糖尿病患者规范化管理
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✓ 负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记建档、常规治 疗、随访管理和转诊。
✓ 根据全区（县）安排，制定和落实本社区糖尿病防治的实施计划。 ✓ 开展居民健康档案和组织社区居民健康检查等多种形式方式检出社区
糖尿病患者。 ✓ 建立糖尿病患者管理信息库，及时更新。 ✓ 分级分层社区人群健康教育。 ✓ 通过建立随访管理，为患者开具健康处方，对病情及管理效果进行评
究防治对策，为制定相关政策提供依据。
组织机构与职责-疾病预防控制机构
• 市（地区）疾病预防控制机构
✓ 负责本市（地区）的社区糖尿病防治工作，根据全省计划 安排，制定本市年度工作计划并组织实施。
✓ 对去（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训。 ✓ 负责组织实施全市（地区）社区糖尿病防治工作，并进行
组织机构与职责
卫生行政 部门
领导 组织 协调
组织负责全省市 县防治工作
工作计划技术方 案
指导和培训 督导和考核 收集分析研究资 料
省级疾 控机构
市级疾 控机构
发现患者，确 诊、制定个体治疗 方案、转诊、指导 培训、协调疾控
综合 医院
区县级 疾控机构
社区卫生 服务机构
负责组织实施社区 患者的筛查、初诊、登 记建档、常规治疗、随 访管理、转诊
二.东方灯塔-大庆糖尿病管理
三.组织机构与职责
组织机构与职责
✓ 社区糖尿病防治是个多部门协同实践工作。 ✓ 应强化政府在社区卫生服务中的职责，当地政府
领导，卫生行政部门牵头。 ✓ 疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务机
构负责实施。 ✓ 联合教育、社会保障、新闻媒体等相关部门共同
参与。
组织机构与职责
✓ 掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势， 及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整糖尿病防治策 略。
✓ 对辖区内进行质量控制、督导、考核及评估。 ✓ 收集、整理、分析本县（地区）糖尿病防治工作实施情况，
发现问题，及时调整防治方案，协调解决执行过程中的具 体问题。
组织机构与职责--社区卫生服务机构
2. 识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少 或延缓糖尿病的发生。
3. 利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治、早治率。 4. 加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范化管理率
和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病 并发症 的发生，提高患者生命质量。 5. 提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治 行为。 6. 以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建 立疾病预防控制机构管理与评价，Biblioteka Baidu合医院协助确诊、制定个体化 治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一 体化管理模式和机构。
• 远期潜在
– 感染 – 肾损害 – 眼病 – 神经病变 – 外周血管病变 – 心血管病变 – 脑血管病变
社区糖尿病防治目的
1. 开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机 构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗 服务。
2. 加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识， 改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早 治，开展患者管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发 展。
估。 ✓ 督促患者规律服药及合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患
者病情发展及药物治疗可能的副作用，及时向患者预警督促到医院进 一步治疗。 ✓ 早期发现患者危急和疑难情况，并及时转诊上级医院。 ✓ 对社区进行质量控制及效果评价。
3. 建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防 控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖 尿病社区综合防治模式。
4. 健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高我国糖 尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患 者生命质量。
社区糖尿病防治目标
1. 加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识， 控制行为危险因素，提高人群的健康意识。
质量控制、督导、考核及评估。 ✓ 及时收集、整理、分析本市（地区）糖尿病防治工作实施
情况，研究防治对策，为制定相关政策提供依据。
组织机构与职责-疾病预防控制机构
• 区（县）疾病预防控制机构
✓ 负责本区（县）的社区糖尿病防治工作，根据全市计划安 排，制定本县年度工作计划并组织实施。
✓ 对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训， 为社区提供适宜的防治方法和技术。
糖尿病患者规范化管理
内容
一．背景和目标 二．东方灯塔-大庆糖尿病管理 三．组织机构和职责 四．糖尿病的诊断和分型 五．糖尿病患者管理 六．社区病例管理技术
一.背景和目标
• 糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用
缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。长 期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各 种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经 损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。
• 1.卫生行政部门 • 2.疾病预防控制机构
• （1）省疾控中心 • （2）市（州）疾控中心 • （3）区（县）疾病预防控制机构
• 3.社区卫生服务机构（乡镇卫生院） • 4.综合医院 • 5.健康教育部门
组织机构与职责
• 卫生行政部门
✓ 领导、组织和协调社区糖尿病防治工作 ✓ 发展和制定有效的政策 ✓ 开展多部门合作 ✓ 落实相关资源的保障措施 ✓ 纳入社区卫生服务工作考核内容 ✓ 评价和发布当地工作计划和技术方案
理论、技 术、培训
健康教育 及促进
健康教育 部门
组织机构与职责-疾病预防控制机构
• 省疾病预防控制机构
✓ 在卫生行政部门领导下 ✓ 组织制定本省社区糖尿病防治工作计划和技术方案。 ✓ 对市（地区）疾病预防控制机构进行业务指导和培训。 ✓ 负责组织实施全省社区糖尿病防治工作，并进行质量控制、
督导、考核及评估。 ✓ 及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工作实施情况，研
人体血糖的调节
• 降糖激素
– 胰岛素
• 抑制糖吸收 • 促进骨骼肌摄取葡萄糖 • 抑制肝糖原降解、促进糖原合成
• 升糖激素
– 胰高血糖素 – 皮质激素 – 生长激素
• 药物的作用
