神经系统功能监护

三、监测方法




1、动态脑电图监测（AEEG）：病人携带一盒式磁带记录器，储存来自头皮的脑 电信号，可同时记录4（或8）导脑电信号和1导心电图，24h后在主机上分析。癫 痫病人常用的导联为额－前颞、前颞－中央、中央－顶、顶枕。优点：病人可自 由活动，资料可重复应用。缺点：导联较少，不能观察病人发作时的临床表现。 2、监测EEG录像（TEEG－VR）：电极按10／20系统安装，身旁带有前置放大器、 导联选择器和编码仪。经PCM译编仪将数字信号转变为脑电信号输入主机显示在 监护仪上，室内有摄像机用于此后可同步回放。优点：检测导联多，可同时观察 到病人的发作情况，资料可重复应用。缺点：病人活动受限。 3、多导联睡眠监测：系统包括脑电图、心电图、肌电图、眼动图和呼吸图同步监 测。优点：睡眠分期的判断和婴幼儿重症疾病监测。缺点：病人活动受限。 4、多导联无线监测EEG：是通过无线电发射机传送信号，由接收装置将讯号转变 成为脑电信号加以记录。优点：病人活动范围大，缺点：易受干扰，需要复杂电 子设备，费用高。
第三节 脑电图监测
一、
概述 脑电图（Electroencralogram EEG）是利 用脑电图仪经过多级放大记录下来的脑 生物电信号。普通 EEG 机因其描记时间 过短，对一些疾病的诊断和预后评估受 到限制。长时间EEG（大于24h）记录技 术使一些重症疾病加强监护成为可能。
二、适应症及脑电图表现 1、意识障碍：昏迷可由多种疾病引起，包括
神经系统和非神经系统的病因。昏迷分五型： α 型、β 型、痫波型、慢波型、平坦型、暴发 抑制型。慢波型包括广泛和局限型慢波、周期 性慢波、纺锤波和三相波等。三相波主要见于 代谢脑病，以肝性脑病最突出；周期性暴发复 合慢波见于亚急性硬化性全脑炎。目前较为一 致的认识是，波发性抑制波、平坦波、α 波型、 周期性暴发性复合波型的昏迷预后不好；慢波 和痫性波预后需要动态观察；睡眠纺锤型、β 波型预后较好。
4、出血性脑血管病 （ 1 ）大脑出血：急性期为广泛性异常，以病
侧明显。出血48h以θ波为主，3d后颅内压增高 逐渐以σ 波为主。 （ 2 ）脑干出血：多为 α 波昏迷 EEG 。如合并 弥漫性脑损伤，则出现广泛性慢波。 （ 3 ）术后颅内血肿：在损伤性慢波和局限性 慢波基础上出现σ 波活动，如合并颅压增高， 可出现广泛异常。
临床上将意识状态分为五级： 1、觉醒：患者意识清楚。 2、嗜睡：精神倦怠或入睡，但容易被唤醒。 3 、昏睡：轻度意识障碍，较难被唤醒，反应
迟钝且应答不准确。 4 、昏迷：意识基本或大部分丧失，对各种刺 激反应减弱或消失。 5、植物状态：可被唤醒但无知觉。




二、监测方法和适应症 1、一般监测：即生命体征的监测 （1）血压监测：分为直接法和间接法，直接法是经皮动脉穿刺，插入导 管，通过换能器连续记录收缩压、舒张压和平均压。间接法是利用灵敏 的传感器缚在患者的手臂上进行测量，无创伤操作方便，但病人处于休 克时结果不一定可靠。 （2）脉搏监测：高颅压的病人脉搏较正常人慢，如果至40次／分左右与 心脏房室传导阻滞或心肌梗死有关。癫痫发作、或大量呕吐、脱水治疗 过度或中毒性休克、继发感染引起的高热患者，脉搏增快达到170次／分， 可能和心脏异常节律有关。 （3）体温监测：有普通玻璃温度计和电测温度仪两种。感染可有发热、 颅内病变累及丘脑下部体温调节中枢，则有中枢性高热；休克、低血糖、 粘液性水肿、巴比妥中毒、冻伤及脑干低位的广泛性损伤则有体温下降。 （4）神经系统体征的监测：主要是瞳孔的监测。应注意其大小、形状、 和光反射。在巴比妥中毒、尿毒症时瞳孔缩小；吗啡类药物中毒时瞳孔 如针尖样，光反射极弱；阿托品、乙醇、奎宁中毒和皮质缺氧时瞳孔扩 大且固定；脑山时双侧瞳孔不等大，一侧扩大，严重时双瞳孔散大、固 定，光反射消失；低血糖时瞳孔为椭圆形。
神经系统功能监护
南京医科大学第一附属医院神经科 丁新生
第一节 意识状态的监测
一、概述 意识是指人特有的心理活动的整体，是人对自
身和外界的感知，可以通过言语和行动表达。 人类的意识活动包括“觉醒状态”及“意识内 容”，觉醒状态是指对外界及自身的认识状态； 意识内容是指精神活动，包括知觉、思维、情 感、记忆、意志活动等心理活动过程。意识障 碍是神经系统受损最早出现的征象，其受抑制 的程度取决于促使患者清醒状态所需要的最小 刺激；患者对特殊刺激的反应能力。
第四节 脑诱发电位监测
一、概述 诱发电位（evoked potential, EP）是神经系统
在特定刺激条件下产生的电活动，因其波幅极 小，又被掩盖在自发电位和各种干扰之中，必 须依靠计算机运用叠加和平均技术才能分离出 来。包括：脑干听觉诱发电位（brain stem auditory evoked potential, BAEP ）、视觉诱 发电位（visual evoked potential, VEP）和躯 体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential, SEP）。诱发电位能对神经系统损害 的定位诊断提供证据，并较为敏感地检出压临 床病灶的存在。

