ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用件

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此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识， 但已有报道用到初始降压剂量的 4 倍或更 多。
不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认 真选择治疗对象（老年人、血容量不足病人 不宜）。
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用 ACEI 或 ARB 后出现 SCr 值上升，是何 原因？如何处理？
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用 ACEI 或 ARB 后 SCr 值无明显变化属正 常；
• ACEI 与 ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉，且 扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球 小动脉壁上 AT1R 密度显著高于入球小动脉相关）， 故又能直接使肾小球内“三高” 降低。
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改善肾小球滤过膜通透性： Ang Ⅱ能使肾小球滤 过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，
ACEI 与 ARB 阻断了 Ang Ⅱ作用，故能改善肾小
降解 ACEI 与 ARB 阻断了 Ang Ⅱ作用，故能拮抗
上述效应，减少 ECM 蓄积，延缓肾小球硬化进展。
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血压控制目标值 联合用药治疗方案 药物用量
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尿蛋白＞1g /d 者应将血压降达 ： 125/75mmHg
尿蛋白＜1g /d 者应将血压降达 ： 130/80mmHg
血钾增高： ACEI 是通过两个机制导致血钾增 高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管 能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素 能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排 泌），有报道 ARB 抑制醛固酮作用弱于 ACEI ，而且对前列腺素无影响，故其致血钾 升高副作用较轻。
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球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子
尿蛋白）排泄减少。
保护肾小球足细胞： Ang Ⅱ能使足突隔膜上
Nephrin 丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足
细胞功能， ACEI 与 ARB 阻断了 Ang Ⅱ作用，故
能保护足细胞。
减少肾小球内细胞外基质（ ECM ）蓄积： Ang Ⅱ
能刺激肾小球细胞增加 ECM 合成，并减少 ECM
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1. ACEI 与 ARB 的降血压作用 2. ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用 3. ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用 4. ACEI 与 ARB 在治疗中问题 5. ACEI 与 ARB 的副作用
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ACEI 能阻断 Ang Ⅱ生成， ARB能阻断 Ang Ⅱ与 AT1R 结合，从而阻断 Ang Ⅱ 致病作用，降低血压：
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用药后 SCr 值上升﹥30%，乃至﹥50%， 即为异常。
它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合 征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量减少、 肾动脉狭窄等。
在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉 灌入的血流再减少，当然会导致肾小球滤过 率显著下降， SCr 异常升高。
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停用 ACEI/ ARB ； 寻找肾缺血病因，努力纠正；
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用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，降血压的 药物用量（每日常 1 ～ 2 片）。
保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量。 这是因为肾组织中 Ang Ⅱ浓度远远高于循 环中浓度（约高 60 ～ 100 倍），因此只 有大剂量 ACEI 及 ARB 才能有效抑制肾组 织中 Ang Ⅱ，发挥非血压依赖性肾脏保护 作用。
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单用 ACEI 或 ARB 降压，肾实质性高血压 很难达标，荟萃分析显示常需3 ～ 4种降压 药联用。
为此，临床常需根据患者情况选择性联合用 药治疗肾实质性高血压。
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首先用 ACEI 或 ARB 配合小剂量利尿药治 疗：
• 小剂量利尿药排钠，能增强 ACEI 与 ARB 降压疗 效（ACEI 与 ARB 降压疗效受钠入量影响很大，饮 食限盐不够降压效差）；
• 心率较快（﹥70 次 / 分）宜加用 β 受体阻滞剂或 α及β受体阻断剂；
• 心率偏慢（﹤70 次/分）则应加用双氢吡啶类 CCB。
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如果血压下降还不满意，最后只能再加其它 降压药：包括 α受体阻滞剂、中枢性降压药 及外周血管扩张药等。
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用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，为有效保 护肾脏需用多大剂量？
• Ang Ⅱ的缩血管、增高血管阻力作用 • Ang Ⅱ和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容
量作用
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血液动力学效应 非血液动力学效应
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指改善肾小球内“三高”（高内压、高灌注 及高滤过）发挥的效应：
• CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统 高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”， ACEI 与 ARB 能降低系统高血压，故能间接改善肾 小球“三高”状态。
• 对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压； • 对高钾患者还能帮助排钾。
参考 肾功能情况选用利尿药：
• CKD3期利尿药
已无疗效。
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如果上面两种降压药不能将血压下降达标， 则就应测量病人心率，参考心率选择下一配 伍药物：
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用药后 SCr 值轻度升高（升高幅度＜30%） 也属正常。
多见于CKD3~4期病人，用 ACEI 或 ARB 后 出球小动脉扩张，球内“三高”减低，肾小球 滤过率下降， SCr 即可上升。
此时千万勿停药！ 已有临床观察证实，有此 SCr 轻度升高者远
期预后甚至比服药后 SCr 不变者好，因为这 表明患者的出球小动脉对 ACE I及 ARB 敏感， 用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小 球硬化发生。
• 若能纠正， SCr 下降至用药前水平，可以再用 ACEI 或 ARB；
• 若不能纠正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则 不能再用这类药。
这里还必须强调，如果病人已出现肾缺血， 还继续盲目服用 ACEI 或 ARB，还可能诱 发急性肾小管坏死，老年人（可能存在肾动 脉粥样硬化）更易发生。
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咳嗽： ACEI 系抑制缓激肽降解，导致血中缓 激肽、前列腺素及 P 物质增多而引发咳嗽， ARB 无此副作用。