病理生理学~休克-讲义

10.3.3 体液机制
(1)收缩血管活性物质--多在休克早期发挥作用。
1. CA：作用于α受体-血管收缩；作用于β受体-动静脉吻合 支开放；
2. ATⅡ：肾缺血激活RAS； 3. ADH：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下 丘脑释放ADH； 4. TXA2 ： 血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集； 5. LTs ： LTB4可使肺、肠 、心血管收缩 6. MDF：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩内脏小血 管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能 7. ET：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。
参与扩血管或增加血管通透性的因素
组胺
作用H2受体、引起血管扩张、cap通透性↑
腺 苷、 K+、 ATP产物，细胞释出K+ ，组织间液渗透压↑。
激肽
激肽类物质、引起扩血管扩张。
内源性阿片类 调节心血管系统的神经肽有：TRF、 CRF、
（内啡肽） 抑制心功能、降低血压、减慢心率。
血小板活化因子 增强血小板聚集和释放；趋化白细胞、粘附于
高教2版
休 克（shock）
武汉大学基础医学院
武汉大学病生医教学研院室 病生教研室
刘永明
讲授内容
Ø 概述 Ø 病因和分类 Ø 发生机制（微循环障碍学说） Ø机体代谢和功能变化 Ø 防治原则
10.1 休克的概念
由于各种强烈因素的作用，引起有效循环 血量急剧减少，微循环灌流严重不足，导致重 要生命器官功能代谢障碍及结构损害的危重全 身性病理过程。
痉挛、收缩
特点 前阻力>后阻力
缺血，灌 < 流
交感-肾上腺髓 质、肾素-血管
机制 紧张素系统系
统兴奋；缩血 管体液因子↑
影响
代偿作用重要 组织缺血、缺氧
休克期
休克晚期
微血管收缩反应↓， 麻痹性扩张
扩张，淤血
微血栓形成
灌>流
不灌不流
H+↑，平滑肌对 血管反应性丧失
CA反应性↓
血液浓缩
扩张血管体液因 内皮受损 子↑； WBC嵌塞， 组织因子入血 血小板、RBC聚集 内毒素作用
讲授内容
Ø 概述 Ø 病因和分类 Ø 休克的发生机制（微循环障碍） Ø 机体代谢和功能变化 Ø 防治原则
10.3 休克的发病机制
休克的始动环节 休克的微循环机制 休克的细胞分子机制
10.3.1 休克发生的始动环节
血容量
正
常
血
心泵功能
液
循
环
血管容积
4
血容量 ↓ 休
心泵功能障碍 克
血管容量↑↑
10.3.2 休克的微循环机制
3. 血压进行性下降 → 心脑缺血
休克期临床表现及机制
微循环淤血 回心血量↓ BP↓ 心输出量↓ 脑缺血 肾血流量↓ 肾淤血 皮肤淤血
神志淡漠 少尿、无尿
发绀、花斑
(三) 休克晚期 （微循环衰竭期）
微循环特点：
微循环广泛麻痹、扩张； 不灌不流；“无灌流” 微血栓形成；
机制： 血管反应性进一步下降：
酸中毒、氧自由基、炎症因子
细胞信号转导通路的活化：
核因子κB（NF-κB） 丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）
MAPK途径
丝裂原活化蛋白激酶
（mitogen-activated protein kinase, MAPK）
三级酶促级联反应：
MAPKKK (MAP kinase kinase kinase) ↓
MAPKK (MAP kinase kinase) ↓
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10.3.3 体液机制
（2）舒张血管体液因子--多在休克期发挥作用
1.组胺：当缺氧、酸中毒 、速发型变态反应时,肥大细胞脱颗 粒产生；
体循环微血管扩张 肺循环微血管收缩 2.激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性； 3. NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管； 4.内啡肽： 使血压下降； 5.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中 重要。能触发细胞因子网络引起“瀑布反应”。
10.3.4 细胞分子机制
细胞损伤：
v ATP不足、细胞内酸中毒、钠泵失灵等导 致细胞膜损伤，膜电位下降 v 线粒体肿胀、崩解； v 溶酶体破裂，导致细胞自溶 v 细胞凋亡和坏死
血管内皮细胞改变，血管通透性↑ 内皮细胞收缩 内皮细胞损伤