3、缺血性脑血管病 （ 1 ）短暂性脑缺血发作（ TIA ）：发作
期为缺血部位 α 波慢化，重者可出现 θ 波或 σ 波。如有意识障碍可暂时出现广 泛性慢波。发作间期EEG多为正常。 （2）脑梗塞：急性期为全导联弥漫性慢 波或局限性慢波。随病情好转，弥漫异 常转为局限性，局限性慢波逐渐消失。
第二节 颅内压的监测
一、
概述 颅内压监测是临床上经各种途径，对颅内压力连续性 的数据化观测。它可直接、客观、及时的反映颅内压 力的改变，为抢救病人或获取临床的治疗数据，以便 得出准确的结论打下基础。当高颅压时脑组织移位形 成脑疝，脑内重要结构受挤压产生重要的后果，因此 加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有 重要意义。 颅 内 压 正 常 值 及 监 测 时 的 判 定 标 准 ： 成 人 70 － 180mmH2O ； 儿 童 70 － 200 mmH2O ； 新 生 儿 30 － 80 mmH2O。当颅内压在20－40 mmHg时，脑毛细血管床 受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高，应采取 措施救治；当颅内压 >40 mmHg时，脑静脉回流受阻， 灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。




二、 适应症 根据病变的性质，颅内压监测适应症有以下四种： 1、Reye’s Sheehan代谢性脑病综合征：继发于长时间的心脏停搏；溺水或窒息引 起的低氧或缺氧性脑病；呼吸性疾病或肺部的挫伤导致过度呼吸引起的脑损害， 临床上出现昏迷的病人。 2、幕上肿瘤或其他占位性病变：脑外伤特别是那些 CT未发现颅内血肿，而仅表 现为三脑室或中脑水平环池消失及基底池闭塞，临床表现为意识障碍，颅内压增 高的病人。多发性创伤曾并发伤后缺血性低氧和低血压者，因往往出现迟发性颅 内压增高征或颅内血肿，而需要颅内压监测。 3、开颅术中和术后：有助于发现继发性血肿，判定各种脑脊液分流术的成败或有 无脑水肿。 4、巴比妥治疗：外伤后颅内压重度增高进行巴比妥治疗时，必须进行颅内压监测， 作用有：（1）评价治疗效果：在巴比妥深度镇静作用下，常规神经系统检查难以 评定其神经系统状态。（2）判断脑死亡：治疗量巴比妥对脑电活动完全抑制，使 平坦脑电图失去诊断价值，进行监护时如发现颅内接近或超过平均动脉压，描记 曲线亦失去正常搏动，证明脑灌注压接近或等于零，为判断脑死亡寻找临床证据。




