胆囊结石保守治疗病历模板
胆囊结石病历模板格式
胆囊结石病历模板格式病历模板
基本信息：
1.患者个人信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-身高：
-体重：
-职业：
-住址：
2.就诊日期：
3.就诊原因：
4.病史摘要：
5.既往病史：
-高血压：
-糖尿病：
-心脏病：
-肾脏疾病：
-其他疾病：
-过敏史：
主诉：
（详细描述患者主诉的症状、持续时间和影响日常生活的程度）
现病史：
（详细描述患者当前的症状、持续时间和发病情况）
体格检查：
（描述患者体格检查的重要指标，包括但不限于血压、体重、体温等）辅助检查：
1.相关实验室检查：
-肝功能：
-胆固醇水平：
-血糖水平：
-血脂水平：
-其他相关检查：
2.影像学检查：
-腹部超声：显示胆囊结石的位置、大小等细节。
-CT扫描：提供更详细的胆囊结石图像。
诊断：
-主要诊断：
-次要诊断：
-其他相关诊断：
治疗方案：
（详细描述诊疗过程，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施）
预后：
（描述治疗后的预期效果和可能的并发症）
随访：
（描述患者的随访情况，随访时间和结果）
注意事项：
（为患者提供注意事项，包括饮食、生活方式等方面的建议）
医生签名：
（准备病历的医生签名和日期）
以上是一个胆囊结石病历模板的格式，该模板包含了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后、随访和注意
事项等内容，可根据实际情况进行适当修改。
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
胆囊结石 入院病历(精选.)
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:入院病历姓名：..籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：.. 病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。
现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。
家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。
体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。
胆囊结石病历
主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。足
西医诊断：1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T36℃P86次/分R19次/分BP125/70mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。
胆囊结石病历模板格式
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有效
一、患者基本信息
患者姓名：张性别：男
年龄：30岁职业：会计
症状发病时间：2023年7月
二、病史及临床检查
1.病史
患者报告，自服药后右上腹突痛2天来加重，伴有恶心、呕吐，腹部肌肉紧张，诱发右侧极度痛，伴右侧腰部抽搐。
2.临床检查
腹部B超：见右肝内影块，影块内回声增多，边界清楚，大小约
2.5cm×2.2cm，较佳囊壁突起，结合患者的病史，疑似肝内胆囊结石。
三、诊断
诊断：肝内胆囊结石。
四、治疗
1.物理治疗
采用经口服或给肌治疗，行胆汁溶解疗法，或者挥发性油的机械挤压治疗，可以帮助溶解结石，使症状减轻。
2.化学治疗
用胆汁溶解药物（如气体止痉片），可以溶解结石，使症状缓解。
3.内镜摘除
用内镜摘除结石，有时结合化学治疗，可以取得更好的治疗效果。
五、自理能力
患者未表现出自理能力障碍，行为正常，有自我照顾能力。
六、预后
预后良好，需要按照医嘱服药，定期随访，如无明显症状可以改变治疗方式，以促进病情的恢复。
七、护理措施
1.精神护理。
胆囊结石 入院病历
进院病历之阳早格格创做姓名：.. 籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁进院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00工做：..病史报告者：患者自己民族：..族可靠程度：稳当主诉：左上背间歇性痛痛1年，加沉8天.现病史：该患者于一年前无明隐诱果启初出现左上背部没有适痛痛，痛痛呈间歇性隐痛，可背左肩背部搁射痛.无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无背泻及便血，无尿频、尿慢、尿痛等伴伴症状.曾正在尔院救诊，以“胆囊炎”之诊疗，赋予抗炎、利胆、对于症等心服药治疗（简直药名及剂量没有详）后症状佳转.上述症状常正在饮食洪量油腻食物后明隐.随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时沉.近8天前上述症状加沉.为供进一步诊治今日遂到尔院门诊救诊，查看背部B超并以“1.缓性胆囊炎2.胆囊结石”之诊疗支进院，此次收病此后患者食纳及睡眠尚可，体沉无明隐减少，大小便仄常.既往史：仄素体健，承认“肝炎、结核、伤热”等感染病史，无食物及药物过敏史，无中伤及脚术史，无输血史，防止交种史没有详.部分史：死于本籍,无少久中天居住史，无感染病人交触史，无吸烟，无酗酒，无其余特殊嗜佳，承认有性病战治游史.家属史: 承认家属中有遗传性徐病及相闭的病史，无感染病史.体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg普遍情况可，神志浑、粗神可、营养、收育仄常、活动自如，呈缓性病容，步进病房、查体合做.齐身皮肤黏膜已睹黄染及出血面.各浅表淋凑趣已扪及肿大.头颅五官规则，无畸形，眼睑无惨黑，睑结膜已睹出血面，眼球疏通仄常，巩膜无黄染，角膜透明，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射存留.中耳讲无流脓，乳突无压痛，听力仄常.鼻形仄常，鼻腔通畅、无分泌物.鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛.心唇无收绀，心腔黏膜无溃疡.牙龈无黑肿溢脓.伸舌剧中，吐喉部无充血，扁桃体无肿大.气管居中，甲状腺无肿大.颈硬，对于称，已触及包块，颈静脉无喜无抵挡.气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对于称、无畸形，无肋间隙删宽或者渺小，胸壁无静脉直弛或者压痛.单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音，已闻及胸膜摩揩音.心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.已闻及心包摩揩音.背部情况详睹博科情况.单肾区无叩打痛，肛门及中死殖器已查.脊柱四肢无畸形，活动自如，单下肢已睹凸起性火肿.死理反射存留，病理反射已引出.博科情况:背部仄坦、硬，已睹胃肠型及爬动波.无背壁静脉直弛，左上背压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下已触及，已触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音仄常.辅帮检查背部B超：（2014/2/25收端诊疗：1、缓性胆囊炎2、胆囊结石（多收）记录者：。
