宫颈腺上皮瘤样病变检测方法的探讨

宫颈腺上皮瘤样病变检测方法的探讨

目的探讨宫颈涂片、宫颈活检等的筛选方法在宫颈腺上皮瘤样病变术前检测中的作用。方法对2007.1～2013.6在我院做过宫颈锥切和全子宫切除诊断为宫颈腺上皮瘤样病变（CGIN）的患者进行鉴别。收集宫颈锥切和子宫切除前来自宫颈涂片、宫颈组织活检、颈管搔刮的结果。Fisher确切概率法用于统计分析。结果经宫颈组织病理证实的67例CGIN患者宫颈细胞学涂片中，23例有细胞病变，未见上皮内瘤样病变44例。宫颈涂片腺体病变检出灵敏度34.3%。23例涂片异常结果中异型的腺上皮有8例（11.9%），高度鳞状上皮内瘤样病变1例（1.5%），低度鳞状上皮瘤样病变的5例（7.5%），不典型鱗状上皮9例（13.4%），。腺上皮异常组与鳞状上皮异常组对单纯性CGIN的检出率无统计学差异（P=0.379）。结论在CGIN锥切前，宫颈涂片检测腺体病变异常的敏感度较低，但加上宫颈组织活检和宫颈管搔刮则明显提高，宫颈疾病的术前精确预测对怀疑有宫颈腺体病变患者治疗计划的制定具有重要意义。

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宫颈腺上皮瘤样病变和腺癌的发病率在逐年增加，而宫颈腺上皮瘤样病变（CGIN）被认为是宫颈腺癌前期病变，有统计宫颈原位腺癌（Cervical adenocarcinoma in situ，AIS）占宫颈癌的20%～25%[1]，因此CGIN的早期检测对AIS的诊断和治疗非常重要[2]。通过涂片筛查对预防这种疾病的潜在作用得到公认[3]，宫颈细胞学筛查降低了宫颈浸润性鳞状细胞癌的发生率[2]，阴道镜指导下的活检对发现宫颈鳞状细胞不典型增生是有效的手段，但对宫颈腺癌的细胞学检查的阳性发现率非常低。往往在术前宫颈涂片和阴道镜检查中不易发现。目前临床上做的较多的”宫颈糜烂”的治疗，在祛除的”糜烂组织”中能发现病变，也是发现CGIN的重要补充手段。通过对CGIN锥切前的细胞学和组织学资料的回顾性复习，寻求宫颈涂片、宫颈活检和ECC等方法在诊断CGIN中的作用，希望能选择较少的诊断步骤，尽可能早期发现和减少宫颈腺上皮瘤样病变的漏诊以及避免对宫颈病变的过度治疗。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2007年1月～2012年6月宫颈涂片提示有腺上皮异常或经组织病理学证实的CGIN患者69例。年龄23～77 岁，平均39.6岁，平均孕次

2.3次，平均产次1.3次。

1.2方法69例患者均采用改良巴氏涂片法进行宫颈脱落细胞学检查，宫颈细胞学诊断标准采用2001 版子宫颈细胞学Bethesda 报告系统（The Bethesda System，TBS）[4]。组织学取材方法包括：阴道镜下宫颈活检（51例）、活检加ECC（1例），宫颈息肉摘除（5例），全子宫切除（5例），宫颈糜烂去除术（7例）。组织学标本用10%福尔马林固定，HE染色。对病理结果进行归纳分析。阅片由经过严格训练的专业人员进行，有疑问的片子须经两人及以上人员反复阅片和讨论才可确定。

1.3临床诊疗除全子宫切除5例外，其余62例CGIN患者都经过宫颈电热圈环切术（LEEP术）治疗，2例腺上皮异常患者宫颈活检为慢性炎症者作随访。

1.4 统计学方法用统计学软件包SPSS 19.0进行分析，率的比较采用Fisher’s 确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1宫颈细胞学涂片及病理结果69例患者中，宫颈细胞学涂片异常为25例。其中不典型腺上皮损害10例，高度鳞状上皮损害1例，低度鳞状上皮损害5例，不典型鳞状上皮未定义9例。其余44例无上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。组织学分类为：高度腺上皮瘤样病变5例，腺癌1例，低度腺上皮瘤样病变45例，低度腺上皮瘤样病变+CIN I 5例，低度腺上皮瘤样病变+CIN II～III 6例，高度腺上皮瘤样病变+CIN II～III 5例。另2例为慢性宫颈炎。即宫颈细胞涂片异常病例中有92%经组织学证实存在宫颈上皮内瘤变。

2.2各类病变的分布在67例组织学异常患者中，51例为单纯CGIN，16例CGIN合并CIN，手术前后诊断结果存在一致性，宫颈涂片异常组中的单纯性CGIN与合并有CIN的患者的检出率，见表1，腺上皮异常组与鳞状上皮异常组对单纯性CGIN的检出率无统计学差异（P=0.379）。

3讨论

近年报道CGIN的比例有所上升，体现在鳞癌比例的下降和腺癌的增加[1]。宫颈癌大面积筛查降低了鳞癌的发病率和死亡率同时腺癌的死亡率也在下降，但发病率却没有下降[2]，这反映了CGIN检测的困难，与宫颈鳞状细胞癌相比腺癌与HPV的关系没那么密切，大多数宫颈腺癌与高危HPV有关，最常见的是16型和18型；HPV 18在浸润性鳞状细胞癌中更常见[5-7]。宫颈原位腺癌与非典型增生很难区别，主要依据其生物学行为如癌细胞生长分化，腺体轮廓形状、分布的密度和生长深度来判断[8]，CGIN位于或接近移行带内，在癌前病变变为原位癌前存在一个约5年的时间窗口可用来筛查和检测[3]，很多形态的特性有助于区分CGIN和侵润性腺癌[9]。然CGIN的检测面临诸多挑战，对腺上皮改变，宫颈涂片敏感性比鳞状上皮差，因为CGIN相似于内膜细胞或反应性宫颈内膜细胞[10]，位于宫颈管内的CGIN病变，阴道镜判断和采样比较困难，ECC检测又不甚敏感[11]，当合并鳞状上皮内损害时病变又可能阻碍腺体损害，>50%的宫颈原位腺癌与鳞状上皮内瘤变并存[12]。特别是当有广泛或高级别病变时，这种特性也有利于CGIN的检出。尽管诊断上存在诸多困难，我们观察结论证明，CGIN的数量是随着时间的改变而增加，这个发现说明CGIN的发病率在增加，同时提示对该病的认知也在提高[13]。宮颈不典型腺细胞（AGC）的诊断主要依靠细胞病理学家对宫颈涂片试验结果的分析。一旦AGC的细胞学诊断则提示可能存在的严重病变甚至恶性肿瘤[14]，宫颈涂片和细胞病理学是明确诊断AGC 的基础。有的研究请病理学专家多次审阅巴氏试验结果以提高AGC诊断的质量控制，而结果却受到其实验室固有的条件和临床医师素质的限制[15]，临床上引