类风湿关节炎(中西医结合内科学)
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第二节类风湿关节炎
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是 以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身 性自身免疫病。其特征为慢性、对称性、进行 性多关节炎，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、 功能障碍，病变呈持续、反复发作的过程。
其病理改变为关节滑膜的慢性炎症、增生、形 成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致 关节破坏，最终造成关节畸形和功能丧失，严 重者出现内脏器官损害。
1.感染因素
尚未被证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因 素（病毒、支原体、细菌等）可能通过分子模拟等机制导致自身 免疫反应。
2.遗传因素
流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查 发现RA患者的一级亲属发生RA的概率为11%,单卵双生子同时患 RA的概率为12%~30%,而双卵挛生子同患RA的概率仅为4%。许 多地区和国家研究发现HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。
一、关节表现
1.晨僵
晨起后病变关节感觉僵硬，日间静止不动后也可出现，持续时间 至少1小时者意义较大。95%以上的RA均有晨僵。晨僵常被作为 观察本病活动指标之一，只是主观性很强。
2.关节痛与压痛
关节痛往往是最早的关节症状，最常出现在腕、掌指关节、近端 指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节，为对称性、持 续性疼痛，时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。
另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球 蛋白与类风湿因子（rheu-matoidfactor,RF）形成的免疫复合物， 经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分 子与Fas配体比值的失调都会影响到滑膜组织细胞的正常凋亡， 使RA滑膜炎症得以持续。
（二）病理
本病分布广泛，欧美国家的患病率为1%,我国 为0.32%~0.36%,是造成我国人群劳动力丧失 和致残的主要病因之一。RA可发生于任何年 龄，30-50岁女性多发，男女患病比例约为1： 3。
本病与中医学的“痹证”相似，属于“顽 痹”“历节”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
总之，正气不足是本病发生的内在基础， 外邪侵袭是本病发生的外在条件。病初以 邪实为主，病久伤正则虚实夹杂，若正虚 邪盛则病情进入难治阶段。病位在关节、 经络，与肝、脾、肾密切相关。
【临床表现】
本病的临床表现个体差异大，从轻微的少关节 炎到急剧发展的进行性多关节炎，以及全身性 血管炎表现均可出现。本病多以缓慢隐匿的方 式起病，常伴有晨僵、低热，也可见高热、乏 力、贫血、全身不适、体重下降等症状，以后 逐渐出现典型的关节症状。少数患者则急剧起 病，在数天内出现对称性、多发性关节炎。
3.免疫因素
免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，以活化的CD+打细胞和MHCII型阳性的抗原递呈细胞（antigenpresentingcell,APC）浸润关节滑膜 为特点。关节滑膜组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可 能作为自身抗原被APC呈递给活化CD+4T细胞，启动特异性免疫应答， T细胞、巨噬细胞活化产生大量细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8 等，促进炎症反应，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。IL-1是引起 RA全身症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是 造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。
二、中医病因病机
本病发病多因先天禀赋不足，或劳逸不当， 正气亏损,风、寒、湿、热等外邪乘虚而入， 痹阻经络、关节，导致气血运行不畅，经 络阻滞，日久气滞致瘀，津停为痰，瘀血 痰浊阻滞经络，深入关节筋骨，甚则危害 脏腑。
1.正气亏虚
因先天禀赋不足，或因劳逸不当，耗伤正气，或因产后气血亏虚， 导致外邪乘虚而入。正如《济生方痹》云：“皆因体虚，媵理空 疏，受风寒湿气而成痹也。”
5.特殊关节受累的表现
颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时因 颈椎半脱位而出现脊髓受压；肩、髄关节受累最常见的症状是局 部疼痛和活动受限，髄关节常表现为臀部及下腰部疼痛；有1/4的 RA患者出现额颌关节受累，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重， 严重者张口受限。
3.关节肿
多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因 滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常 见部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称 性。
4.关节畸形
多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质 结构，造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带 受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧 偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。
源自文库
血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、 小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜 有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节为血管炎后的一 种肉芽肿性反应，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织。结节中 心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状， 外被以肉芽组织，组织间含大量淋巴组织和浆细胞。
类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出和细 胞浸润，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒 细胞浸润。慢性期滑膜变得肥厚，形成绒毛样突起（又名血管翳，具 有极大的破坏性，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）， 突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。滑膜下层有大量淋巴细 胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。还可出现新生血 管和大量被激活的成纤维细胞以及随后形成的纤维组织。
2.风寒湿侵
户外作业、冒雨涉水、久居阴冷、出入冷库、坐卧潮湿等导致风 寒湿邪入侵，痹阻经络，留滞关节，发为本病。
3.风湿热侵
外感风湿热邪，或风寒湿痹，郁久化热，痹阻经络关节，发为本 病。
4.痰凝血瘀
正气不足，卫外不固，风寒湿热之邪乘虚侵袭肢节、经络，导致 气血运行不畅，经络阻滞，或饮食不节，伤及脾胃，脾失健运， 水湿不化精微，反聚为痰，痰浊瘀血阻滞经络关节，深入筋骨， 侵袭脏腑，发为本病。
