2018 护理安全警示教育ppt
护理安全警示教育PPT
案例简介:
白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物,忘记打开调节夹。至次日7点30分,患者家属发现调节夹关闭,通知值班护士打开,化疗药物才开始输入。
事件原因分析:
责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 未严格交接班制度,夜班护士巡视病房不认真。 护士长监督力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。
在执行给药环节两人查对只看到药名,没有注意剂量的改变。 医嘱查对时精力不集中,粗心大意,流于形式。 责任护士对病人病情改变及用药目的不能介:
患者手术后应用止痛泵镇痛,输液结束4小时后,患者感穿刺部位(手腕部)上方胀痛,轻微红肿,考虑为止痛泵药液外渗引起,取下留置针未做处理。次日,患者左上肢红肿、瘙痒,用50%硫酸镁湿敷,用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。
原因分析:
留置针在手腕部,固定不牢固,活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。 责任护士巡视病房不及时。 发现液体外渗时未积极处理。
患者,女,84岁,于2012年11月11日,因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院,小便失禁,给予保留导尿,导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁,自行将导尿管拔出。
患者突发烦躁,未及时采取措施。 护士巡视病房时,未及时排查患者安全隐患。 气囊内注入盐水较少,管道固定不牢固。
1
医院停电后,护士把婴儿放在暖气片上,后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
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02
01
真实案例:新生婴儿洗澡被烫伤
事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院, 新生儿父母称儿子刚出生不到一天,被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重,目前正在市二医院重症监护室治疗。 烫伤面积为7% 小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤
专家意见及点评:
专家点评
护理安全警示教育PPT
医嘱本身不完善,有缺陷却被执行,差错与医生、护士都有关,可见二者之间存在耦合性,这类差错时医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错。 由于护士是执行医嘱的终端者,护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想,对医嘱做好查对及把关,否则将承担连带责任。
专家点评
案例介绍:
患者男性,31岁,因外伤入院,入院后需急诊手术治疗,术前医嘱急查血常规及凝血四项,但医生在检验申请单上没注明“急查”字样,护士处理医嘱时,没有发现医生失误,造成血标本送至检验科后,检验科未按急诊检验处理,检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。
患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行,电脑录奥美拉唑80mg\bid(处理医嘱正确),治疗护士审核未发现错误,当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶,均未发现错误,直到第三天静脉输液查对时发现,立即报告护士长、科主任,立即改正。
事件原因分析:
