新版心脏瓣膜病的麻醉
心脏瓣膜病患者非心脏手术的麻醉患者的麻醉处理原则知识分享
10 病例3
病例
01
患者女，72岁，因“乏力消瘦5月，加重1月”入院。
02
5月前起自感乏力，近1月来上2层楼或步行100m即感气促、乏力、头晕，体重 下降5kg。
03
检查发现贫血（血红蛋白56g/L）、结肠癌、双侧结节性甲状腺肿（胸骨后甲 状腺，气管受压变窄，最窄处7mm）。
病例
发现“主动脉瓣狭窄”7年，常觉胸闷；2年前外院行 冠状动脉造影后，心外科建议行换瓣手术，患者拒绝 。
04 主动脉瓣狭窄患 者如果没有症状
主动脉瓣狭窄患者如果没有症状
01
02
03
04
05
主动脉瓣狭窄患者如果 没有症状，围术期准备 充分，即使重度狭窄， 进行中低危非心脏手术 也是安全的，围术期心 脏风险是可以接受的。
要保证主动脉瓣狭窄患 者足够的有效循环容量 ，必要时可以置入肺动 脉导管进行监测，以维 持一定的后负荷和动脉 血压，避免各种原因导 致的低血压和心动过速 。
尽量避免使用抑制心肌收缩力的药物，以免对患者的健康 造成不良影响。
在全麻诱导后进行气管插管、切皮或手术探查时，要注意 适当加深麻醉以适应这一情况。
避免心动过缓，维持正常稍快的心率（80～90次/分）有 助于减少反流。
二尖瓣狭窄患者
06 血流动力学管理 的目标是维持左
室舒张期充盈
二尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持左室舒张期 充盈
既往高血压病史10年，现口服 缬沙坦80mg每日1次，血压控 制稳定。
病例
冠心病史2年，未经 药物治疗，偶尔胸闷 、背部发紧。
ECG显示：窦性心律 ，63次/分，ST-T改 变。
能步行上3层楼。术 前肝肾功能和电解质 检查未见异常。
心脏换膜手术流程
心脏换膜手术流程
心脏瓣膜置换手术过程主要包括：需要全身麻醉、气管插管和开胸手术。
手术期间需要中断心脏的血液供应。
病人的血液通过人工管道输送到体外人工心肺机。
在手术过程中，病人的心脏停止跳动，肺部停止呼吸，依靠体外人工心肺机来替代心肺功能。
为了维持全身器官的血液供应，在移除病变瓣膜和更换人工瓣膜后，心脏将跳动，肺将呼吸，人工管道将排空，止血、胸腔闭合和手术将基本完成。
通常，根据患者的心脏状况和特殊需要预先准备的经过复杂化学过程处理的生物瓣膜、需要更换的瓣膜类型、需要更换的人工瓣膜的机械瓣膜要终身抗凝治疗，而生物瓣膜需要3-6个月的短期抗凝治疗。
《心脏瓣膜病的麻醉》课件
心脏瓣膜的主要功能是控制血液的单向流动，防止血液 在心室内回流或逆流，从而保证心脏泵血的效率。
心脏瓣膜病的分类与病因
心脏瓣膜病的分类
心脏瓣膜病可以根据病因分为先天性心脏瓣膜病和后天性心脏瓣膜病。先天性心脏瓣膜病是由 于胎儿发育过程中瓣膜发育异常所致，而后天性心脏瓣膜病则多与风湿热、退行性变、感染、 创伤等因素有关。
THANKS
感谢观看
了解患者的生活习惯、运 动情况以及是否有吸烟、 饮酒等不良嗜好。
询问患者是否出现过晕厥 、心悸、胸痛等症状，以 及出现频率和持续时间。
体格检查
测量血压、心率、呼吸频率等基本生命体 征。
检查肺部，判断是否存在肺部感染或肺动 脉高压。
检查心脏听诊，判断心脏杂音、心音等。
检查其他系统，如肝、肾等，判断是否存 在相关疾病。
血流动力学监测
通过监测心输出量、中心 静脉压等血流动力学指标 ，评估患者的心功能状态 和循环状况。
呼吸功能监测
观察患者的呼吸频率、呼 吸音、胸廓运动等，评估 患者的呼吸功能恢复情况 。
疼痛管理
疼痛评估
采用疼痛评分量表对患者 的疼痛程度进行评估，以 便采取相应的疼痛控制措 施。
药物治疗
根据疼痛程度，给予适当 的镇痛药物，如非甾体抗 炎药、阿片类药物等。
实验室、心肌酶谱等，了解患者全 身状况及心脏功能。
超声心动图
评估心脏结构和功能，了解瓣膜病变程度 和血流动力学变化。
心电图
判断是否存在心律失常、心肌缺血或心肌 梗死等心脏疾病。
CT或MRI
了解心脏及大血管的解剖结构，评估手术 风险和难度。
04
心脏瓣膜病患者的麻醉管理
麻醉前准备
01 了解病史
重症心脏瓣膜病瓣膜置换术麻醉体会
Ｃｈ ｉｔｐ ｅ ， ｎ Ｇｒｇ Ｌ Ｐ ｏｋ ｒ ｒｓｏ ｈ ｒＪ Ｄｕ ｎ， ｅ ． ｌｓ ｅ
２ （４：８ — ０ ５ ０１） ９ １２ ． ９
２ 崔 卫玲 ， 廖志红 ， 李延兵 ， ． 等 赖脯胰 岛素治疗糖尿 病的ｌ 床观 临 察． 中国实用 内科杂志 ，０ ５ ２ （ １ ：２ — ２ ． ２ ０ ，５ １ ）７ ５ ７８
始发挥 作用 ， 适于餐前 １ ｉ ５ｍｎ内或 即时注射 。③ 皮下注射后