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是 以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身 性自身免疫病。其特征为慢性、对称性、进行 性多关节炎，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、 功能障碍，病变呈持续、反复发作的过程。
其病理改变为关节滑膜的慢性炎症、增生、形 成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致 关节破坏，最终造成关节畸形和功能丧失，严 重者出现内脏器官损害。
1.感染因素
尚未被证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因 素（病毒、支原体、细菌等）可能通过分子模拟等机制导致自身 免疫反应。
2.遗传因素
流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查 发现RA患者的一级亲属发生RA的概率为11%,单卵双生子同时患 RA的概率为12%~30%,而双卵挛生子同患RA的概率仅为4%。许 多地区和国家研究发现HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。
一、关节表现
1.晨僵
晨起后病变关节感觉僵硬，日间静止不动后也可出现，持续时间 至少1小时者意义较大。95%以上的RA均有晨僵。晨僵常被作为 观察本病活动指标之一，只是主观性很强。
2.关节痛与压痛
关节痛往往是最早的关节症状，最常出现在腕、掌指关节、近端 指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节，为对称性、持 续性疼痛，时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。
另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球 蛋白与类风湿因子（rheu-matoidfactor,RF）形成的免疫复合物， 经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分 子与Fas配体比值的失调都会影响到滑膜组织细胞的正常凋亡， 使RA滑膜炎症得以持续。
（二）病理
本病分布广泛，欧美国家的患病率为1%,我国 为0.32%~0.36%,是造成我国人群劳动力丧失 和致残的主要病因之一。RA可发生于任何年 龄，30-50岁女性多发，男女患病比例约为1： 3。
本病与中医学的“痹证”相似，属于“顽 痹”“历节”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
总之，正气不足是本病发生的内在基础， 外邪侵袭是本病发生的外在条件。病初以 邪实为主，病久伤正则虚实夹杂，若正虚 邪盛则病情进入难治阶段。病位在关节、 经络，与肝、脾、肾密切相关。
【临床表现】
本病的临床表现个体差异大，从轻微的少关节 炎到急剧发展的进行性多关节炎，以及全身性 血管炎表现均可出现。本病多以缓慢隐匿的方 式起病，常伴有晨僵、低热，也可见高热、乏 力、贫血、全身不适、体重下降等症状，以后 逐渐出现典型的关节症状。少数患者则急剧起 病，在数天内出现对称性、多发性关节炎。
3.免疫因素
免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，以活化的CD+打细胞和MHCII型阳性的抗原递呈细胞（antigenpresentingcell,APC）浸润关节滑膜 为特点。关节滑膜组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可 能作为自身抗原被APC呈递给活化CD+4T细胞，启动特异性免疫应答， T细胞、巨噬细胞活化产生大量细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8 等，促进炎症反应，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。IL-1是引起 RA全身症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是 造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。
二、中医病因病机
本病发病多因先天禀赋不足，或劳逸不当， 正气亏损,风、寒、湿、热等外邪乘虚而入， 痹阻经络、关节，导致气血运行不畅，经 络阻滞，日久气滞致瘀，津停为痰，瘀血 痰浊阻滞经络，深入关节筋骨，甚则危害 脏腑。
1.正气亏虚
因先天禀赋不足，或因劳逸不当，耗伤正气，或因产后气血亏虚， 导致外邪乘虚而入。正如《济生方痹》云：“皆因体虚，媵理空 疏，受风寒湿气而成痹也。”
5.特殊关节受累的表现
颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时因 颈椎半脱位而出现脊髓受压；肩、髄关节受累最常见的症状是局 部疼痛和活动受限，髄关节常表现为臀部及下腰部疼痛；有1/4的 RA患者出现额颌关节受累，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重， 严重者张口受限。
3.关节肿
多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因 滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常 见部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称 性。
4.关节畸形
多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质 结构，造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带 受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧 偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。
源自文库
血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、 小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜 有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节为血管炎后的一 种肉芽肿性反应，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织。结节中 心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状， 外被以肉芽组织，组织间含大量淋巴组织和浆细胞。
类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出和细 胞浸润，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒 细胞浸润。慢性期滑膜变得肥厚，形成绒毛样突起（又名血管翳，具 有极大的破坏性，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）， 突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。滑膜下层有大量淋巴细 胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。还可出现新生血 管和大量被激活的成纤维细胞以及随后形成的纤维组织。
2.风寒湿侵
户外作业、冒雨涉水、久居阴冷、出入冷库、坐卧潮湿等导致风 寒湿邪入侵，痹阻经络，留滞关节，发为本病。
3.风湿热侵
外感风湿热邪，或风寒湿痹，郁久化热，痹阻经络关节，发为本 病。
4.痰凝血瘀
正气不足，卫外不固，风寒湿热之邪乘虚侵袭肢节、经络，导致 气血运行不畅，经络阻滞，或饮食不节，伤及脾胃，脾失健运， 水湿不化精微，反聚为痰，痰浊瘀血阻滞经络关节，深入筋骨， 侵袭脏腑，发为本病。