炎症介质泛滥：
全身炎症反应综合征(SIRS) 多器官功能障碍综合征(MODS)
扩张、淤血；前阻力<后阻力； 血小板聚集、WBC嵌塞； 灌而少流，灌>流 微循环淤血缺氧
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机制：
1.酸中毒使动脉血管平滑肌对CA敏感性↓；
2. 扩张血管代谢产物增多： 腺苷、激肽、K+；
反应性：微动脉>毛细血管>毛细血管前括约肌>微静脉
3.血液流变学改变→血流阻力↑：
WBC粘附嵌塞,毛细血管后阻力增大； RBC聚集, 血小板粘附与聚集, 血液浓缩, 血流淤滞
血液流变性质恶化
失代偿：回心血量 休克期的影响更严重 减少、血压进行性 器官功能衰竭 下降、血液浓缩。 休克转入不可逆
Q总结
休克发病机制示意图
感染
过敏
失血失液
心肌梗死等
血管容量↑
血量↓
静脉回心血量↓
心输出量↓血压↓
缺血性
凝
缺氧期
血
活
性
加
淤血性
强
缺氧期
难治期
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放
微血管痉挛
微循环：
微动脉与微静脉之间 血液、组织间物质代谢、 交换 受神经、体液的调节
组成： 7个单位、3条通道、2个闸门
微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管网、 直捷通路、微静脉、动-静脉短路
微循环模式图
Microcirculation 调节：
神经因素－－交感，α受体 体液因素（收缩，舒张） 代谢因素（腺苷、K+、H+等）－－舒张
（一）失血、失液性休克
1.失血
外伤、食道静脉曲张出血，产后出血， 肝脾破裂 、骨折等
食道下端静 脉丛曲张、 破裂出血
2. 体液的大量、迅速丢失
呕吐、腹泻等 蒸桑拿出汗过多
失血、失液
v 急性失血 v 血浆丢失 v 体液丢失（呕吐、腹泻等） v 相对性血容量不足（如神经性血管扩张）
v 快速失血<10％ v 快速失血10%~15% v 快速失血20％~25% v 快速失血30％~40% v 快速失血量>50％
(一) 休克早期 （缺血缺氧期）
微循环变化特点：
痉挛、缺血；前阻力>后阻力 毛细血管网灌 < 流 微循环缺血缺氧
分期：
休克早期（代偿期） 休克期（失代偿期） 休克晚期（难治期、衰竭期）
机制：
1. 交感-肾上腺髓质系统兴奋；
儿茶酚胺：去甲肾上腺素，肾上腺素
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有效血容 量下降
交感－肾上腺髓质兴奋
创伤疼痛
• DIC也不一定要到晚期才发生
不能用微循环学说解释的现象
v败血症休克：输血、输液后，血流动力学指标 恢复，但仍可器官衰竭。死亡率可高达30～80％ v 部分患者血流正常 v 单纯缺氧和局部循环障碍不出现与休克相同的 细胞改变 v 细胞膜的变化常发生在血压下降前 v 促使细胞功能恢复的药物具有抗休克效果
肺充血、水肿、血栓形成、肺不张、肺出血 、透明膜形成等
机体代偿 轻度影响机体 血压下降、休克 重度休克 迅速死亡
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按病因分：
烧伤性： 血浆丧失 创伤性： 失血、疼痛 感染性： 过敏性： 血管扩张 心源性： 心泵功能障碍 神经源性：
（二）烧伤性休克
失血、失液、疼痛、感染
（三）创伤性休克
失血、疼痛、感染
（四）感染性休克
细菌、病毒、立克次体等
大肠杆菌
中毒性菌痢
•休克是危重的病理过程 •休克的本质是急性循环衰竭
历史回顾：
公元前460-380： Hippocrates 《黄帝内经》：“厥证” 1731年： “shock” （Henri François Le Dran） 1895年：休克体征（Warren、Crile） 20世纪前： 症状描述阶段 二次世界大战：急性循环衰竭 60年代 ：微循环障碍学说(Lillehei) 70年代： 体液因子学说 80年代： 细胞机制、分子机制
链球菌
流行性脑脊髓膜炎爆发型
（五）过敏性休克
Ⅰ型变态反应
药物 青霉素、磺胺、普鲁卡因 有机碘化物
（六）神经源性休克
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（七）心源性休克
按血液动力学分：
低动力型
高动力型
（低排高阻型） （高排低阻型）
心输出量
↓
外周阻力
↑
皮肤 临床
苍白、冷湿 多见
机制
α受体
↑ ↓ 温暖、潮红 感染性休克早期可见 β受体
感染性休克的临床百度文库现
休克早期的临床表现
交感-肾上腺髓质系统兴奋
儿茶酚胺↑
心率↑
腹腔内脏、皮
心肌收缩力↑ 肤小血管收缩
汗腺 分泌↑
外周阻力↑ 肾缺血 皮肤缺血
