活髓保存治疗

Calcium hydroxide pulpotomies in young permanent teeth. dentin bridges (arrows).
（五）预后和转归
牙髓切断术后，牙髓断面可出现3种组织变化： ①断面出现牙本质桥，形成规则的牙本质，将根管口封 闭，根髓保持正常活力； ②断面处形成不规则钙化物，形成不规则牙本质； ③断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已形成慢性炎症， 或发生内吸收。
Mandibular Molar
表1 常见的洞型预备错误 牙位 常见错误 前 牙 唇侧壁磨除过多 唇侧颈部穿孔 远中侧壁磨除过多
上颌前磨牙 洞型扩展不够 洞型过分扩展
发生错误原因 没有认识到牙齿长轴向舌侧倾斜 牙钻进入前没有向切端进行便利扩展 没有认识到牙齿长轴向近中倾斜 仅暴露髓角 髓腔钙化、牙髓退缩,在开髓制洞时 未认真参考X线牙片,磨除过多 近中颈部缩窄区 远中牙颈处 仅勉强暴露髓角,完整髓室顶仍然存在 髓腔钙化、牙髓退缩,在开髓制洞时 未认真参考X线牙片,磨除过多 易发生于牙齿磨损、髓腔钙化伴牙 髓退化的牙齿,没有意识到已经穿过 狭窄的髓室 牙齿近中倾斜严重,牙钻没有顺应 牙齿长轴
（三）禁忌证
１. 因龋露髓的乳牙 ２. 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的 患牙
（四）盖髓剂
1.盖髓剂应具备的性质： ①能促进牙髓组织修复再生 ②对牙髓具有较好的生物相容性 ③有较强的杀菌或抑菌作用 ④有较强的渗透作用 ⑤有消炎作用 ⑥药效稳定持久 ⑦便于操作
2.常用的盖髓剂：
（1）氢氧化钙（Calcium hydroxide ）及其制剂仍是 最具疗效的盖髓剂之一。如：Dycal，Cavital， Life及Nu-Cap，国产粉液等。 作用：强碱性，pH值9-12 ①消炎作用：中和炎症所产生的酸性产物 ②诱导形成牙本质桥:凝固性坏死 ③形成修复性牙本质：激活碱性磷酸酶 ④抗菌作用
4.根据不同情况进行不同的处理： ① 1-2 周后无临床症状，牙髓活力正常者：去除部分 暂封物，垫底充填。 ② 1-2 周后对温度刺激敏感者：更换盖髓剂，暂封观 察至症状完全消失，永久充填。 ③ 有牙髓炎表现的患牙：立即进行根管治疗。
（六）预后
1.年龄：根尖尚未形成，血供充分的年轻恒牙预后较好。 2.牙髓暴露的类型：机械性或外伤性露髓的患牙预后比
（2）氧化锌丁香油粘固剂 Zinc oxide-eugenol cement (ZnOE) • Only for indirect pulp capping • Bactericidal effect and hermetic marginal seal • Cytotoxicity--use of ZnOE as a liner in deep carious lesions is still controversial
下颌前磨牙 磨 牙
穿孔 穿孔 洞型扩展不够 洞型过分扩展 根分叉穿孔
近中牙颈部穿孔
Maxillary Premolar
Maxillary First Premolar
Maxillary Second Premolar
上颌磨牙开髓洞形
开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排 列相似，为一圆钝的三角形。三角形的顶在腭侧， 底边在颊侧，其中一腰在斜嵴的近中侧，另一腰与 近中边缘嵴平行。
Maxillary Lateral Incisor
Maxillary Canine
Maxillary Anterior Teeth ERRORS in Cavity Preparation
上颌前磨牙开髓洞形
开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形 相似，为一长椭圆形。其颊舌径为颊舌三角嵴 中点之间的距离，宽度约为咬合面近远中径的 1／ 3 。
• 是否常规进行RCT?