案例介绍: 2008年9月3日起,西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后,立即组织专家调查组赶赴该院,与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 专家调查分析结论: 新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
护理安全警示教育ppt
目录
CONTENTS
• 引言 • 护理安全事故案例分析 • 护理安全风险因素 • 护理安全防范措施 • 护理安全警示教育效果评估
01 引言
CHAPTER
目的和背景
提高护理人员对安全 问题的认识,减少护 理差错和事故的发生。
促进护理行业的健康 发展,提高护理工作 的社会认可度。
保障患者的安全和权 益,提高医疗服务质 量。
加强护士培训、规范工作流程、建立 药物核对制度等。
给药错误的后果
病人病情恶化、产生耐药性、甚至危 及生命。
案例二:病人跌倒
病人跌倒的原因包括
医院地面湿滑、走廊有障碍物、病床高度不合适、病人自身身体 状况等。
病人跌倒的后果
可能导致骨折、脑震荡、软组织损伤等,甚至危及生命。
预防措施
加强医院设施管理、完善安全警示标识、加强病人及家属安全教育 等。
评估护理人员对安全规定的理解和遵 守情况,以及安全意识的整体水平。
护理操作规范性
评估护理人员在执行各项护理操作时 的规范性和准确性,如给药、输液、 伤口护理等。
患者安全事件发生率
统计患者跌倒、压疮、误吸等安全事 件的发生率,以评估护理安全水平。
患者满意度
调查患者对护理服务的满意度,了解 患者对护理安全的评价和需求。
评估方法
观察法
问卷调查法
通过观察护理人员的实际操作,评估其安 全意识和操作规范性。
向患者发放问卷,了解其对护理安全的满 意度和需求。
事件报告法
数据分析法
鼓励护理人员主动报告安全事件,以便及 时发现和改进。
对收集到的数据进行统计分析,了解安全 事件的发生率和原因。
评估结果分析和改进措施
护理安全警示教育ppt
2 措施
护理安全
在此基础上,我们总结出以下几点护理专业的安全警示教育内容: 加强病情观察和沟通 与患者家属的沟通 患者合作与拒绝检查 病情监测与及时报告
护理安全
在此基础上,我们总结出以下几点护理专业的安全警示教育内容: 协作与沟通 列举可能出现的问题和隐患 深入开展安全教育 风险评估与预防
加强病情观察和沟通
与患者家属的沟通
如果患者没有家属陪同,护士应积极与家属联系,并告 知患者的病情、处理措施和可能的风险。在没有家属陪 同的情况下,护士可能需要寻找其他方式来获得患者的 医疗授权和决策支持。
患者合作与拒绝检查
患者可能因为各种原因拒绝接受医疗检查或治疗。在这种 情况下,护士需要尊重患者的决定,并及时记录患者的拒 绝情况,并告知医生和相关人员。同时,护士应努力与患 者进行沟通,解释检查的必要性和可能的后果,争取患者 的合作。
心有警钟,手捧安全!
Thanks!
患者拒绝检查的处理不当:患者拒绝接受检查,护士可能未能有 效沟通和解释检查的必要性,也未能采取适当的措施来劝导患者 接受检查。这可能导致潜在的病情漏诊或延误诊治。
家属陪同缺失:患者没有家属陪同,这可能导致信息传递和决策 支持的不畅。护士可能需要寻找其他方式来获得患者的医疗授权 和决策支持,以确保患者得到适当的医疗护理。
护士在接待患者时,应准确观察和记录患者的症状和体征, 包括酒精中毒症状、伤口情况以及生命体征等。观察要及 时、准确,以便发现患者病情的变化和不良反应。并与病 人进行充分沟通,了解他们的担忧和疑虑。针对拒绝检查 的病人,要耐心解释检查的必要性,确保他们充分了解自 己的病情,以便及时采取适当的治疗措施。
病情监测与及时报告
护士应定期监测患者的病情变化,并及时向 医生报告。
护理安全警示教育ppt
护理安全警示教育ppt护理安全警示教育一、引言护理安全是指在护理过程中,要保障患者的生命、身体和心理健康,防止医源性感染和其他的不良事件,确保护理工作的安全性、有效性和质量。
护理工作者应该在护理工作中关注患者的安全和健康,秉持“护患至死”的护理理念,充分认识到护理安全的重要性,不断提高自身的护理技能和管理水平,保障护理安全。
二、主要危险因素1. 医源性感染医院是一个高风险的感染源。
在治疗和护理过程中,护士应遵循手卫生、穿戴个人防护装备以及正确的消毒方法等措施,降低感染发生的风险。
2. 药品的不良反应护士应该熟悉药物的剂量、用法和不良的反应,以便及时预防和处理。