到达峰值 的时 间短 ， ３ ～ ０ｍｉ； 约 ０ ６ ｎ 峰值浓度 较 Ｒ Ｉ ３ ； Ｈ 高 倍
赖脯胰 岛素 ７ ／５较之人胰 岛素 ７ ／０能更有效地控 制患者 ５２ ０３ 的餐后血糖 ， 且不增加胰 岛素剂量 ， 低血糖反 应发生率低 ， 安
１１ 临床资料 ：２ ． １０例重症瓣 膜置换术 患者 ， ５ 男 ６例 。 ６ 女 ４ 例， 年龄 ３ ～ ８岁 ， ２６ 平均 ４ ７岁 ， 质量 ４ ～ ９ｋ ， 体 ２ ７ ｇ 心功 能分 级 Ⅲ～ Ⅳ级 ， 心胸 比 ０ ２ ０９ 。 室射血分数 （ Ｖ Ｆ ４ ％～ ２ ． ～． 左 ５ ７ Ｌ Ｅ ）０ ６ ％． 合并 心房颤动 ３ ，重 度肺动脉 高压 １ ，心 室肥厚 ６ ５例 ６例 ５ 例 。手术 种类 ： 二尖瓣 置换 ４ ６例 、 主动脉瓣 置换 ２ 例 、 尖 １ 二 瓣＋ 主动 脉瓣 置换 ２ ３例 、二尖瓣 置换 十 三尖瓣成形 ２ 例 、 １ 二 尖瓣置换＋ 三 二 尖瓣成形＋ 左房折叠 ９ 例 １ 麻 醉方法 ： ． ２ 术前 用药 ： 吗啡 ０１ ０２ｍ ／ｇ 东莨菪 碱 ０３ ． ． ｇ １ 体外循环 （ Ｐ ） ． ３ Ｃ Ｂ 灌注 ： 取浅 、 采 中低温体外循环 ． 咽温 鼻
心脏瓣膜病的手术麻醉
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全，同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全，或者心内膜炎后的修补。
对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张，大多数的瓣膜都可以修补。
对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄，必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构。
二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病。
正常的二尖瓣口面积为4〜6cm2,患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状，直到瓣口面积达到1.5~2.5cm2o此时中度运动可以引起呼吸困难。
当瓣口面积在LO〜L5c11）2时，进行轻、中度活动即可出现症状，可引起严重的充血性心力衰竭，PVR增高并最终导致右心室衰竭。
二尖瓣口面积VLOCm2被认为严重的二尖瓣狭窄，即使休息状态亦有症状。
2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行（妊娠期）。
3.通常的诊断心功能3或4级，慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄。
4.手术规程见表二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术（二）患病人群特征1.年龄40-75岁，20-40岁。
2.男：女1：1,女性几乎都在妊娠期发病。
3.病因风湿后，同前。
4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病，CAD,肺动脉高压和三尖瓣反流，同前。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：可出现肺充血、水肿和胸水，包括全部的限制型肺疾病。
如果出现胸水，应在术前引流。
如左心房容量过大，会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹(Ortner综合征)。
(2)心血管系统：①二尖瓣狭窄(MS),包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血。
15%的患者会发生栓塞。
可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音。
心电图示心房颤动或P波切迹样增宽。
②二尖瓣关闭不全(MR),可以是急性的也可以是慢性的。
慢性MR的症状包括：心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸。
瓣膜心脏病人麻醉
瓣膜心脏病人的麻醉在瓣膜性心脏病人的麻醉治理期间要维持心血管动力学的最正确稳固状态和足够的系统灌注压是极具挑战的。
