内镜下粘膜切除术_【PPT课件】
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2021/3/2
标准的பைடு நூலகம்射法EMR操作步骤
(1）
选择注射进针点
(2） (3) (4) (5)
2021/3/2
于黏膜下注射生理盐 水使病变隆起 用带钩的专用圈套器圈
取病变 接通高频电切除病变
五爪钳回收切除标本
病例一 结肠IIa﹢IIc型病变，直径0.6cm
2021/3/2
病例二 结肠LST
2021/3/2
2021/3/2
超声内镜的应用
• 术前采用EUS检查可以较准确地判断病变 的浸润层次及范围。
• 病变存在的部位与形态，以及粘膜下的淋 巴滤泡和纤维组织增生等因素都可以影响 EUS诊断的准确性
• 仅用EUS作为病变浸润深度诊断的根据尚 缺乏可靠性，事实上，一些医生过度相信 超声内镜而导致过度外科手术。
• 通过pit pattern 可判断大肠肿瘤的浸润深 度，判断病变是否适合EMR治疗，其准确 率可达到90%以上。
• 对于大肠病变，关于性质诊断和浸润深度 诊断，目前，通过放大内镜，即使仅用内 镜诊断，也比超声内镜的诊断有过之而无 不及。（《大肠内镜治疗》工藤进英 P72）
2021/3/2
大肠检查中活检是否必要？
2021/3/2
胃EMR 适应证
• 胃EMR 的绝对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/ 或 乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1 ）局限于黏膜层，IIa 病变，直径小于2 cm；（2）局限于 黏膜层，IIb和IIc 病变，直径小于1 cm，胃镜和/ 或病理确 定无溃疡或溃疡瘢痕。
• EMR 的相对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/ 或乳 头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1 ） 直径超过2 cm 的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病 变；（2）直径小于3 cm 的有溃疡或瘢痕形成局限于黏膜 层的病变；（3 ）直径小于3 cm 的局限于黏膜下浅层 (sm1)的病变；（4）弥漫型分化差的直径小于2 cm 的无 溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变。此种情况尚需进 一步的研究证据支持。
形态
ⅢL 管状或圆盘状， 比正常pit 大 0.22±0.09
2021/3/2
大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年)
类型 特点
pit 大小（mm）
形态
Ⅳ
沟槽状，
分支状或脑回样 0.93±0.32
Ⅴ
不规则或无结构 ------
(缺乏pit 结构)
2021/3/2
超声内镜与 pit pattern 比较
• 目前学者认为E型为绒毛状；F型为不规则 型。
2021/3/2
EMR术中评估
• 抬举征：
• 阳性可以治疗 • 阴性为禁忌
• 空气诱导变形法
2021/3/2
EMR的几种方法
• 注射法EMR • 透明帽辅助法EMR • EPMR
2021/3/2
粘膜下注射注意事项
• EMR治疗中最重要的步骤
• 注射液种类 • 注射部位 • 注射量 • 注射深度 • 注射角度 • 是否追加注射
EMR适应症
• 关于EMR的适应证,目前公认的包括: 良性 病变、黏膜内癌、直径< 20 mm的sm1癌。
• 对sm2癌或浸润更深的癌变,由于病变残留 及淋巴结转移几率大,尚需追加外科手术。
2021/3/2
EMR适应症
• 日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南》 2004年4月版规定EMR治疗胃癌适应症为 ：
• 工藤认为：鉴于大肠肿瘤 pit pattern 的应 用，如果活检只是为了鉴别肿瘤性病变与 非肿瘤性病变的话，常规进行放大内镜观 察，基本上没有必要活检。
• 在不影响进一步治疗的情况下，酌情进行 术前活检。
2021/3/2
胃粘膜的胃小凹分型
• Sakaki 等将不同形态的小凹开口分为4 种 不同的基本类型：A 型为点状；B 型为短小 棒状；C 型为树枝、条纹状；D 型为斑片 状或网格状。
• （1）病理类型为分化型腺癌 • （2）内镜下判断癌细胞的浸润深度限于粘
膜层 • （3）病灶小于2cm • （4）病变局部不合并溃疡
2021/3/2
食管EMR适应症