同时,对于任何药物的剂量和用法,都应该按照医嘱执行,不得私自改变。
3. 跌倒和滑倒预防跌倒和滑倒是保障患者安全的一项重要工作。
护士应该帮助患者正确使用辅助设备,定期进行护理评估,及时处理厕所和浴室等容易滑倒的地方。
4. 新技术的应用和管理新技术的应用和管理是医疗卫生工作的发展方向。
护士应该熟悉新技术的原理和操作方法,完善管理和培训制度,规范新技术的应用。
5. 病人自伤和自杀护士应当熟悉自杀和自伤的危险因素,并采取相应的措施进行干预和监控。
三、防范措施1. 建立健全的护理管理体系护理管理体系是护理安全的基础。
医院应该建立和完善护理管理制度,明确各级负责人的职责和权利,加强对护理工作者的培训和考核,保障护理工作者的权益,提高护理工作者的工作积极性。
2. 提高护理质量和水平保障护理质量和水平是护理安全的关键。
护理工作者应当加强职业基本技能的培训和提高,学习和掌握新技术和新知识,提高工作效率和质量。
3. 加强护理文化建设护理文化建设是提高护理工作者素质的重要保障。
通过加强宣传教育和培训,建立健康的职业文化和价值观,推动护理事业不断发展。
4. 加强患者的健康教育加强患者的健康教育是预防和减少医源性感染和其他不良事件的有效措施。
护士应当加强对患者的宣传和教育,让患者建立自我保健意识,提高自我防范能力。
护理部护理安全警示教育PPT
类型:深静脉置管脱出
患者直肠粘膜脱垂术后第二天,于13点更换液 体后约10分钟,出现深静脉导管滑脱,当时陪护 一人外出,未告知值班人员,返回时发现导管已 脱出,值班人员立即床旁查看,敷贴固定良好, 缝线未脱落,针眼处无渗血。经询问,患者无特 殊不适,报告值班医师,查看病人后未予特殊处 理。另选部位重置静脉留置针,继续输液治疗。
可以给患者减轻痛苦,更是
作
熟 的
在危急时刻抢救患者生命的
钥匙。
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护
临
床 理质量的重要资料,也是医生观察诊
护
理 记
疗效果,调整治疗方案的重要依据,
录 在法律上有不容忽视的重要性。
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围,对
握
原则疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目 处理。
操度
,
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展,护士不仅要受 过专业正规的学习和训练,还要在实 践中,理论结合实际,不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术,不仅
术 操
而 娴
管道护理的一般原则
• 妥善固定的原则 • 保持通畅的原则 • 防止感染的原则 • 严密观察的原则 • 严密记录的原则 • 保持置管功能的护理
如何有效防范导管脱出
• 病情
• 一般情况
• 生命体征
• 管道种类 • 管道数量
评估
• 管道位置
医院护理安全警示教育PPT课件
案例分析法教育
模拟实战训练
通过专业的讲解,让医护人 员深入理解护理安全的重要 性,以及在日常工作中如何 做到安全护理。
通过分析历史上的护理安全 事故案例,让医护人员从中 吸取教训,提高护理安全意 识。
通过模拟真实的护理场景, 让医护人员在实际操作中体 验和学习护理安全知识和技 能。
谢谢大家
医院护理安全警示教育
提升护理水平,保障患者安全
作者: XX 汇报时间: 2024/02/22
目录
01 护理安全概述 03 常见的护理安全问题 05 护理安全事故的处理流程
02 护理安全的重要性 04 预防护理安全事故的策略 06 护理安全教育培训方法
01 护理安全概述
护理安全概述
1 护理安全的重要性
安全、有效的护理服务。
02 护理安全的重要性
护理安全的重要性
护理安全关乎生命
护理安全是医疗工作中的重 要环节,关系到患者的生命 安全和康复效果,任何疏忽 都可能导致严重的后果。
护理安全影响医院声 誉
医院的护理安全水平直接影 响其社会声誉和公众信任度 ,只有保证护理安全,才能 赢得患者和社会的广泛认可 。
护理安全推动医疗进 步
护理安全不仅是医疗工作的 基本要求,也是推动医疗技 术和服务不断进步的动力, 通过提高护理安全,可以提 升医疗服务的整体质量。