由于瓣膜心脏病的多发生率和病情的高度复杂性，明确的明白得各类相关因素阻碍心肌工作能力和伴随的瓣膜病理改变是必要的。
以下材料描述的那个方案关于研究各类相关因素彼此作用来维持血流动力学稳固是有帮忙的。
血压是由外周血管阻力和心输出量产生的。
心率和每搏输出量形成了心输出量，每搏输出量表示了在心室舒张末期容积和收缩末期容积是不同的。
阻碍舒张末期容积的因素是心室前负荷和舒张期心室顺应性，而收缩末期容积那么是由后负荷和心肌收缩力阻碍的。
每一个因素对心肌工作能力的阻碍都是可变的，而且它们彼此关联使咱们能更好的了解瓣膜心脏病人非心脏手术的术前预备情形。
操纵通过瓣膜血流量的重要因素包括：1）瓣膜面积；2）跨瓣膜流体静水压转变率的平方根；3）收缩期或舒张期的跨瓣膜血流持续时刻。
而这些因素的更大价值那么是增加了跨瓣膜血流量，减少这些因素将会减少跨瓣膜血流量。
许多返流损害引发的瓣膜面积转变都是为了适应负荷条件的转变（如前负荷或后负荷）。
又因为狭小引发的瓣膜面积转变是固定不变的，因此治理病人血流动力学总的目标在瓣膜关闭不全和瓣膜狭小方面是有显著不同的。
在瓣膜关闭不全的病人，那个目标是减少或说是最大限度的减少跨瓣膜回流量；而在瓣膜狭小的病人，那个目标那么是最大限度的增加狭小处的跨瓣膜回流量。
心肌工作能力的生理学规那么外周血管阻力（后负荷）血压心率心输出量舒张末期容积（前负荷和舒张期心室顺应性）每搏输出量收缩末期容积（后负荷和心肌收缩力）材料1. 决定心肌工作能力和系统灌注压的相关因素二尖瓣狭小二尖瓣狭小的显著缘故包括：风湿性心脏病》先本性心脏病》类风湿性关节炎，，和比－桑二氏综合症，类癌综合症。
正常的瓣膜面积是4－6CM2，《2CM2为瓣膜狭小，《1CM2为瓣膜严峻狭小。
二尖瓣狭小阻碍血流的严峻程度是受瓣膜面积，左心房和左心室间跨瓣膜的平均舒张压梯度和舒张期持续时刻阻碍的。
心脏瓣膜病人手术的麻醉
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6
MS 病理生理
? 随MS加重，左房压 （LAP）代偿增高 以维持CO ? LAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高 ? 进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭 ? 进行性左房扩大可引起 房颤（由于MS时左房收缩占左
室充盈的30%，Af 可明显降低 CO）和左房附壁 血栓
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10
MS 麻醉前评估
? 询问病史：近期不能平卧病史，心功能 ? 超声心动图：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数
（EF），肺动脉压力及左房血栓 ? 心律和心率 ? 术前用药： 充分镇静（咪唑安定），重度MS，如静息时心率
大于100次/分，除洋地黄类药外，应加服?受体阻滞药 ，努力 避免病人紧张引起心率增快
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8
MS 辅助检查
? 心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称 为二尖瓣型P波。晚期多为房颤
? 胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动 脉节小，左室小，“梨型心”
? 超声心动图：对诊断具有较高的特异性。 可以明确二尖瓣 口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成 （TEE），评估肺动脉压力
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3
病因
? 风湿性心脏病（ 急性风湿热所致 ）
? 单纯二尖瓣病变（70%） ? 二尖瓣合并主动脉瓣（25%） ? 单纯主动脉瓣病变（2％~3%） ? 三尖瓣病变（5%）
? 退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺 血等原因
? 目前阜外医院瓣膜手术占 20%以上
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4
心脏对瓣膜病变的代偿
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15