中枢神 经系统
兴奋
BP (–) 脉搏细速 脉压差↓
少尿 面色苍白 出冷汗 四肢冰冷
烦躁 不安
(二) 休克期（淤血缺氧期） 血液流变性质改变，
血流阻力增大
水
微循环变化特点：
10.4.2 器官功能障碍
休克肾 休克肺 心
v 急性肾功能衰竭
Ø 休克肾:
休克常伴发急性肾功能衰竭，表现为少尿、氮质 血症、高钾、代谢性酸中毒等。
Ø早期肾血管痉挛，肾灌流不足→ 功能性肾衰 （肾前性功能衰竭）
Ø持续性作用→肾小管坏死→器质性肾衰
v呼吸系统（休克肺）
v 严重休克引起的急性呼吸功能衰竭 v病理变化：
β受体
CA释放增加
α受体
动静脉短路开放
毛细血管前阻力增加
微循环有效灌注降低 微血管痉挛，血流减少
机制：
1. 交感-肾上腺髓质系统兴奋；
儿茶酚胺：去甲肾上腺素，肾上腺素
2. 肾素-血管紧张素系统兴奋；
AngII：
3. 缩血管物质释放： TXA2、ET、MDF、LTs
体液因素的作用
<AngⅡ：缩血管作用比去甲肾强10倍 <血管加压素(Vasopressin, VP)：又称ADH <内皮素(Endothelin, ET)：缩血管和增强儿茶酚胺作用 <血栓素A2(TXA2)：强烈的缩血管作用 <心肌抑制因子（MDF）：心肌收缩力↓、内脏血管收缩 AGTⅡ、VP、TXA2、ET和白三烯等 微血管强烈收缩
休克的一般体征
( 1 ) BP可正常或↓ →进行性↓，静脉塌陷 （2）脉搏细速 ，脉压差↓ （3）心率加快 →心音低钝 （4）神志烦躁 →淡漠, 昏迷 （5）皮肤苍白﹑湿冷 →紫绀，花斑, 四肢厥冷 ( 6 ) 少尿 →无尿
讲授内容
Ø 概述 Ø 病因和分类 Ø 休克的发病机制 Ø 机体代谢和功能变化 Ø 防治原则
（PAF）
微静脉；增强毛细血管通透性。
肿瘤坏死因子 激活白细胞；诱导PAF、CTβ4、TXA2、溶
（TNF)
酶体酶、自由基；诱导内皮细胞粘附受体；
诱导合成EDRF。
影响：
1. 微血管床开放→血液大量淤积→“自身 输血”停止
2. 毛细血管后阻力增大，血管内流体静压 升高→ 组织液生成↑，血液浓缩→“自身 输液”停止
MAPK (MAP kinase) ↓
激活转录因子，调节特定基因表达
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MAPK Signal Pathway
讲授内容
Ø 概述 Ø 病因和分类 Ø 休克的发病机制 Ø 机体代谢和功能变化 Ø 防治原则
10.4.1 代谢变化
v分解代谢增强，合成代谢减弱 v组织缺氧，ATP生成障碍，糖酵解加强 v钠泵失灵，细胞内水肿、高钾血症 v局部酸中毒
微循环缺血、缺氧 交感-肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺大量释放 是不同类型休克的共同通路。
微循环的代偿意义：
Ø“自身输血”：
容量血管收缩→ 回心血量快速增加
Ø“自身输液”：
毛细血管内液体静压下降→ 组织液回流↑
Ø 血液重分布
微血管反应具有不均一性
Ø 血压下降不明显或不下降；
心收缩力增强、外周阻力增加→ 血压相对 维持稳定
DIC 形成：
血液流变学：高凝、高粘 凝血系统激活： PGI2/TXA2失衡：
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影响：
• 比休克期的影响更为严重； • 器官功能急性衰竭 • 休克转入不可逆。
循环衰竭 合并DIC 多器官功能障碍综合征（MODS）
多器官衰竭（MOF） 多系统器官功能衰竭（MSOF）
休克发展过程中微循环3期的变化
休克早期
静
微循环灌流量↓
脉 回
组织缺氧代谢性酸中毒
流
减
毛细血管前括约肌松
少
弛血细胞粘附在管壁
微循环淤血
血管容量↑ 血浆渗出
DIC
血压↓
组织、细胞功能形态受损
心脑
肺肾
创伤
微循环学说的评价
• 治疗上的突破 • 三个阶段不能截然分开 • 血压下降与否并非早期休克的判断指标 • 并非所有休克都一定会发生DIC
感染性休克 > 烧伤性 > 失血性休克
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10.2 病因和分类
发生率：
平、战时均常见 常规战争：过去（ 40% ）
现在（ 6～10%） 核战争： 25～30% 多见于腹部和骨盆伤
10.2 病因和分类
按病因分：
1. 失血/失液 2. 大面积烧伤 3. 严重创伤 4. 感染 5. 过敏 6. 急性心力衰竭 7. 强烈的神经刺激
Hemorrhagic shock Burn shock Traumatic shock Infective shock Anaphylactic shock Cardiogenic shock Neurogenic shock