– 促进胰岛分泌 – 提高外周组织对胰岛素的敏感性 – 抑制糖吸收 – 胰岛素增敏剂
糖尿病的损害
• 近期直接
– 酮症酸中毒 – 高渗性昏迷 – 低血糖
✓ 根据全区（县）安排，制定和落实本社区糖尿病防治的实施计划。 ✓ 开展居民健康档案和组织社区居民健康检查等多种形式方式检出社区
糖尿病患者。 ✓ 建立糖尿病患者管理信息库，及时更新。 ✓ 分级分层社区人群健康教育。 ✓ 通过建立随访管理，为患者开具健康处方，对病情及管理效果进行评
究防治对策，为制定相关政策提供依据。
组织机构与职责-疾病预防控制机构
• 市（地区）疾病预防控制机构
✓ 负责本市（地区）的社区糖尿病防治工作，根据全省计划 安排，制定本市年度工作计划并组织实施。
✓ 对去（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训。 ✓ 负责组织实施全市（地区）社区糖尿病防治工作，并进行
组织机构与职责
卫生行政 部门
领导 组织 协调
组织负责全省市 县防治工作
工作计划技术方 案
指导和培训 督导和考核 收集分析研究资 料
省级疾 控机构
市级疾 控机构
发现患者，确 诊、制定个体治疗 方案、转诊、指导 培训、协调疾控
综合 医院
区县级 疾控机构
社区卫生 服务机构
负责组织实施社区 患者的筛查、初诊、登 记建档、常规治疗、随 访管理、转诊
二.东方灯塔-大庆糖尿病管理
三.组织机构与职责
组织机构与职责
✓ 社区糖尿病防治是个多部门协同实践工作。 ✓ 应强化政府在社区卫生服务中的职责，当地政府
领导，卫生行政部门牵头。 ✓ 疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务机
构负责实施。 ✓ 联合教育、社会保障、新闻媒体等相关部门共同
参与。
组织机构与职责
✓ 掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势， 及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整糖尿病防治策 略。
✓ 对辖区内进行质量控制、督导、考核及评估。 ✓ 收集、整理、分析本县（地区）糖尿病防治工作实施情况，
发现问题，及时调整防治方案，协调解决执行过程中的具 体问题。
组织机构与职责--社区卫生服务机构
2. 识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少 或延缓糖尿病的发生。
3. 利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治、早治率。 4. 加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范化管理率
和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病 并发症 的发生，提高患者生命质量。 5. 提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治 行为。 6. 以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建 立疾病预防控制机构管理与评价，Biblioteka Baidu合医院协助确诊、制定个体化 治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一 体化管理模式和机构。
• 远期潜在
– 感染 – 肾损害 – 眼病 – 神经病变 – 外周血管病变 – 心血管病变 – 脑血管病变
社区糖尿病防治目的
1. 开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机 构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗 服务。
2. 加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识， 改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早 治，开展患者管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发 展。
估。 ✓ 督促患者规律服药及合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患
者病情发展及药物治疗可能的副作用，及时向患者预警督促到医院进 一步治疗。 ✓ 早期发现患者危急和疑难情况，并及时转诊上级医院。 ✓ 对社区进行质量控制及效果评价。
3. 建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防 控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖 尿病社区综合防治模式。
4. 健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高我国糖 尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患 者生命质量。
社区糖尿病防治目标
1. 加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识， 控制行为危险因素，提高人群的健康意识。
质量控制、督导、考核及评估。 ✓ 及时收集、整理、分析本市（地区）糖尿病防治工作实施
情况，研究防治对策，为制定相关政策提供依据。
组织机构与职责-疾病预防控制机构
• 区（县）疾病预防控制机构
✓ 负责本区（县）的社区糖尿病防治工作，根据全市计划安 排，制定本县年度工作计划并组织实施。
✓ 对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训， 为社区提供适宜的防治方法和技术。
糖尿病患者规范化管理
内容
一．背景和目标 二．东方灯塔-大庆糖尿病管理 三．组织机构和职责 四．糖尿病的诊断和分型 五．糖尿病患者管理 六．社区病例管理技术
一.背景和目标
• 糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用
缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。长 期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各 种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经 损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。
• 1.卫生行政部门 • 2.疾病预防控制机构
• （1）省疾控中心 • （2）市（州）疾控中心 • （3）区（县）疾病预防控制机构
• 3.社区卫生服务机构（乡镇卫生院） • 4.综合医院 • 5.健康教育部门
组织机构与职责
• 卫生行政部门
✓ 领导、组织和协调社区糖尿病防治工作 ✓ 发展和制定有效的政策 ✓ 开展多部门合作 ✓ 落实相关资源的保障措施 ✓ 纳入社区卫生服务工作考核内容 ✓ 评价和发布当地工作计划和技术方案
理论、技 术、培训
健康教育 及促进
健康教育 部门
组织机构与职责-疾病预防控制机构
• 省疾病预防控制机构
✓ 在卫生行政部门领导下 ✓ 组织制定本省社区糖尿病防治工作计划和技术方案。 ✓ 对市（地区）疾病预防控制机构进行业务指导和培训。 ✓ 负责组织实施全省社区糖尿病防治工作，并进行质量控制、
督导、考核及评估。 ✓ 及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工作实施情况，研
人体血糖的调节
• 降糖激素
– 胰岛素
• 抑制糖吸收 • 促进骨骼肌摄取葡萄糖 • 抑制肝糖原降解、促进糖原合成
• 升糖激素
– 胰高血糖素 – 皮质激素 – 生长激素
• 药物的作用
– 促进胰岛分泌 – 提高外周组织对胰岛素的敏感性 – 抑制糖吸收 – 胰岛素增敏剂
糖尿病的损害
• 近期直接
– 酮症酸中毒 – 高渗性昏迷 – 低血糖