? 麻醉诱导至体外循环前：
? 不宜降低外周血管阻力 ? 需要维持较高的前负荷（与心率匹配） ? 避免心动过速（必要时静脉给予?受体阻滞药） ? MS病人循环减慢，诱导时避免药物过量
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜本身或其周围组织发生各种异常或病变，从而影响心脏功
能的一种疾病。
其中，病变最严重的是二尖瓣和主动脉瓣。
重症心脏瓣膜置换术是治疗这
类疾病的有效方法之一，麻醉和心肌保护是此类手术的关键。
麻醉的选择依赖于病人的年龄、基础疾病、手术部位以及手术时间等因素。
常用的麻
醉方法包括全麻和局麻。
全麻被广泛运用于心脏瓣膜置换术。
全麻的管理可以通过静脉麻
醉和插管内麻醉两种途径来实现，有很多引导方法如超声引导、电动机引导和纤维支气管
镜技术等。
全麻优点在于能够快速、控制性好、产生顺应性，使病人在手术期间无痛感受，对于维持手术期间心脏功能的稳定性和病人的生命安全起到至关重要的作用。
心脏瓣膜置换术的心肌保护是关键一步。
心肌保护的目标是保证手术期间心肌的足够
灌注，减少缺血/再灌注伤害和维持主动脉压的稳定。
保护措施包括化学心肌保护和物理
心肌保护等。
其中，使用血浆代补足血容量、血流量和稳定血压是促进心肌保护的重要措施。
麻醉管理应秉承低吸入拮抗剂、维持合适氧输送、合理维持动脉血氧饱和度等原则以
及通过右心导管监测中心静脉压、肺毛细血管楔压等参数，能够更好地了解心肌的血液供
应情况。
在现代麻醉中，保证病人的安全是至关重要的，因此麻醉和心肌保护是重症心脏瓣膜
置换术的核心。
通过把握手术时间、术者的手术技巧和经验、严格控制手术过程中的各种
关键指标、采用多种综合治疗措施，才能更好地保证手术的成功率和病人的康复率。
主动脉瓣置换术的手术步骤
主动脉瓣置换术的手术步骤1.麻醉：患者左侧体位麻醉，全身麻醉途径可以选择通气插管或喉罩。
2.手术准备：清洁手术区域，并对患者进行消毒。
3.体表切口：在胸骨中央切开，常见的切口包括纵行中线切口和横行胸骨切口。
4.胸骨开牵：用胸骨锯沿中线将胸骨切开，直至可见胸骨切口下方的心脏。
5.开胸探查：泌尿科扩张器等工具用于牵开胸骨并暴露心脏。
6.连接体外循环：将两根股静脉导管插入右内外股静脉，将一根锁骨下动脉导管插入锁骨下动脉和体外循环机连接。
7.室内清洁：先行止血，取下心包。
8.主动脉开口：用主动脉鉗夹住主动脉。
9.主动脉切口：用主动脉鉗开主动脉，制作主动脉切口。
10.瓣膜切开：将主动脉瓣切口延伸至瓣膜。
11.瓣膜切除：将瓣膜切除，并彻底清除瓣膜残余物。
12.瓣膜置换：选择人工瓣膜进行置换。
常见的人工瓣膜有生物瓣膜和机械瓣膜。
机械瓣膜耐久性好，但需要终身服用抗凝药物预防血栓形成。
生物瓣膜无需抗凝治疗，但使用寿命相对较短。
13.瓣膜缝合：将人工瓣膜缝合到主动脉位置，并进行完善的缝合。
14.气泡测试：将主动脉充盈到理想状态，用注射器注入氧气到主动脉切口上方，观察是否有气泡泄漏。
15.主动脉关闭：用主动脉鉗夹住主动脉，并关闭主动脉切口。
16.去除体外循环：断开体外循环，恢复心脏自主搏动。
17.关闭胸骨：用钢丝或其他材料将胸骨固定在原位。
18.皮肤缝合：将皮肤层逐层缝合。
19.结束手术：完成手术后，患者送到恢复室进行监护。
以上是主动脉瓣置换术的主要步骤，具体操作可能会根据患者的病情和医生的经验有所不同。
术后，患者需要密切观察，定期进行心脏超声检查以确保瓣膜正常工作。
心脏瓣膜病人手术的麻醉课件
非药物治疗
采用非药物治疗方法，如 心理疏导、物理治疗等， 辅助缓解患者的疼痛。
术后并发症的预防和处理
预防并发症
采取一系列措施预防术后并发症 的发生，如预防感染、控制血压、
调节血糖等。
监测并发症
密切监测患者术后并发症的迹象 和症状，如出血、感染、心律失
症状表现因个体差异而异，常见的症 状包括心悸、气短、乏力、呼吸困难 等，严重时可能出现心力衰竭、肺水 肿等严重并发症。
心脏瓣膜疾病的治疗方法
心脏瓣膜疾病的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。药物治疗主要是 缓解症状和改善生活质量；介入治疗适用于轻中度狭窄或关闭不全的患者；手术 治疗是根治疾病的重要手段。
询问患者有无吸烟、饮酒等不 良生活习惯，以及饮食习惯和 营养状况。
体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括生 命体征、心肺听诊、腹部触诊等。
检查患者的皮肤、粘膜、淋巴结等部 位，以及神经系统功能是否正常。