03 常见的护理安全问题
常见的护理安全问题
护理操作失误
护理操作失误是常见的安全 问题,如药物剂量计算错误 、输液速度控制不当等,可 能导致病人受到不必要的伤 害。
对发生的护理安全事故进行 详细的记录,包括事故发生 的时间、地点、过程和结果 ,然后进行深入的分析,找 出事故的原因。
护理安全事故的处理 与预防
护理安全警示教育PPT
护理安全警示教育PPT
第1页
• “病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚 恐,如临深渊,如履薄冰。”
• ——著名内科教授、医学教育家张孝骞
护理安全警示教育PPT
第2页
安全是一个责任
• 1、安全是一个责任,作为一名护理工作 者,病人安全就是我们自己安全,面对 当今医疗纠纷频发形势,我们就是工作 在风口浪尖上人。
护理安全警示教育PPT
第27页
lM玉和N玉二位患者同名不一样姓,即两位患者名字 仅一字之差。护士将患者M玉电脑治疗单误打成N玉, 并将治疗单贴在N玉输液患者输液瓶上,正准备给N玉 配药时因其它患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格 查对,按照错误治疗单加药后,将M玉药输给了N玉。 约10分钟左右患者发觉药品不对,护士马上拔针,患 者无反应。
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第33页
教授意见及点评: 此案例属于直接护理风险,由护理人员行为所致。虽 经检验人员质疑后未发生严重后果,但经过重新抽血 也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面问题: (1)实习学生未严格推行查对制度,查正确概念未 在脑中留下深刻印象,未查清楚患者姓名、诊疗、检 验项目急忙送走了标本。 (2)暴露出带教工作中弊端,实习生脱离老师独自 操作,未做到带教工作“放手不放眼”标准,违反< 中华人民共和国护士管理方法>第四章第十九条: “护理专业在校生进行专业实习,必须按照卫生部相 关要求在护士指导下进行。”
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第32页
病例介绍;
患者A,女性,74岁,因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清,由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者 出现间断性呕吐鲜血200ml,给予胃肠减压引出600ml血 性胃内容物,依据病情扩容输入红细胞悬液,据医嘱查血常 规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休 克B患者,也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士慌忙 之中取错标本将B患者标本给A患者检验,因检验结果与化 验单诊疗不符,检验师提出怀疑,电话通知当班护士,经查 对发觉送错标本,后给A患者重抽血检验防止了一起差错事 件发生。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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护士交接班“十不交、十不接”
抢救病人抢救经过不清 病房物品、药品不齐 病人输液外漏不处理 药物过敏试验结果未 观察
危重病人床单位不整洁 病人特殊治疗未完成 治疗药物不清 新入院病人评估未完成 病人病情不清 当班护士记录不完整
护士安全行为准则
各项查对时 行交接班时 业务生疏时 防止主观臆断 防止工作脱节 防止随意蛮干
假日值班时
单独值班时
防止精神倦怠
防止精神倦怠
护士安全行为准则
多人值班时 防止相互依赖
工作清闲时
工作繁忙时 人员变更时 临床带教时
防止大意散漫
防止草率慌乱 防止情绪波动 防止放任自流
5
特殊环节的安全控制
特殊环节的安全控制 | 如何正确识别患者
三查七对
操作前、 操作中、 操作后查
时间、姓名、 药名、浓度、 剂量、用法、 对床号
护理安全警示,心中长鸣!
