围术期多模式镇痛

然而，仍有3项前瞻性随机试验表明，围术期使用 普加巴林对镇痛并无益处。总而言之，当将普加 巴林用作多模式镇痛药物之一时，对一些术式而 言，有临床研究表明其具有近期及远期受益，而 对其他术式则无受益。
非甾体类抗炎药与对乙酰氨基酚
包括PGE2在内的前列腺素可在受伤部位降低痛阈，从 而导致中枢敏化和周围未损伤组织痛阈降低。NSAID作 用的主要部位在外周，虽然近期有研究表明环氧合酶 （COX）-2的中枢抑制作用在调解伤害感受中也起到了 重要作用。 NSAID在脊髓和周围神经中抑制前列腺索的合成，因此 减弱术后创伤所致的痛觉过敏。在小手术后，NSAID作 为单独使用的镇痛药物十分有用，并可能在大手术后具 有节省阿片类药物用量的作用。出于对阿片类相关副作 用的顾虑，NSAID的应用越来越广泛。所有NSAID的 镇痛作用都有天花板效应，但其副作用却没有天花板效 应。目前推荐的是将NSAID用于围术期多模式镇痛。最 近的围术期急性疼痛管理操作指南特别强调“除非有禁 忌症，否则所有患者均应连续给予NSAID、昔布类药物 或对乙酰氨基酚”。
多模式镇痛常用药物
局部麻醉药
对乙酰氨基酚
α-2激动剂
多模式镇痛
α-2配体
非甾体类抗炎药
NMDA受体拮抗剂
局部麻醉药
局部麻醉药应用于临床已有数十年历史，其安 全性已被充分研究。局部麻醉药可经不同路径 给药，进行围术期疼痛管理:
伤口浸润 周围神经阻滞 硬膜外阻滞
伤口浸润
切口前将局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最 简单的镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作 用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉 的益处早有记载，但关于何时给药的争论却一 直存在。 Moiniche比较了不同术式切口前后浸润的镇痛 效果，结果显示，二者效果并无显著差异。 Ong的研究发现，首次镇痛时先行局部浸润可 节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比并 不能减轻疼痛程度。 现有数据尚不能阐明局部伤口麻醉浸润是否能 产生长效作用。
一项关于围术期使用右美沙芬对术后疼痛影响 的研究表明，该药物可作为一种向阿片类镇痛 药安全过渡的药物，但所得结果并不一致，它 目前还未能作为术后疼痛管理的推荐药物。由 于该药物的安全性被证实，故进一步证实其作 用的临床试验亟待实施。
镁
与氯胺酮和右美沙芬相似，镁离子可阻断 NMDA通道。有研究显示，围术期高剂量静脉 注射硫酸镁，可降低术后吗啡用量，但未能减 低术后疼痛评分。静脉注射镁（3-3.5g）可以 作为术后镇痛的过渡药物，但其精确用量需要 进一步确定。 最近，一项静脉镁注射剂量的研究显示，在诱 导前给予40mg/kg/小时继续输注，可降低围术 期镇痛药物用量，而不引发任何血流动力学后 果。更大剂量可减缓心率。然而，由于人体内 镁离子穿透血脑屏障能力较差，因此尚不清楚 其在中枢神经系统内的治疗作用，是否与 NMDA拮抗相关。
术前给予1200mg加巴喷丁可减低术后抗焦虑 药用量、术后疼痛评分和阿片类药物用量，并 可改善ACL术后48小时活动能力。术后运动引 起的疼痛与临床治疗密切相关，因为大手术后 早期活动可提早康复和出院时间，从而可能改 善远期转归。加巴喷丁与COX-2抑制剂合用已 被证明可以改善术后运动引发的疼痛和子宫全 切术后48小时PCA吗啡消耗量。 1200mg加巴喷丁作为向阿片类药物的过渡降 低疼痛评分和术后24小时阿片类药物用量。当 加巴喷丁用量<1200mg时，可以观察到类似的 疼痛评分降低的结果，但阿片类药物用量的减 少就不那么显著了。
围术期多模式镇痛
多模式镇痛的概念是在十余年前被引入的 其原来是通过使用不同种类镇痛药物的累加或 协同作用，取得满意的镇痛效果。这样可以使 药物的用量减少，从而降低围术期任一镇痛药 物不良反应发生率。 在ASA2009上，美国芝加哥Rush大学医学中 心Buvanendran教授就围术期多模式镇痛的相 关进展，进行了总结性报告，以下是其演讲的 主要内容。
普加巴林