特别注意患者的循环系统和呼吸系统 状况，如血压、心率、心律、呼吸频 率等。
实验室检查
进行血常规、尿常规、生化检查等实验室检查，以了解患者的肝肾功能、电解质平 衡、血糖水平等指标。
肌松药
用于松弛肌肉，减少呼 吸道的阻力，如琥珀胆
碱、维库溴铵等。
心血管活性药物
用于稳定患者的血流动 力学，如血管收缩剂、
抗心律失常药等。
麻醉诱导和维持
麻醉诱导
通过静脉注射麻醉药物，使患者迅速 进入麻醉状态。常用的方法有单次注 射诱导和连续注射诱导。
麻醉维持
在手术过程中，通过持续输注麻醉药 物，保持患者的麻醉状态。根据手术 需要和患者的具体情况，选择合适的 麻醉药物和输注方式。
心脏瓣膜病的临床麻醉
心脏瓣膜病的临床麻醉1.1.2 左房压力和容量负荷增加，左房扩张增大，易发生房颤和形成血栓。
如果心动过速，减少舒张期充盈时间和心肌血供，左房压力增加，则心排血量下降，甚至发生肺水肿。
1.1.3 肺静脉压和肺血管阻力增高，导致右室压力增加。
长期肺动脉高压，引起三尖瓣反流，进一步发展，导致右室衰竭。
1.2 麻醉技术1.2.1 术前用药原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，预防心动过速。
1.2.2 维持血流动力学的稳定避免引起心动过速，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷。
1.2.3 避免缺氧和二氧化碳蓄积，以免增加肺血管阻力。
1.2.4 瓣膜置换后的处理体外循环后适当增加前负荷、降低后负荷；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
1.3 术后处理1.3.1 术后早期，通常需要变力性药物的支持。
1.3.2 降低肺血管阻力的措施。
2 二尖瓣关闭不全2.1 病理生理2.1.1 病因二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、乳头肌断裂。
2.1.2 左房和左室容量负荷增加，室壁张力增加。
急性导致左室功能障碍，慢性引起左室扩张和肥厚。
2.1.3 反流量取决于左室和左房的压力梯度、瓣口面积和射血时间。
2.2 麻醉技术(1)术前用药:原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，但应避免心动过缓。
(2)维持血流动力学的稳定:注意防止心动过缓，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷，尽量维持窦性心律。
(3)瓣膜置换后的处理:体外循环后仍应采取增加前负荷、降低后负荷的措施；尽可能维持窦性机制；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
2.3 术后处理(1)术后早期，通常需要变力性药物的支持。
(2)尽量维持窦性心律。
3 主动脉瓣狭窄3.1 病理生理3.1.1 病因风湿性心脏病、二瓣叶狭窄、进行性钙化。
症状为呼吸困难、疲劳和心悸、心绞痛、晕厥和猝死。
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析重症心脏瓣膜置换术是一种常见的心脏手术，用于治疗严重瓣膜疾病和心脏衰竭。
该手术需要麻醉和心肌保护技术的支持，以确保手术过程中患者的安全和手术的成功。
本文将从麻醉和心肌保护两个方面进行分析，为医生和患者提供参考和指导。
一、麻醉分析1. 术前评估：在进行重症心脏瓣膜置换术前，麻醉医生需要对患者的全身情况进行评估，包括心脏功能、肺功能、肾功能、神经系统功能等。
同时还需要了解患者的既往病史、药物过敏史等。
通过全面的评估，可以有针对性地选择麻醉方案，减少手术风险。
2. 麻醉选择：重症心脏瓣膜置换术需要深度麻醉，一般选择全麻。
全麻能够使患者处于无意识状态，同时通过肌松药物可以使患者肌肉松弛，便于手术操作。
对于一些特殊情况的患者，如老年患者、伴有心、肺、肾功能不全的患者，需要谨慎选择麻醉方案，避免麻醉风险。
3. 麻醉管理：在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
同时需要根据手术进展及时调整麻醉深度，保持患者的稳定状态。
对于出现意外情况，如严重出血、心律失常等，需要及时采取相应的处理措施，确保患者的安全。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医生需要对患者进行麻醉复苏，确保患者的顺利苏醒和恢复。