• 根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术后
潜在的并发症，应要求患者在术后2—4年内定期
复查。
Massive internal resorption
root canal calcification
（六）并发症和处理
1.根髓感染：根尖诱导成形术。
2.髓室穿孔：氢氧化钙或MTA修补；拔除患牙
（八）治疗失败及处理
1. 诊断错误：重新确诊后，选择适当的治疗方法。
2. 未去净腐质：继发感染
①恒牙：根管治疗、塑化治疗
②年轻恒牙：活髓切断术、根尖诱导成形术
二、间接盖髓术Indirect pulp capping
是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面， 以保存牙髓活力的方法。
（一）原理：
1.硬化牙本质 2.修复性牙本质
Extensive caries of the lower molar
Pulp exposed after caries excavation
Pulp removed to the level of canal orifices
Ca(OH)2 placed
post-operative
1 yr follow-up
（二）适应证
1.深龋、外伤等造成近髓的患牙。
2.深龋引起的可复性牙髓炎。
3.诊断性治疗：深龋、可复性牙髓炎、慢性 闭锁性牙髓炎。
（三）禁忌证：有牙髓病或根尖周病的患牙
（四）操作步骤
1.去龋
局麻下，尽量去净龋坏组织或仅保留少许近髓软龋， 避免穿髓。
2.放置盖髓剂
干燥窝洞，近髓处放置氢氧化钙盖髓剂，氧 化锌暂封，或直接用氧化锌丁香油粘固剂暂封。
3.充填 观察1-2周，无症状者永久充填
有少许软龋者：6－8周后，去净软龋，垫底充填。
（五）术后复查
1.3个月左右在X线片上可观察到修复性牙本质层的出
现, 术后6个月左右，常可观察到连续的有一定厚
度的修复性牙本质层;
2.修复性牙本质层的出现，是间接牙髓治疗成功的重
要指征
第二节 牙髓切断术 Pulpotomy
开髓法
1．窝洞制备的原则 (1)直线通道 (2)尽量保留健康牙体组织 (3)揭净髓室顶 2．开髓法的基本步骤 (1)支点 (2)体会 “落空感”。 (3)“提拉”式揭髓室顶
上颌前牙开髓洞形
开髓窝洞外形为圆三角形，位于舌面窝的中 央，近远中边缘嵴之间。三角形的顶在舌隆突处， 两腰分别与近远中边缘嵴平行，底边与切缘平行。 上颌尖牙的开髓窝洞外形则近似于椭圆形。
龋源性露髓者好
3.牙髓暴露的范围：牙髓暴露的范围越小，预后越好。 4.牙髓暴露的位置：位于牙轴壁如颈部龋预后差。 5.牙髓暴露的时间：露髓时间越短预后越好
6.边缘渗漏：边缘渗漏，预后差
7.全身因素：肝疾患、糖尿病、血液病等
（七）转归
1. 形成修复性牙本质
2. 慢性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症反应，出现疼痛症状
3. 牙髓钙化或内吸收。 半年复查1次，复查2年。通过观察临 床表现，牙髓活力测验及X线检查等确 定治疗是否成功。如果异常应立即进行 根管治疗术。
1. 隔湿患牙：无菌操作
2. 去除龋坏组织 3％过氧化氢冲洗
3. 揭髓室顶
4. 确定髓腔入口的部位
5. 切除冠髓：锐利挖匙或球钻，冲洗、止血
6. 放置盖髓剂：1mm；切忌向牙髓方向加压；
ZOE防微漏充填
7. 永久充填：即刻或1-2W后
A, Vital pulp B, Calcium hydroxide C, ZOE D,Amalgam
内 容 回 顾
治疗原则
局部麻醉法的种类及操作方法
第十五章 活髓保存治疗
（Vital Pulp Therapy）
主要内容
1.盖髓术 • 直接盖髓术 Pulp capping Direct pulp capping
• 间接盖髓术
2.牙髓切断术
Indirect pulp capping
Pulpotomy
MTA (Mineral trioxide aggregates) 无机三氧化聚合物 特性：强碱性及抑菌功能 ①良好的密闭性 ②生物相容性 ③诱导成骨性 ④X线阻射性
（五）操作步骤 1.制备洞形，清除龋坏组织。 2.窝洞冲洗、隔湿、干燥后，放置盖髓剂。 3.用氧化锌丁香油粘固剂暂封，观察。
Direct pulp-capping technique. A, capping material covers pulp exposure and the floor of the cavity. B, protective base of zinc oxide-eugenol cement. C, amalgam restoration
是切除冠部炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙 髓断面，保留正常牙髓组织的方法。 （1）氢氧化钙牙髓切断术：年轻恒牙
（2）甲醛甲酚牙髓切断术：乳牙
（一）原理：去处感染的冠髓，保留未感染的
根髓，促进牙根继续发育完成。
（二）适应证： 根尖未发育完成的年轻恒牙，
无论是龋源性、外伤性或机械性露髓。
（三）操作步骤：
Mandibular Anterior Teeth ERRORS in Cavity Preparation
下颌前磨牙开髓洞形
开髓洞形为椭圆形或卵圆形，位于咬合面颊尖 三角嵴中下部。
Mandibular Premolar
下颌磨牙开髓洞形
开髓窝洞外形为圆钝角的长方形，位于 咬合面近远中径的中1∕3偏颊侧部分。开髓洞 形近中边稍长，远中边稍短；颊侧洞缘在颊 尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。
Maxillary First Molar
Maxillary Molar Teeth in Cavity Preparation ERRORS
下颌前牙开髓洞形
开髓窝洞外形为椭圆形，位于舌面窝正中。
Mandibular Central and Lateral Incisors
Mandibular Canine
了解：预后与转归 ； 熟悉：并发症和处理 ； 掌握：适应证、原理、操作步骤 。
第一节 盖髓术（pulp capping）
定义：在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的
牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂， 以保存活髓，消除病变的治疗方法。可以分为
直接盖髓术和间接盖髓术。
一、直接盖髓术
Direct pulp capping
是用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、 保存牙髓活力的方法。 • 外伤性露髓
• 机械性露髓
• 龋源性露髓
（一）原理：
1. 牙本质桥 dental bridge 2. 消除感染和炎症， 保护牙髓组织，使 其恢复健康
（二）适应证：
１. 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓 的年轻恒牙 ２. 根尖已经发育完全，机械性或外伤性露髓，穿 髓孔直径不超过0.5mm的恒牙