普加巴林也与脊髓中的电压敏感性钙离子通道 α2δ亚单位结合。与加巴喷丁一样，它也用于癫 痫和神经病理性疼痛的治疗。普加巴林比加巴 喷丁药效更大，在较低剂量就有疗效，因而其 副作用较小。全身应用普加巴林可在术后疼痛 的动物模型中降低痛觉过敏。普加巴林的一个 临床优点在于，与大剂量加巴喷丁才可获得血 浆饱和效应相比，其生物获得性和药物动力学 直线均更高。 关于普加巴林的研究有，Freedman的75mg普加 巴林可降低丰乳术后阿片类药物用量的70%， Agarwal的150mg普加巴林减低腹腔镜胆囊切除 术后患者芬太尼用量，Mathisen的300mg普加巴 林减低髋关节成形术后患者50%的阿片类药物用 量，Jokela的600mg普加巴林降低腹腔镜全子宫 切除术后阿片类药物用量等。
此外，加巴喷丁会增加镇静的风险，但会减少阿片类相 关副作用（如呕吐、瘙痒等）的发生。被用作术后疼痛 管理的过渡药物，观察到了术后疼痛评分的降低，同时 也观察到了镇静发生率的轻微升高。因此将加巴喷丁用 作术后多模式镇痛的一部分是肯定收益的。 经腹切除子宫后，在围术期给予加巴喷丁被证实可降低 术后1月的疼痛评分，并可因此降低由手术发展来的慢 性疼痛综合征。围术期使用电压敏感性钙离子通道α2δ 亚单位拮抗剂，预防远期疼痛现象的机制仍需进一步研 究，之后它才可以作为治疗标准被接受。然而，在等待 这些远期临床研究的同时，术后慢性疼痛的高危患者 （如接受截肢术的患者）可能会从围术期使用加巴喷丁 中受益。
NMDA受体拮抗剂
氯胺酮 氯胺酮是一种众所周知的全麻药物及镇痛药物。 随着NMDA受体与伤害感受性疼痛传源自文库和中枢 敏化间的关系被发现，利用氯胺酮的非竞争性 NMDA受体拮抗剂作用，使其成为潜在的抗痛 觉过敏药物。 尽管大剂量（〉2mg/kg）氯胺酮可能引发精神 病性症状（过度镇静、认知功能障碍、幻觉、 噩梦），而亚麻醉或低剂量（<1mg/kg）氯胺 酮已被证明具有显著镇定作用，而无上述副作 用。此外，尚无证据证明低剂量氯胺酮会产生 呼吸、心血管功能、恶心、呕吐、尿潴留以及 便秘和（或）术后无力性延长性肠梗阻等方面 的副作用。
右美沙芬 右美沙芬在1958年经FDA批准作为一种非处方 药出售，用以镇咳。尽管右美沙芬与氯胺酮相 似，是一种开放通道阻滞剂，但他产生的精神 病性副作用更少。 静脉注射0.5mg/kg右美沙芬的抗痛觉过敏作用 已被证实。 有报道称，腹腔镜行胆囊切除术前肌注右美沙 芬、骨肿瘤患者术前口服并且术后持续服用2天 右美沙芬，可将术后皮下镇痛药物剂量减低。 然而，膝关节术后口服大剂量右美沙芬仅能稍 微减低吗啡的用量（29%），并且不能降低术 后疼痛水平。
目前证据不足以证明连续周围镇痛技术对远期 功能恢复转归的作用。一项最近的试验证明， 与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续 周围神经镇痛更能改善患者的功能恢复和日常 活动能力，理疗期间的疼痛评分和患者满意度 也有所改善。与骨科术后单独使用基础输注局 部麻醉相比，这一技术提供了更为理想的镇痛 效果。
随着近来非电气一次性浸润泵技术的进步，连 续局部麻醉浸润技术在住院及门诊骨科手术病 人中的应用越来越广泛。 有研究显示术后48小时连续浸润丁哌卡因可减 少停用浸润泵后数天内的疼痛程度和阿片类药 物的用量。 与之前研究结果不同的是，在全膝关节成形术 后，连续浸润丁哌卡因并未呈现疼痛管理的效 果。研究者们认为，膝关节引流导致的药物丢 失可能超过关节内浸润药量的25%，这就是全 膝关节成形术后该技术镇痛效果减低的原因。
其他关于局部麻醉浸润的争论包括感染和软骨 细胞毒性的可能性。因此，在将这一技术广泛 应用于骨科术后的疼痛管理之前，仍需要进行 更大规模的人体试验，以证明浸润泵的效果和 安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。
周围神经阻滞
对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛 的有效措施。 基于最近的研究，连续周围镇痛技术的镇痛效果 好，阿片类药物的用量小，并且阿片类药物相关 的副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但目 前的随机试验规模小且异源性强，因此要总结出 最佳个体麻醉方案就变得更为困难。
什么是多模式镇痛 多模式镇痛常用药物
什么是多模式镇痛
多模式镇痛通过联合应用不同作用机制的镇痛 药物，并利用其累加和协同作用，降低单个药 物的使用剂量，从而降低不良事件发生率。由 于手术引发了复杂的内分泌和神经应答，因此 围术期须实行均衡的疼痛管理方案。 多模式镇痛的基础之一是联合应用局部麻醉和 镇痛药物，阻止疼痛从手术部位向脊髓的神经 传导，从而减少脊髓敏化。