四、 并发症及注意事项 1、感染：脑室内置管时间过久，或引流管渗漏，应用空心螺旋法时，固定螺栓楔 入压过高使脑组织疝入螺旋管内，这种脑脊液渗漏和感染会使监测失败。因此脑 室内置管一般不超过3天，如延长时间，应改变引流部位。 2、导管阻塞或脱落：脑室内置管操作不当会使脑组织经导管侧孔嵌入导管引起阻 塞。因此操作时应将备用导管管注入生理盐水，在远端用止血钳钳闭，然后再向 侧脑室置管。避免放置后的导管过曲，这样会使颅内压的监测不准确。 3、在进行硬脑膜外监测颅内压时，放置空心螺旋装置，如果螺旋压力过大，使楔 入压过高，会使记录偏高。如连续监测超过48h，硬脑膜出现增殖反应，影响颅内 压的准确性。同时监测时间过久，机器元件疲劳，零值下降，称之为“零漂”， 平均24h误差为5mmHg。 4、各种体外换能器位置，必须放在与病人额部相齐的部位，以此为颅内压监测的 零位。监测开始后每12h须使三通与大气压向通调零，这样可使检测更加准确。
2、呼吸功能的监测：见有关呼吸功能检测章节。 3、意识障碍程度的评定 1974－1979年Teasdale和Jennett将复杂的意识障碍
程度用数字表示，提出格拉斯哥昏迷评分法 （Glasgow Coma Scale，GCS如下表），主要包括 睁眼反应、言语反应、运动反应三项，该评分最初应 用于脑外伤患者，之后广泛应用于非创伤性昏迷的评 价，正常15分，最差3分，在颅脑损伤中一般认为8分 以下常提示病情在加重和发展，应予以高度重视，临 床结果表明就被唤醒的可能性而言GCS≥6者是≤5者 的7倍。但对于ICU的患者，这种评分也有其局限性， 比如因插管无法言语者、使用镇静剂等。


2、非损伤性颅内压监测 （1）光纤硬脑膜外监测（EDP）：通过环钻颅孔，将带有探头的光敏纤维埋入硬 脑膜外腔。这种探头可以将压力转化为光信号，经描记仪和显示器作颅内监测。 （2）空心螺旋法硬脑膜外监测（EPD）：操作方法同空心螺旋装置。不同的是， 在上紧螺旋管后，不作硬脑膜切开。将清理后管内硬脑膜同P50型接触式感受器用 套管密闭，经换能器与记录仪联接即可进行颅内压硬脑膜外监测。 （3）脑组织内压监测（BTP）：是指脑组织间的液体压力。它与脑室内压、硬 脑膜外压力不同，BTP 在脑组织内的不同位置，压力有较大是差异。这种方法尚 未应用于临床，有以下几种：同位素扩散法：注入一侧侧脑室的同位素，可以扩 散到另一侧，其扩散速率与颅内压成正比，通过测得的同位素量变速率，可以间 接得知颅内压的变化；超声波法：超声波回波的时间缩短，同颅内压正相关，监 测回波时间可间接获知颅内压的变化；脑波动：脑波动幅度同颅内压正相关，其 研究正处于观察阶段。
三、监测方法



1、损伤性颅内压监测 （1）脑室内置管法（IVP）：是目前应用最多而且较准确的方法。 将脑针置于侧脑室额角，通过外引流脑脊液，外接传感器（有导管法和 贮液囊埋置法两种）监测颅内压。为可靠起见，也有作双侧环钻后置管， 先用一侧，另一侧先用丝线结扎，备用。 （2）条片压力感受器测压法或导管法（SDP）：将特制的条片传感器经 硬脑膜切口置入硬脑膜下腔，进行颅内压硬脑膜下压监测。条片传感器 分两种：半导体薄膜变应片和场效应半导体探针。 （3）空心螺旋装置：环钻穿透颅骨后，用刮勺将骨孔修理平整，不损伤 硬脑膜，反复用盐水冲洗骨孔后将空心螺旋管与管钥连接起来，旋转管 钥使螺旋管埋入颅骨。监测时经螺旋管将硬脑膜打开，在管内注入盐水， 将三通管连接螺旋管。使用液压换能器，经三通管开关的另一端注入生 理盐水，使残余气体排出，将螺旋管和传感器用套管锁住，假骨蜡密封。 检查连接好后，通电调零，即可开始监测颅内压。
2、癫痫持续状态
（ 1 ）强直阵挛发作：发作前可为散在性慢 波、棘波，强直期额中央广泛高幅棘节律，阵 挛期为慢波节律，恢复期为低幅慢波。 （2）失神发作：双侧对称性3Hz棘慢波暴发， 以前头部明显。 （ 3 ）复杂部分性发作发作时为双颞同步性高 幅θ 节律或广泛性快节律。发作间期额颞散在 棘波，棘慢波发放。 （ 4 ）单纯性部分发作：表现为一侧或某一脑 区局限性棘波、尖波、或棘尖综合波。
表1 格拉斯哥昏迷评分表（The Glasgow Coma Scale，GCS）
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正确
5
指令动作
6
呼唤睁眼
3
言语有错
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
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语无伦次
3
刺痛时躲避
4
不睁眼
1
只能发音
2
刺痛时屈曲
3
不能语言
1
刺痛时过伸
2
无反应
1
评分越低，意识障碍程度越重；反之，意识障碍程度越轻。 4、脑电图检测：见有关章节。 5、心电图检测：见有关章节。