动脉
扩张静脉 容量血管
降低前负荷
PCP / PAP 心室舒张末压 舒张张力
降低后负荷
抑制心脏输出阻力t 心输出量
降低血管阻力
冠脉痉挛 冠脉血流
O2 消耗
O2 供
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PCP = Pulmonary=capillary pressure PCP Pulmonary capillary pressure PAP = Pulmonary= Pulmonary arterial pressure PAP arterial pressure

间歇给药：
间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少 有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的 数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种 间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸 酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。 部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生 反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。
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谢谢大家！
再见！
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