同时需要密切观察患者的生命体征，防止出现术后并发症。
对于一些老年患者或合并其他疾病的患者，麻醉复苏过程要格外谨慎，以减少术后并发症的发生。
二、心肌保护分析1. 术前心肌保护：在手术前，为了减少手术对心肌的损伤，需要采取一些措施进行心肌保护。
如在术前进行心肌保护药物的预处理，保证患者心肌的状态良好，有利于手术的顺利进行。
2. 体外循环心肌保护：在重症心脏瓣膜置换术中，使用体外循环是必不可少的。
体外循环不仅可以保持术中重要器官供血和氧供，还可以减少心肌的耗氧量和能量消耗，起到一定的保护作用。
同时在体外循环过程中，还可以通过适当的降温、使用心肌保护药物等手段，进一步保护心肌。
心脏瓣膜病的麻醉
3 术前教育和心理准备
向病人和家属提供手术的详细信息和术后护 理指导，减轻他们的焦虑和不安。
4 麻醉团队的准备
确保麻醉团队的成员都了解手术的特点和风 险，做好配合和应对可能的变化。
常用的麻醉方法
全身麻醉
通过给病人注射药物，使其昏 迷和无感觉，保证手术过程的 舒适度和安全性。
局部麻醉
麻醉药物直接作用于手术部位， 使该部位失去感觉，病人保持 清醒。
心脏瓣膜病的麻醉
心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，麻醉在手术治疗中起着重要的作用，保 证手术的安全性和病人的舒适度。
心脏瓣膜病的准备工作
1 病史和体格检查
了解病人的过往疾病史和目前身体状况，评 估手术的风险和可能的并发症。
2 实验室检查和影像学检查
进行血液和心电图检查，以及心脏超声和心 导管检查，评估病变程度和手术方案。
深静脉麻醉
通过给病人静脉注射麻醉药物， 使其进入有意识但放松的状态， 配合局部麻醉使用。
麻醉过程中的监测
1 心电图监测
监测心脏的电活动，及时 发现和处理心律失常等情 况。
2 血气分析
监测血液中的氧气和二氧 化碳含量，评估病人的呼 吸和氧合状态。
3 血压和脉搏监测
监测病人的循环功能，确 保血压和脉搏的稳定。
麻醉后的恢复过程
1
疼痛管理
2
根据病人的疼痛程度和手术的需要，给
予适当的止痛药物和治疗。
3
恢复室观察
将病人转移到恢复室进行观察，恢复呼 吸和血压稳定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ才能出室。
术后护理指导
向病人和家属提供术后护理指导，包括 饮食、活动和药物的使用注意事项。
麻醉的风险与并发症
呼吸抑制
心脏瓣膜置换术麻醉效果分析
心脏瓣膜置换术麻醉效果分析摘要】目的了解心脏瓣膜置换术临床麻醉效果。
方法回顾性分析我院39例心脏瓣膜置换术临床麻醉资料。
采用术前肌注吗啡、东莨菪碱，以马来酸咪达唑仑、依托咪酯、维库溴铵和芬太尼为麻醉诱导；以芬太尼和维库溴铵为麻醉维持。
结果全组病例均顺利完成手术，经过综合治疗均康复出院。
结论心脏瓣膜置换术的患者由于心脏及重要脏器功能都受到不同程度的损害，要选择合适的麻醉药物，掌握好麻醉深度，减轻机体的应激反应，防止麻醉过深导致血压下降、心率紊乱而加重心肌损害。
【关键词】心脏瓣膜置换术麻醉体外循环心脏瓣膜包括主动脉、二尖瓣及三尖瓣，其病变严重时进行置换是彻底治疗的方法。
而此类病人病例多、病程长，心功能严重减退，心脏明显扩大，伴有严重心衰、心率失常，急诊入院多属抢救性手术，麻醉有很大的风险性。
麻醉医师要合理用药，做好麻醉中管理，才能使手术顺利完成。
作者总结我院39例心脏瓣膜置换术麻醉处理，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料全部病例均来自2007年1月至2009年1月在我院住院的心脏瓣膜病患者中，男17例，女22例，年龄38～69岁。
体重45～76kg。
X线胸片心胸比(C/T)0.67～0.89，均有不同程度的肺淤血，心功能Ⅲ级26例，Ⅱ级13例，左心室舒张末直径(LVEDD) <70mm者21例，70~80mm者12例，>80mm者6例，平均(68±8.6)mm；左室射血分数(LVEF)≥50% 24例，30% ～49% 11例，<30% 4例；合并心房纤颤21例，心室肥厚12例，肺动脉平均压>40mm Hg者22例，左房有附壁血栓者4例，并发糖尿病、胸腔积液等6例。
手术种类：二尖瓣置换19例，主动脉瓣置换5例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换10例，二尖瓣置换加三尖瓣成形5例。
1.2麻醉方法：术前1 h口服地西泮5～10mg。