胆囊结石并胆囊炎-完整病历
入院记录姓名：王叶单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：77岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：丧婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。
现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，门诊医师拟“胆囊结石并胆囊炎”收入我科。
患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常。
既往史：患者有高血压病史20余年。
否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：患者有高血压病史20余年。
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛。
消化系：否认腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
胆囊结石病程记录完(借鉴材料)
2013 年07月13日 10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。
患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。
一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。
刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。
口干而苦，大便秘结，小便短赤。
睡眠欠佳，体重无明显减轻。
舌红、苔黄腻，脉弦滑。
2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。
否认烟酒等不良嗜好。
3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分 BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。
皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。
胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范围，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。
四肢无畸形，活动可。
神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1•胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病体格检查T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆囊结石伴胆囊炎病程记录
胆囊结石伴胆囊炎病程记录一、病史回顾说到胆囊结石和胆囊炎，真的是一肚子苦水啊！一开始呢，张阿姨只是觉得胃有点不舒服，也没什么大事，谁能想到啊，隐隐的疼痛就像那种“小猫抓心”一样，时不时就上来一下，倒是没太放在心上。
可是后来，痛得越来越厉害，连翻个身都不行了！一开始以为是吃得太油，或者是昨晚吃了个重口味的火锅，结果这一拖可了不得，疼得她整个人都快跳起来了。
到医院一查，医生皱着眉头，跟她说：“这下麻烦了，胆囊结石伴胆囊炎。
”张阿姨愣了一下，“胆囊啥玩意儿？”一旁的儿子在一旁捏了捏鼻子，小声说道：“妈，就是肚子里那个小袋子，专门储存胆汁的。
”张阿姨这才恍然大悟，心里暗暗想着：“原来是它搞的鬼！”二、症状描述张阿姨最开始只是觉得胃部有点胀，偶尔疼一下，但没太在意。
后来，疼痛感越来越强，尤其是在吃完油腻的东西或者是大餐之后，简直是“折磨人”的感觉。
疼痛位置也很特殊，像是在右上腹部，简直就像有个小“石头”在那儿摩擦，动一动就疼得要命。
最开始的时候，还能稍微忍一下，但有一次疼得她直打冷战，手心脚心都冒汗。
医生仔细检查后告诉她：“胆囊结石已经有些堵塞了，胆囊炎也比较严重，要开始治疗了。
”张阿姨听了，心里一惊，“结石？不就是石头吗？那它是不是也会像家里的墙角角落里那些小石子，清理一下就行？”医生一边摇头，一边安慰她：“您想得简单，这可不是那么容易的事。
”张阿姨顿时有点懵，心想：“那该怎么办呀，治得了吗？”医生提醒她，这种情况如果不重视，可能会发展成更严重的问题，甚至会影响到胆囊的正常功能。
三、治疗过程张阿姨的胆囊结石可是给她惹了不少麻烦。
医生首先给她开了一些消炎药和止痛药，先把炎症和疼痛控制住。
她按时吃药，每天都去医院做复查，疼痛慢慢减轻了些。
可她也知道，这可不是长久之计，结石得处理掉。
医生给她讲解了几种治疗方法，有保守治疗的，有手术治疗的，具体要看结石的大小和位置。
张阿姨想了想，觉得自己还是年轻，不能再拖下去了，要是再拖下去，恐怕连“健康革命”都难了。
胆囊结石保守治疗病历模板
主诉:右上腹疼痛10天。
现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级高危"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/外伤手术史：/。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：18岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况:T 36.6 ℃P 78 次/分R 20 次/分BP 140/80 mmHg体重51 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良) 体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率78 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无■有其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右上腹)反跳痛(■无□有，部位：)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阳性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有) 血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