1
护理安全的重要性
护理安全的重要性
知识
事故、差错 技术 的发生
爱心
护理安全的重要性
护士在工作中,无时 无刻的和各种病人接 触,特别是护理操作, 接触病人肌肤、血液 和分泌物等,也就是 接触病原,随时都可 能被病原菌感染。
护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦,给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
一、护理安全的重要性 二、护理安全的自我保护
三、护理安全与法律有关的问题
目 录
四、护士安全行为准则
五、特殊环节的安全控制
六、护理紧急风险预案与程序
七、意外事故紧急状态时的护理应急预案与程序
安全是一种责任,作为一名护理工作者,病人的安全就是我们自 身的安全,面对当今医患纠纷的热浪中,我们就在浪尖上。
护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保障。
2
护理安全的自我保护
护理安全的自我保护
高度的责任意识。
遵守规章制度,严格执 行各项技术操作规程。
不断学习拥有扎实的 护理专业知识。
精湛而娴熟的技术操作。
护理安全的自我保护
写好临床护理记录。
掌握原则,明确职业功 能范围,不擅自盲目处理。
01
02
03
04
严防造成空气 栓塞
05
06
确认针头已刺入 静脉内时再输入
07
08
严格掌握静脉留 置针的留置时间
合理安排输液顺序 , 合理分配药物
特殊环节的安全控制 | 输血输液安全管理
输血安全管理
严格执行无菌操作 及查对制度;两名 护士再次进行查对 如输注库血,须认 真检查库血质量; 应在30分钟内输完 输血过程中,一定 要加强巡视 严格掌 握输血速度 树立自我保护的 意识
防止电灼伤
06
防止护理教 学中的差错
08
特殊环节的嘱不执行。
长期医嘱:有效时间在24小时以上 临时医嘱:有效时间在24小时内 重整医嘱:医嘱调整项目较多时需重整医嘱
处理医嘱时,应先急后缓, 即先执行临时医嘱,再执行长期医嘱 。
6
护理紧急风险预案与程序
忠诚老实、实事求是。
科学的工作态度。
3
护理安全与法律有关的问题
护理安全与法律有关的问题
人们法律意识的不断提高
护士法律意识的相对不足
护理安全与法律有关的问题
我们要有严谨的工作作风和防范意 识,杜绝事故,差错的发生及护理 工作中潜在的法律问题。
03
4 3
护士安全行为准则
护士安全行为准则
“十不查对、十不执行”
01
02
03
04
血液内不可随意加 入其他药品
05
06
输完的血袋送回输 血科保留24小时
07
输血前后及两袋血 之间需要滴注少量 生理盐水
特殊环节的安全控制 | 手术护理安全管理
防止接错 病人
防止压疮和 损伤
01
防止延误手 术时间
03
防止手术部 位错位
05
防止用药 输血错误
07
02
防止物品清 点有误
04
30%
70%
三查
七对
特殊环节的安全控制 | 药品管理安全
01 02
药品分类放置
包装相似的 药品 药瓶应有明显 标签
04 05
按失效期先后 放置
03
贵重药、麻醉药、 剧毒药专人负责
新药组织学习 后再用
06
特殊环节的安全控制 | 药品管理安全
给药原则:是一切用药的总则,在执行药疗时必须严格遵守
01 03
药物质量、标签、有效期 不检查 输血不经两人核对 口头医嘱不复述两遍 易过敏的药物不做过敏 试验
服药输液注射有疑不查询 使用毒麻剧药品不反复核 转抄或重整医嘱不经两人 核对 集体摆药不经两人核对 医嘱不“三查七对” 药物作用、配伍禁忌 不清楚
护士安全行为准则
失窃的应急预案 程序
遭遇暴徒的应急 程序
04
心有警钟,手捧安全!
Thanks!
按医嘱要求准 确给药
严格执行 查对制度
02 04
安全正确 用药
观察用药 反应
特殊环节的安全控制 | 药品管理安全
给予准确患者
五
个
在准确的时间
准
确
用准确的途径
按准确的剂量 准确的药物
特殊环节的安全控制 | 输血输液安全管理
输液安全管理
严格执行无菌操 作及查对制度 长期输液的患者, 注意保护和合理 使用静脉 注意药物的配伍 禁忌 严格掌握输液的 速度,过程中要 加强巡视
护理紧急风险预案与程序
患者自杀后的应急预案
患者坠床/摔倒时的 应急预案 患者突然发生猝死时 应急程序
患者外出或外出不归时 的应急预案
7
意外事故紧急状态时的 护理应急预案与程序
意外事故紧急状态时的护理应急预案与程序
停水和突然停水 的应急程序
01
火灾的应急程序
05
02 03
停电和突然停电 的应急程序