抗惊厥药
尽管抗惊厥药物作为慢性疼痛治疗的佐药已被 使用多年，直到最近它才被作为术后疼痛管理 的佐药药物接受检测。值得关注的是，一种阻 滞电压敏感性钙离子通道α2δ亚单位的抗惊厥药 物，被证明在术后疼痛管理中有效。
加巴喷丁
加巴喷丁最初被作为一种GABA类似物合成， 而其实际作用机制被证明是某钙离子通道α2δ亚 单位的拮抗剂。半衰期约为5-7小时。它被广泛 用于慢性疼痛管理中的佐药，但由于其镇静的 副作用，其用量经常受限。 加巴喷丁全身用药动物试验中可降低术后痛觉 过敏。术前或切口后给予肾切除供者600mg加 巴喷丁，可减少术后芬太尼用量并降低疼痛评 分，但切口前、后给予加巴喷丁无显著差异， 因此优先给药的作用并不显著。腰椎椎板切除 术或椎间盘切除术前给予患者800mg加巴喷丁 不能降低术后PCA吗啡用量。
最近研究表明，单独肌注、经静脉或经皮下给 予低剂量氯胺酮可减轻疼痛。尚无证据支持经 皮下给予低剂量氯胺酮单一药物可实现术后镇 痛。越来越多的证据表明低剂量氯胺酮作为阿 片类药物、局麻药物和其他镇痛药物的过渡药 物时，可能在术后疼痛管理中起到重要作用。 在用局麻药物进行伤口浸润时加入氯胺酮可通 过外周机制改善镇痛效果。
硬膜外阻滞
除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤导 致的疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体 神经对疼痛的反射应答。在钝化术后应激反应 方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者 自控镇痛。
研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术 后致残和深静脉血栓的风险，但对其他术后并 发症或1年死亡率无明显影响。另外对髋关节骨 折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外 镇痛的作用，与传统镇痛相比，早期使用连续 硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸 的是，抗凝治疗是硬膜外麻醉与镇痛的禁忌症。 出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局 部镇痛技术作为替代。
对乙酰氨基酚是一种对氨基苯酚的衍生物，它与阿司匹 林类似，具有镇痛和退热作用。目前对对乙酰氨基酚作 用机制的了解十分有限。最近的证据提示，它可能选择 性地抑制中枢神经系统前列腺素的合成，却不抑制周围 神经系统内前列腺索的合成。对乙酰氨基酚通过COX-3 受体起作用的理论最近被推翻。 此外，有证据显示，血清素激活机制参与了对乙酰氨基 酚抗伤害感受的作用。分析研究发现，术后应用对乙酰 氨基酚进行疼痛管理，可在最初24小时内减少20%的吗 啡用量（9mg)，但不能减少吗啡相关副作用发生率。 对乙酰氨基酚因其副作用少，故被认为可能在高危患者 中被用作NSAID的替代药物。此外，将对乙酰氨基酚与 NSAID或COX-2抑制剂合用可能更为合适，因为这两种 镇痛药可能通过累加或协同作用改善镇痛效果。
α-2肾上腺能激动剂
除阿片系统外，α-2肾上腺能激活代表着中枢神 经系统的另一内在疼痛控制网络。 α-2肾上腺能受体存在于大鼠和人类的背角胶质 中，而α-2肾上腺能药物主要在此发挥作用而阻 滞躯体疼痛。 这一受体系统也存在于大脑中，并可发挥镇静 作用。 α-2肾上腺能激动剂的心血管抑制作用可发生在 脊髓和大脑水平。这些镇定和交感抑制的副作 用使α-2肾上腺能激动剂仅能作为镇痛药物的佐 剂。
可乐定 该药物最初被用于控制血压和心率，但其具有抗 感受伤害的作用。可乐定在中枢神经系统与α-2肾 上腺能受体结合，它也与大脑中的咪唑受体结合。 最近有猜想认为，可乐定与脊髓中的α-2肾上腺能 受体作用，刺激乙酰胆碱的释放，后者作用于毒 蕈碱和烟碱亚型受体并减弱术后疼痛。 可乐定作为减弱术后疼痛的佐药，可经不同途径 给药：经口、经静脉、透皮贴等。口服可乐定作 为术前用药不能延长接受根治性前列腺切除患者 鞘内吗啡的镇痛作用。产妇麻醉前口服可乐定可 降低术后2天PCA吗啡，但并不能改善VAS评分。 接受开腹子宫全切术患者术前及术后24小时口服 可乐定可降低术后疼痛评分，尽管PCA吗啡并未 减量，但患者睡的更好。