中医胆囊结石完整病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除中医胆囊结石完整病历模板篇一：胆囊炎病历模版胆囊炎姓名XXX性别X年龄X岁籍贯省XX县（市）民族X族住址XXX婚姻X婚工作单位XXX职业XX入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查t ° cp 次/ 分R 次/ 分bpmmhg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
胆囊结石病历模板格式
主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“〞，诊断为“胆石症、胆囊炎〞，予消炎镇痛等输液治疗〔具体不详〕腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述病症反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等病症，亦屡次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗〔具体亦不详〕病症无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎〞收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒〞等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水〞接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病〞等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆囊结石手术病历病程记录范文
胆囊结石手术病历病程记录范文英文回答：I underwent a cholecystectomy for gallbladder stones. The procedure was performed under general anesthesia. The surgeon made four small incisions in my abdomen to insert the laparoscope and other surgical instruments. The gallbladder was then carefully dissected from the liver and removed through one of the incisions. The surgery lastedfor about two hours.After the surgery, I was taken to the recovery room where I woke up from anesthesia. I experienced some painand discomfort in my abdomen, which is normal after the procedure. The nurses provided me with pain medication to help manage the pain. I was also given intravenous fluidsto prevent dehydration.I stayed in the hospital for two days after the surgery. During this time, I was closely monitored by the medicalstaff. They checked my vital signs regularly and made sure I was recovering well. I was encouraged to walk around and do breathing exercises to prevent complications such as pneumonia.On the second day, I was able to start eating a light diet. I started with clear liquids and gradually progressed to solid foods. The nurses also taught me how to care for my incisions and change the dressings. They emphasized the importance of keeping the incisions clean and dry to prevent infection.I was discharged from the hospital on the third day after the surgery. The doctor prescribed pain medication and advised me to take it as needed. I was also given instructions on when to follow up with the surgeon for a post-operative check-up. The doctor explained the potential complications and signs of infection that I should watch out for.In the following weeks, I gradually resumed my normal activities. I experienced some mild discomfort and fatigue,but overall, my recovery was smooth. I made sure to follow the doctor's instructions regarding diet and exercise to prevent any recurrence of gallstones.中文回答：我接受了胆囊结石的胆囊切除手术。
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速查手册
肝胆道结石是肝胆系统疾病最常见的一种疾病，主要在肝脏、胆道、肝外胆管和胆囊内形成结石，一般来说可以分为黄疸性胆结石、胆囊结石、胆道结石、胆总管结石和胆管结石，患者可出现胆绞痛、右上腹部酸胀、黄疸甚至腹痛等症状。
一、主诉：
（1）右上腹部有酸胀、疼痛的不适症状；
（2）发病时间：xx年xx月xx日；
（3）目前是否出现黄疸：否。
二、现病史：
（1）平素胆囊是否发炎：否；
（2）是否有消化道出血：否；
三、实验室检查：
（1）血常规：WBC：（xx）×109/L，RBC：（x）×1012/L，HGB：（x）g/L；
（2）肝功能：ALT：（xx）U/L，AST：（xx）U/L，GGT：（xx）U/L；
（3）胸部X线片检查：未见明显异常。
四、诊断：胆囊结石。