• 食管EMR 的绝对适应证 • 分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并
具备以下条件：（1） 浸润深度为m1～m2；（2）病变大 小<3 cm；（3）侵及食管全周的范围是1/3～2/3 周；（4 ）病变个数为1 个～3 个。 • EMR 的相对适应证 • 分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并 具备以下条件：（1） 浸润深度为m3～sm1；（2）病变 大小为3～5 cm；（3）侵及食管全周的范围是3/4 周～全 周；（4）病变个数为 4～5 个。
内镜下黏膜切除术
2021/3/2
• 内镜下粘膜切除术（EMR ） 是在息肉电 切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新 的治疗手段,具体操作是通过黏膜下注射肾上腺 素或生理盐水使得病变组织抬高,使粘膜层与肌 层分离，然后行高频电刀切除。利用此项技术 可完整切除病变组织 ，减少出血、穿孔并发症 的发生，除了能够获得完整标本作病理检查进 行确诊外, 还扩大了以往内镜下切除病变的适 应症。
病例三 食管平滑肌瘤EMR
2021/3/2
病例四 结肠管状腺瘤EMR
2021/3/2
病例五 结肠息肉EMR
2021/3/2
病例六 直肠侧向发育型肿瘤EMR
2021/3/2
病例七 乙状结肠粘膜内癌EMR
2021/3/2
根据病理组织学决定是否追加外科手术
• Sm1a癌目前未发现淋巴结转移病例，因此 ，应按m癌处理，不需手术。
2021/3/2
大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年)
类型 特点
pit 大小（mm）
形态
Ⅰ 圆形(正常pit) 0.07±0.02
Ⅱ 星形或乳头状 0.09±0.02
2021/3/2
大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年)
类型 特点
pit 大小（mm）
Ⅲs 管状或圆盘状， 比正常pit 小 0.03±0.01
2021/3/2
EMR的发展史
• EMR方法由德国的Deyhle于1973年首次在文献上 发表。
• 1984年，由多田等以“剥脱活检”的方式，主要 针对胃的病变正式应用于临床。
• 1985年工藤等把EMR方法应用于大肠病变。 • 近10年来, EMR技术在不断创新, 应用范围也在扩
大。
2021/3/2
标准的பைடு நூலகம்射法EMR操作步骤
(1）
选择注射进针点
(2） (3) (4) (5)
2021/3/2
于黏膜下注射生理盐 水使病变隆起 用带钩的专用圈套器圈
取病变 接通高频电切除病变
五爪钳回收切除标本
病例一 结肠IIa﹢IIc型病变，直径0.6cm
2021/3/2
病例二 结肠LST
2021/3/2
2021/3/2
超声内镜的应用
• 术前采用EUS检查可以较准确地判断病变 的浸润层次及范围。
• 病变存在的部位与形态，以及粘膜下的淋 巴滤泡和纤维组织增生等因素都可以影响 EUS诊断的准确性
• 仅用EUS作为病变浸润深度诊断的根据尚 缺乏可靠性，事实上，一些医生过度相信 超声内镜而导致过度外科手术。
• 通过pit pattern 可判断大肠肿瘤的浸润深 度，判断病变是否适合EMR治疗，其准确 率可达到90%以上。
• 对于大肠病变，关于性质诊断和浸润深度 诊断，目前，通过放大内镜，即使仅用内 镜诊断，也比超声内镜的诊断有过之而无 不及。（《大肠内镜治疗》工藤进英 P72）
2021/3/2
大肠检查中活检是否必要？
2021/3/2
胃EMR 适应证
• 胃EMR 的绝对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/ 或 乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1 ）局限于黏膜层，IIa 病变，直径小于2 cm；（2）局限于 黏膜层，IIb和IIc 病变，直径小于1 cm，胃镜和/ 或病理确 定无溃疡或溃疡瘢痕。
• EMR 的相对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/ 或乳 头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1 ） 直径超过2 cm 的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病 变；（2）直径小于3 cm 的有溃疡或瘢痕形成局限于黏膜 层的病变；（3 ）直径小于3 cm 的局限于黏膜下浅层 (sm1)的病变；（4）弥漫型分化差的直径小于2 cm 的无 溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变。此种情况尚需进 一步的研究证据支持。
