病例分享睡眠障碍

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睡眠生理
一、睡眠分期：两个时相
1、非快眼动睡眠（NREM）：慢波睡眠 ——促进生长、消除疲劳、恢复体力、动作行为记忆
1期（入睡期） 2期（浅睡期） 3期（中度睡眠期) 4期（深度睡眠期）
2、快眼动睡眠（REM） ：快波睡眠 ——神经系统发育、其他记忆功能
1. 睡眠连续性下降：如睡眠潜伏期延长， 睡眠中易醒、早醒，睡眠效率下降，总 睡眠时间减少。
• 第4天予加用奥沙西泮片15mg qn改善睡眠 。
其他治疗
• 予rTMS右侧低频刺 激
• 予放松训练配合中药 熏香
• 予认知行为治疗
经治疗一周后
患者情绪稍有好转，仍有自责自罪，无生活无 意义感，无消极观念。
入睡困难改善，仍有多梦症状，自感睡眠改善 明显，日间疲乏减轻，痛苦感受明显好转。
• 患有疼痛综合症和慢波睡眠不足的患者会 对疼痛有一种增强的白天主观体验；
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失眠治疗的总体目标
改善睡眠质量和/或增加睡眠时间 消除失眠相关的心境障碍 避免药物干预带来的后续负面效应 恢复社会功能，提高患者的生活质量
2. 慢波睡眠减少：如总的慢波睡眠时间 减少，慢波睡眠占总睡眠时间百分比减 少
3. REM睡眠不正常：REM潜伏期缩短， REM活动和密度增加，第一个REM期时
抑郁症失眠患者的睡眠结构
正常成 人
抑郁症 失眠患 者
睡眠
潜伏 期
睡眠 周期
总睡眠时间
觉醒 RE M1 2 3
4
觉醒 RE M1 2 3 4
• 意志行为：行为尚条理，对周围环境 及人物适应可，易疲劳，活动减少， 与人交流减少，未见自伤自杀行为。
实验室及辅助检查
• 血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾 功能、电解质、血脂、血糖、甲状腺功能 、性激素、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋无殊 ；
• 头颅MR、胸部CT、心电图、腹部B超无
量表抑评郁估障碍评估
1
2
3 时4间 (h) 5
6
8
7
1
2
3
4
5
67
8
时间
• 3、4期慢波睡眠(h缩)短甚至
消失;
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• 3、4期慢波睡眠
• Perlis等研究发现，慢波睡眠 与抑郁症状严重程度高度相 关；
• Kupfer等报道，慢波睡眠量 越低的抑郁症患者显示复发
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慢波睡眠不足的影响
• 慢波睡眠不足导致的睡眠感缺失和白天疲 劳感 ；
感觉因自己未能处理好而导致家庭陷入现在
境地，常感生活无意义，想一死了之，无自
杀行为，注意力集中困难，常走神，易疲劳
既往史
• 既往史：高血压病史6年余；糖尿病病史2 年余
• 婚育史：22岁结婚，育有2子，家庭和睦
• 家族史：无殊。
查体
心肺腹部检查无殊，神经系统检查无殊
一般检查：中年女性，年貌相当，衣着 整齐，步入病房，检查配合，意识清楚 ，定向力完整；进入病房后生活自理可 ，饮食正常，睡眠差，入睡困难，多梦 ，易惊易醒，胃纳差，二便尚可。
• 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）23分，评定为中度抑郁 • 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）12分，可能有焦虑症状 • 匹茨堡睡眠质量指数：12分，睡眠多个方面有困难
初步诊断
中医诊断：郁病 肝火扰心
西医诊断：1.抑郁障碍（中度）伴焦虑 2.失眠 3.甲状腺结节 4.乳腺小叶增生
药物治疗
• 初始予帕罗西汀20mg改善情绪，3天后患 者情绪、睡眠无明显改善，日间精力不足 ，因失眠而感到痛苦。
• 失眠的表现形式： 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦 总睡眠时间缩短：通常少于6小时
பைடு நூலகம் 失眠的原因
• 原发性失眠 • 继发性失眠(占85％)
• 躯体因素：甲亢、疼痛 • 精神因素：抑郁症、焦虑症、神经衰弱、躁
狂症等 • 药物/食物因素
量表评 估 抑郁障碍评估
• 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17分
• 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）8分
• 匹茨堡睡眠质量指数：8分，睡眠少数方面有困难
随访调查
• 患者出院后2周随访，因回家后刺激因素 再次出现，患者病情时有反复的倾向。
• 予合理情绪疗法，改善认知。
• 患者去往乡下老家休养，症状逐渐好转。
病例分析
病例分析： 患者有生活事件的诱因，表现情绪低落、不愿与人交 流、自责自罪等抑郁表现为特点，后逐渐出现睡眠 障碍表现，考虑因抑郁而导致的失眠，改善睡眠的 同时应予改善情绪症状。
病例特点：1.中年女性 2.以抑郁状态为表现，以睡眠障碍求治 3.影响日常生活及工作
个体化治疗策略：
改善抑郁的情绪症状
查体
专科检查：
认知活动： • 1.感知觉 未查及感觉异常、知觉异
常及感知综合障碍
• 2.思维活动 患者接触可，对答切题， 语量少、语速适中，能描述自己内心 体验。诉“活着没什么意思”，“我 觉得自己什么事都处理不好，连累家 人，还不如死掉算了”，有消极观念， 无具体自杀打算。未查及妄想、强迫 观念及超价观念。
病例分享
金华市中医医院神志 病科 胡照
一般信息
• 患者，女，40岁。 • 因“情绪低落6月，入睡困难2月”入院 • 入院时间：2017年6月9日
现病史

患者6个月前因家中拆迁问题未妥善解
决，长期奔走无果，自觉受到不公平待遇，
初时出现闷闷不乐，情绪低落，不欲与人交
流，后反复思虑此事，渐出现自责自罪感，
改善睡眠状态
• 抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心 境低落为主要临床特征，是心境障碍的主 要类型。
• 患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧 失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他 常见的症状是①集中注意和注意的能力降 低；②自我评价降低；③自罪观念和无价 值感（即使在轻度发作中也有）；④认为
• 失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并 影响白天社会功能的一种主观体验
查体
专科检查：
认知活动： • 3.注意力 交谈时有注意力不集中，
东张西望。 • 4.智 能 粗测正常。 • 5.自知力 患者对疾病有一定认识，
主动求治，自述病情，自知力存在。
专科检查：
• 情感活动：情绪低落，交谈中表情愁 苦，时常叹气、摇头，有焦虑表现， 兴趣减退，诉“以前喜欢唱唱歌、跳 跳舞，也会去打麻将，现在觉得干什 么都没有意思”，“有时就感觉委屈， 总是想哭”。情感反应协调，否认情 绪高涨及易激惹体验。