五、初步治疗：
（1）进行症状性治疗，包括给药抗酸剂、抗菌药、止痛药等；
（2）功能性饮食，素食多样，不油炸、不刺激；
（3）多喝水，饮水量控制在2000 ml/d以上；
（4）适当运动，提高消化功能。
六、治疗后随访：
（1）刻苦观察症状，及时向医生报告；
（2）遵医嘱，定期复查；
（3）关注实验室指标变化，控制血脂水平；（4）温和锻炼，改善肠胃功能；
（5）定期检查胆道彩超图像。
胆结石报告单模板
胆结石报告单模板
患者信息
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
病历号：XXX 门诊号：XXX 住院号：XXX
就诊日期：XXX
检查结果
B超检查
胆囊：见壁厚不均的息肉样结节影，最大直径约XXXmm，胆囊壁高反射中有部分强回声区域约XXXmm，提示胆囊息肉状病变，上述改变应排除胆囊癌可能。
胆管：胆总管节段见内径轻度扩张，最大内径约XXXmm，管壁光滑，胆、胰管结合部见梗阻极度扩张，上述改变提示胆总管结石、泥沙及/或胆、胰管结合部狭窄，需结合临床进一步确认。
CT检查
腹部平扫：胆囊壁见局限性略增厚，最大壁厚约XXXmm，胆管左右分支及胰腺等未见明显异常密度影。
CT胆道成像：胆总管结合部狭窄，管腔内有较高密度影，提示胆总管结石。
诊断意见
1.胆囊息肉状病变，建议随访观察并定期复查。
2.胆总管结石，需进一步确认病变性质及影响区域，建议行ERCP或手
术治疗。
注意事项
1.本报告仅供临床医生参考，不能作为临床诊断及治疗的独立依据。
2.患者应注意保持良好的饮食习惯，避免过度饮食及过度用药，定期复
查以便及早发现疾病变化。
胆囊结石病历模板
主诉: 反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4. 肝实质不均” ，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近 2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史: 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史: 出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26 岁结婚，育有 1 女 1 男，爱人、儿女体健。
家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm, 未触及震颤，心界无扩大，心率86 次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。
2020年胆囊结石病历模板
作者：非成败作品编号：92032155GZ5702241547853215475102时间：2020.12.13主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
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主诉:右上腹疼痛10天。
现病史：患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症 状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石， 住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病2级高危"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸 闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明 显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史 既往史：一般健康状况：■良好 □一般 □差输血史：■无□有，血型：/ 外伤手术史： 传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史：到过传染病流行区：■否□是： 饮酒：■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；吸烟：■无 □有：量/支/天,时间/年（46）,经量中等，无痛经史。
配偶健康状况：良好。
称呼：/ 肿瘤名称：/体格检查次 / 分 R 20 次 / 分 BP 140/80 mmHg体重51 kg ；发育（■正常 □不良）营养（□良好 ■中等 □不良）体位自主 神志清楚皮肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无蜘蛛痣无皮疹无 淤血无其他：/浅表淋巴结肿大：■无□有： 头颈:巩膜黄染：■无□轻瞳孔：■等大等圆 口唇发绀:■无□有 甲状腺：■正常 其他：/ 胸部:胸廓对称 呼吸运动正常20余年，常年服用降压药物，血压控制可。
药物过敏史：■无□有：月经史：（13）3-5/28-30 婚育史：结婚年龄：18岁 家族史：亲属患肿瘤史：/其他：/一般情况:T C P 78□中□重□不等（左2.5mm,右2.5mm ）、对光反射：灵敏颈静脉怒张：■无□有 气管：■居中□偏移（□左□右） □异常：两肺呼吸音清心律:■齐□不齐 心率78 次/分乳腺：■正常 □异常： 其他：/_ 腹 部：视诊：外形：■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 胃（肠）型：■无□有 腹壁静脉（■无显露□显露□曲张 其他：/触诊：腹肌紧张度（■软□紧张反跳痛（■无□有，肋下未触及肋下未触及肋下未触及病理性杂音未闻及肝脏 Mur phy，方向：）腹式呼吸：■存在 蠕动波：■无 手术瘢痕：■无■有□消失 □有脾脏腹内（壁）肿块:位置/ 搏动/， 其他:叩诊: 肝浊音界肝区叩痛（■无 肾区叩痛（■无/:■存在□板样），压痛（□无■有，部位: 部位：）右上腹）征阳性, 大小/cm X /cm , 质地/，活动度/ ,压痛/□缩小 □有） □有）□消失 肝上界：右锁骨中线第五肋间 脾区叩痛（■无□有） 移动性浊音：■阴性 □阳性其他： 听诊：肠鸣音：3-5次/分血管杂音（■无□有，脊柱四肢：脊柱：■正常□畸形： 四肢：杵状指（趾）无 下肢静脉曲张：无 未检。
未检。
生理性反射存在，病理性反射未引出。
直肠肛门： 外生殖器： 神经系统： 其 他：/ □亢进 部位）压痛（■无 肢体畸形： □减弱 □消失 气过水声（■无□有）下肢水肿：无□有），部位： 关节：■正常□异常（）下肢溃疡： 无 下肢坏疽：无 专科情 皮肤巩膜无黄染。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性， Murphy 征阴性，双肾区及耻 骨上区叩痛阴性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血 管杂音。
暂缺。
辅助检查1.初步诊断： 胆囊结石伴胆囊炎 高血压病 2 级 高危医师签名 :*日期 :2011-11-07医师签名 :*日期 :2011-11-082011-11-07 14:00病例特点 :1. 患者 *** 、女、 79岁，住 *组；3. 查体：36.6 C 、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmH 。