形态
ⅢL 管状或圆盘状， 比正常pit 大 0.22±0.09
2021/3/2
大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年)
类型 特点
pit 大小（mm）
形态
Ⅳ
沟槽状，
分支状或脑回样 0.93±0.32
Ⅴ
不规则或无结构 ------
(缺乏pit 结构)
2021/3/2
超声内镜与 pit pattern 比较
• 目前学者认为E型为绒毛状；F型为不规则 型。
2021/3/2
EMR术中评估
• 抬举征：
• 阳性可以治疗 • 阴性为禁忌
• 空气诱导变形法
2021/3/2
EMR的几种方法
• 注射法EMR • 透明帽辅助法EMR • EPMR
2021/3/2
粘膜下注射注意事项
• EMR治疗中最重要的步骤
• 注射液种类 • 注射部位 • 注射量 • 注射深度 • 注射角度 • 是否追加注射
EMR适应症
• 关于EMR的适应证,目前公认的包括: 良性 病变、黏膜内癌、直径< 20 mm的sm1癌。
• 对sm2癌或浸润更深的癌变,由于病变残留 及淋巴结转移几率大,尚需追加外科手术。
2021/3/2
EMR适应症
• 日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南》 2004年4月版规定EMR治疗胃癌适应症为 ：
• 工藤认为：鉴于大肠肿瘤 pit pattern 的应 用，如果活检只是为了鉴别肿瘤性病变与 非肿瘤性病变的话，常规进行放大内镜观 察，基本上没有必要活检。
• 在不影响进一步治疗的情况下，酌情进行 术前活检。
2021/3/2
胃粘膜的胃小凹分型
• Sakaki 等将不同形态的小凹开口分为4 种 不同的基本类型：A 型为点状；B 型为短小 棒状；C 型为树枝、条纹状；D 型为斑片 状或网格状。
• （1）病理类型为分化型腺癌 • （2）内镜下判断癌细胞的浸润深度限于粘
膜层 • （3）病灶小于2cm • （4）病变局部不合并溃疡
2021/3/2
食管EMR适应症
• 食管EMR 的绝对适应证 • 分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并
具备以下条件：（1） 浸润深度为m1～m2；（2）病变大 小<3 cm；（3）侵及食管全周的范围是1/3～2/3 周；（4 ）病变个数为1 个～3 个。 • EMR 的相对适应证 • 分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并 具备以下条件：（1） 浸润深度为m3～sm1；（2）病变 大小为3～5 cm；（3）侵及食管全周的范围是3/4 周～全 周；（4）病变个数为 4～5 个。
内镜下黏膜切除术
2021/3/2
• 内镜下粘膜切除术（EMR ） 是在息肉电 切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新 的治疗手段,具体操作是通过黏膜下注射肾上腺 素或生理盐水使得病变组织抬高,使粘膜层与肌 层分离，然后行高频电刀切除。利用此项技术 可完整切除病变组织 ，减少出血、穿孔并发症 的发生，除了能够获得完整标本作病理检查进 行确诊外, 还扩大了以往内镜下切除病变的适 应症。
病例三 食管平滑肌瘤EMR
2021/3/2
病例四 结肠管状腺瘤EMR
2021/3/2
病例五 结肠息肉EMR
2021/3/2
病例六 直肠侧向发育型肿瘤EMR
2021/3/2
病例七 乙状结肠粘膜内癌EMR
2021/3/2
根据病理组织学决定是否追加外科手术
• Sm1a癌目前未发现淋巴结转移病例，因此 ，应按m癌处理，不需手术。
2021/3/2
大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年)
类型 特点
pit 大小（mm）
形态
Ⅰ 圆形(正常pit) 0.07±0.02
Ⅱ 星形或乳头状 0.09±0.02
2021/3/2
大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年)
类型 特点
pit 大小（mm）
Ⅲs 管状或圆盘状， 比正常pit 小 0.03±0.01
2021/3/2
EMR的发展史
• EMR方法由德国的Deyhle于1973年首次在文献上 发表。
• 1984年，由多田等以“剥脱活检”的方式，主要 针对胃的病变正式应用于临床。
• 1985年工藤等把EMR方法应用于大肠病变。 • 近10年来, EMR技术在不断创新, 应用范围也在扩
大。
2021/3/2