术前30min肌肉注射：吗啡0.1～0.2mg/kg、东莨菪碱0.3mg；麻醉诱导：马来酸咪达唑仑0.05～0.1～mg/kg，依托咪酯0.1～0.3mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼5～10μg/kg。
心脏瓣膜置换术的快通道麻醉
心脏瓣膜置换术的快通道麻醉硬膜外麻醉能降低机体应激反应，具有镇痛、肌松、控制性降压等特点，可以减少术中失血和输血。
硬膜外麻醉还可用于术后镇痛，防止疼痛性高血压引起的出血和渗血，阻滞交感神经的传入和传出，使冠脉搭桥术后移植血管栓塞和冠脉缺血的发生率均低于单纯全麻，将全麻与硬膜外麻醉合用，比单纯全麻的效果更完善，并有利于早期拔臀和改善患者术后转归。
由于心脏瓣膜置换术病人需要大剂量的肝素抗凝，因此有发生硬膜外血肿的危险。
但这一主观的高危险性并未证实。
非肝素化病人硬膜外血肿的发生率约1/10000。
硬膜外血肿大多数发生于凝血功能障碍、穿刺困难、操作损伤的病人。
另外，硬膜外腔置管1h内全身肝素化或正在应用阿司匹林药物治疗的病人，可增加硬膜外血肿的发生率。
然而，新近越来越多的研究表明，采取一定的预防措施，如在手术前一天置入硬膜外导管、凝血功能异常的病人不用硬膜外麻醉、硬膜外穿刺操作损伤者手术推迟24h、硬膜外腔置管1h后再行肝素化、严密控制肝素用量(以最小量肝素、最短的肝素化时间来满足治疗的需要)、凝血指标正常后再拔除硬膜外导管、严密监测术后硬膜外血肿形成的症状和体征等，硬膜外麻醉可安全地应用于心脏瓣膜置换术。
虽然担心CAB(3手术硬膜外血肿的发生，但到目前为止未见一例硬膜外血肿的报道。
相反，却有研究报道了胸部硬膜外镇痛成功地应用于凝血功能障碍的心脏病病人而未出现硬膜外血肿。
近来报道一位18岁患者在高位硬膜外麻醉下进行主动脉瓣置换术后并发硬膜外血肿。
气管内插管及机械通气全身麻醉被认为是心脏手术安全的麻醉技术，然而，局部麻醉可以避免间歇正压通气。
尤其是自主呼吸可维持生理性肺内压，对肺循环维持有积极作用。
通过交感阻滞高位硬膜外麻醉联合全身麻醉可以提供心脏的保护。
对围术期应激反应(降低术后心率及减少血浆肾上腺素水平，而不影响心排血量或灌注压)及术后心肌缺血(术后肌钙蛋白T水平较对照组低)等均有有益效果。
另外，局部麻醉能减少麻醉药物的用量，在轻度镇静下，患者感觉舒适，整个手术过程中仍保持清醒，这就需要全程监测颅脑功能，即使在CPB期间。
心脏瓣膜手术的麻醉
体格检查
评估患者的心肺功能、肝 肾功能、水电解质平衡等 状况，判断患者对手术和 麻醉的耐受能力。
实验室检查
进行必要的实验室检查， 如血常规、凝血功能、肝 肾功能等，以便了解患者 的生理状态。
麻醉前用药
镇静药
用于缓解患者紧张情绪， 如咪达唑仑。
镇痛药
用于减轻患者疼痛，如吗 啡、芬太尼等。
抗胆碱药
减少呼吸道分泌物，如阿 托品。
缺点
适用于各种心脏瓣膜手术，尤其是复 杂或长时间手术。
可能导致呼吸和循环系统抑制，需要 使用呼吸机和循环支持设备。
优点
易于管理，可确保患者安全，减少手 术操作对患者的刺激。
区域麻醉
适用范围
适用于小型、短时间心脏瓣膜手 术。
优点
可减少全身麻醉药物的用量，减 轻对呼吸和循环系统的抑制。
缺点
操作复杂，需要经验丰富的麻醉 医生，且可能导致局部神经损伤。
循环与呼吸管理
循环管理
通过输血、输液和血管活性药物等手段，维持患者的循环稳定，保证心肌供氧 和需求的平衡。
呼吸管理
在手术过程中，对患者进行机械通气，控制呼吸频率和潮气量，维持患者的呼 吸功能和血气指标正常。
05
特殊情况处理
心脏骤停与复苏
心脏骤停
在心脏瓣膜手术中，由于手术刺激、血流动力学不稳定或其 他原因，可能导致心脏骤停。一旦发生心脏骤停，应立即进 行心肺复苏，确保患者生命安全。
心律失常处理
室性心律失常
在麻醉过程中，患者可能会出现室性 心律失常，如室性早搏或室性心动过 速。对于这种情况，应立即进行电除 颤或药物治疗，以恢复患者的心律。
房性心律失常
房性心律失常如房颤或房扑等也可能 在麻醉过程中出现。对于房性心律失 常，应根据具体情况进行处理，如药 物治疗或电复律等。
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并行循环期间常用药物
• 合并症：冠心病，高血压，肝肾功能，糖尿病， 消化道溃疡，凝血功能…
• 既往史：手术史 • 过敏史：肝素，鱼精蛋白，抗生素… • 用药史 • 查体：一般状况，有无体循环淤血…
21
术前常规准备
✓ 诱导与维持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、 肌松剂，七氟醚...