神清,精神可。
皮肤巩膜无黄染。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋未触及，胆囊未触及，性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
初步诊断 : 1. 胆囊结石伴胆囊炎 2. 高血压病 2 级 高危 鉴别诊断 : 根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾 病相鉴别：1. 慢性胃炎：主要症状为上腹部闷胀疼痛，嗳气，食欲减退及消化不良史。
电子胃镜检查可确诊。
消化性溃疡：有溃疡病史 ，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆 囊炎往往在进食后疼痛加重，特别是进食高脂食物后。
溃疡病常于春秋季节急性发作，而 结石性胆囊炎常于夜间发病。
钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。
3. 迁延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功能不良，并在慢性肝炎可出现脾肿大、蜘蛛痣及肝掌，2.入院诊断：1. 2.胆囊结石伴胆囊炎 高血压病 2 级 高危2.因" 右上腹疼痛 10天" 收住入科；右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴2.B 超检查胆囊功能良好。
4. 慢性胰腺炎：常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹部疼痛向左肩背部放射， 平片有时可见胰腺钙化中胰腺结石。
5. 胆囊癌：本病可合并有胆囊结石。
病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结 转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。
右上腹疼痛为持续性，症状明显时多 数患者可于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B 超及CT 可鉴别诊断。
6. 肝癌： 原发性肝癌如出现右上腹疼痛或上腹部疼痛多已较晚，此时可触及肿大 并有结节的肝脏。
B 超及CT 或 MR 检查可发现肝脏肿块。
7. 另外还需与胃神经官能症、胃下垂、肾下垂等相鉴别。
诊疗计划 :1. 外科护理常规，一级护理，低脂普食；完善入科后相关检查 （如血尿便常规、 肝功能、肾功能、空腹血糖、 血脂分析、***2011-11-08 07:30今日随**** 主治医师查房 ,汇报病史 :患者、女、 79岁，因"右上腹疼痛 10天"收住入科。
查房时患者诉右上腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷， 饮食、睡眠差，大小便基本正常。
查体：神清 , 精神可。
皮肤巩膜无黄染。
腹部平坦，未见 肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
*治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，继续给予抑酸、 抗感染及营养补液等对症治疗。
已遵嘱执行。
/***2011-11-10 07:30今日查房 : 患者诉右上腹疼痛好转，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有 心慌、胸闷，低脂饮食、睡眠及大小便正常。
查体：神清 , 精神可。
皮肤巩膜无黄染。
腹部 平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性， Murph y 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
腹部鼓音 区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
继续给予抑酸、抗 感染及营养补液等对症治疗。
继续观察病情变化。
***2011-11-12 07:30今日随** 院长代主任医师查房 :患者诉右上腹疼痛明显好转，无恶心、呕吐，无畏寒、2. 血型鉴定、 凝血四项及全胸片、心电图、腹部彩超等）3. 密切观察病情变化，必要时进一步诊治。
发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，低脂饮食、睡眠及大小便正常。
查体：神清 皮肤巩膜无黄染。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阴性， 区叩痛阴性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂 音。
*长详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，经给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗后，现症状基本消失，现病情稳定， 无需住院治疗，今日安排出院，医嘱办理。
已遵嘱执行。
***入院诊断 :1. 胆囊伴胆囊炎 2. 高血压病 2级 高危 出院诊断 ： 1.胆囊伴胆囊炎 2. 高血压病 2级 高危 入院时情况：患者、女、79岁，因"右上腹疼痛10天"收住入科。
查体：T C 、P78次/分、R20 次/分、BP140/80mmHg 神清,精神可。
皮肤巩膜无黄染。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波， 腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触 痛阳性，Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
住院经过 ： 入科后积极完善相关检查， 并给予抑酸、 抗感染及营养补液等对症治疗， 患者恢复良 好。
现患者病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。
出院时情况 ： 患者一般情况好，饮食、睡眠及大小便正常。
查体：神 清，精神可。
心肺听诊未 闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部移动性 浊音阴性。
肠鸣音正常。
出院医嘱 ：1. 消炎利胆片 5片 口服 3/ 日、阿莫西林克拉维酸钾片 2片 口服 3/ 日；, 精神可。
Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上2. 3. 4 . 注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒；建议择期手术治疗；我科随访。
医师:****记录日期:2011-11-14。