✓ 急救药物：去甲肾上腺素、麻黄素、阿托品、消旋山 莨菪碱、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、异丙肾上 腺素…
8
二尖瓣关闭不全（MI）
前向有效CO = 左室每博量 – 返流量
收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差： 收缩期左室－左房压力阶差
外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键 因素
二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张 末径增大而加重
9
10
MI麻醉要点
• 前负荷
不宜太高
• 后负荷
维持较低以增加前向有效CO
心脏瓣膜手术的麻醉管理
1
心脏的四组瓣膜
二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣 狭窄and/or关闭不全
2
心脏瓣膜病的分类
• 二尖瓣狭窄（MS） • 二尖瓣关闭不全（MI） • 主动脉瓣狭窄（AS） • 主动脉瓣关闭不全（AI）
3
心脏瓣膜病病理生理变化的共同点
始点 跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加 结果 心脏的前向有效心输出量(CO)下降 病程 机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输
• 心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰，避免引 起肺动脉压增高的因素
• 供氧/耗氧 一般无问题
• 心率
维持正常或较慢的心率
• 心律
维持窦性心率，房颤应控制心室率
7
二尖瓣关闭不全（MI）
主要病变 收缩期左室部分血液返流到左房 • 病生改变 长期LV超负荷使LV增大肥厚，增加每博量, 但心
肌受损一般较重； 长期LAP增高，肺静脉瘀血，肺高压
一般而言：
1、 应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理， 同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；
2、 瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险； 3、 主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险； 4、 左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。
19
• 心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流 异常使心脏的有效CO减少，机体主要通过相 关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来 代偿来维持有效CO；
14
主动脉瓣关闭不全（AI）
• 病生改变 左室增大，心脏容量增加； 左心做功增加； 舒张压降低
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主动脉瓣关闭不全（AI）
舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左 室，使其容量负荷增加 前向有效CO=总CO-返流量 返流量 返流瓣口面积 舒张期时间 跨瓣压差 代偿： 1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚，总CO增 加； 2、心率加快，增加总CO并减少返流量
• 决定有效CO的主要因素有前负荷、后负荷、 心肌收缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心 律。麻醉中，特别是心脏手术体外循环前和 非心脏手术中应从上述因素全面考虑，以增 加有效CO，改善血液循环为基本原则。
20
术前评估
• 现病史：起病急？慢？了解心功能，有无心衰， 呼吸困难，心绞痛，心梗，头晕，黑曚…
维持有效CO 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）
LAP > 18mmHg = 肺淤血 LAP > 25mmHg = 肺水肿 2、维持窦性心率 3、维持足够长的舒张期
6
MS麻醉诱导和循环管理要点
• 前负荷 足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿
• 后负荷 不增加右室后负荷，体循环低血压 可适当使用缩血管药物
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AI的麻醉要点
前负荷 后负荷 心肌收缩力 供氧/耗氧 心率 心律
维持正常或偏高 维持较低的后负荷，谨慎使用血管收缩药 一般受损较重，常需要强心药物辅助 左室舒张末压太高时可能诱发室颤 避免心动过缓 一般没有问题
17
18
一个瓣膜的两种病变(如：MI+MS)，或两个瓣 膜的联合病变（如：MS+AI）的麻醉要比单个 瓣膜的单一病变要复杂。
23
建立体外循环
• 全麻诱导插管 • 开胸游离主动脉 • 全量肝素化（Kg*400u或Kg*3mg） • 主动脉插管 • 右房插管或上下腔插管 • 并行循环
24
TEE应用于瓣膜手术的意义
• 补充术前TTE诊断； • 指导瓣膜成形术； • 及时发现瓣膜置换术后瓣周漏发生并指导进一步处理； • 指导心脏复跳后左心排气； • 指导CPB后血流动力学的管理。
出量 麻醉的关键：维持前向窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入 左心室受阻。
• 病生改变 舒张期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV ↓； LAP增加，LA增大，肺循环瘀血； 心房纤颤，LVEDV进一步下降；
5
二尖瓣狭窄（MS）
前向有效CO ： 二尖瓣开口面积 舒张期跨瓣压差 舒张期时间（心率是可调节因素）
• 心肌收缩力 下降，血压下降时增加心肌收 缩力
• 供氧/耗氧 一般无问题
• 心率 动过缓
维持正常或较快心率，避免心
• 心律
一般没有问题 房颤
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主动脉瓣狭窄（AS）
收缩期左心室射血受阻使左室压力负荷增加 代偿: 1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加强，做功
增加，以克服AS所产生的阻力； 2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降，
左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达 40%）
12
主动脉瓣狭窄（AS）
• 病生改变 心肌灌注下降，易发生内膜下缺血；30%主诉有心
绞痛； 当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。
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AS麻醉要点
前负荷 后负荷 心肌收缩力
供氧/耗氧 心率
心律
使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平 维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供 一般没问题 晚期可能需要正性肌力药物 尽量避免低血压和心动过速 维持稳定心率 心动过速增加心肌耗氧 心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧 窦性心率
✓ 病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（≥16G）， ✓ 监测：ECG、SpO2、ABP、EtCO2，CVP，如需要PAC； ✓ 常规全麻诱导的准备，除颤器，吸引器
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有下列情况时需安置漂浮导管：
✓ LVEDP>18mmHg； ✓ EF<0.4； ✓ 有室壁运动异常； ✓ 3个月内发生过心肌梗塞； ✓ 有心肌梗塞后的并发症； ✓ 曾发生过充血性心衰和肺水肿； ✓ 同时有二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣病变。