患者的护理评估

危重患者的评估
病情评估
•体温T •脉搏P •呼吸R •血压BP •心率HR •氧饱和度 SpO2 •神志、瞳孔 •血糖HCG
•“ABCDE”法 •气道（airway） •呼吸（breathing） •循环（circulation） •神经损伤（disability） •全身检查（exposure）
风险评估
舒张压持续＞95mmHg 以上或收缩压持
BP 续
90mmHg以下平均压60mmHg以下或血 压时高时低
一、快速评估 （二）SpO2第5生命体征
• SpO2监测的影响因素:
•
1、体温因素:低体温致SpO2降低。
• 2、低血压肢端末梢循环不良。
• 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
•
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
ICU患者的护理评估
护理程序是我们工作主要依据的方法
诊断百度文库
计划
评估
护理程序
评价
实施
重症监护护士需要哪些素质？
有效获
取知识 的能力
敏锐精 细的观
察力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察
非语言 交流能
力
突出的 应变能
力
情绪的 调节与 自控能
力
扎实的 操作动 手能力
课程内容简介
二、系统评估
Ｄ：神经功能
• 瞳孔 • 意识清醒程度
神经功能评估-瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 ❖缩小
单侧缩小 不等大
神经功能评估——意识
意
正 意 引识凡起能不影同响程度大脑的一功意般识能可的改分疾变为，病：，这均种状会
常• 人
•
现正意碍识障常识、人是障 碍 的 程 度意思意大识维识脑混障态清功乱碍称、的楚能为患语…活意意者言识…动嗜昏昏识表表障的现达睡睡迷模碍为能糊综。兴力合奋减表不退安等
–高大、跳跃波形
• 患者处于功能亢进状态 • 主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动
–双重搏动波形 • 主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄
• 交替变化波形 • 是左心衰竭的迹象
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
• 目的： • 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 • 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还
Glasgow昏迷分级法
• 反应 记分 •
反应 记分
• 睁眼反应
语言反应
• 自发睁眼 4 回答正确 5
• 呼唤睁眼 3 回答错乱 4
• 刺痛睁眼 2 词句不清 3
• 无反应 1 只能发音 2
无反应 1
•
反应 记分
运动反应
按吩咐动作 6
刺痛时能定位 5
刺痛时肢体回缩 4
刺痛时肢体屈曲 3
刺痛时肢体伸直 2
•管道脱出 •压疮 •跌倒 •感染 •仪器故障
一、快速评估
观察 1生命体征
T
体温低于35℃、或突然升高达39℃以上 或中心体温高与表皮温度温差≥3℃
成人HR＜60次/min 或＞140次/min ‘出
P/HR 现间歇脉、脉搏短绌等、小儿心率突然
增高或减慢
R
呼吸频率异常、出现点头样呼吸或叹息样呼 吸成人＞40次/min或＜8次/min
是 肾功能不全所致 • 3、作为指导输液量和速度的参考指标
中心静脉压(CVP)
• CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容 量不足（使用扩血管药物 CVP ）
• CVP﹥15-20cmH2O，提示右心 功能不良或血容 量超负荷（胸腹腔压力增加使用血管升压药 CVP ）
• 术后体温升高，末梢变暖，CVP会有什么变化？
（3天-5天）
降低感染及脏器
死亡率增高
功能衰竭的发生率
二、系统评估
A：气道梗阻的体征
• 打鼾 • 喘鸣 • 吸气性呼吸困难 • 辅助呼吸肌运动 • 谵妄（低氧） • 发绀
二、系统评估
B:呼吸评估
• 评估方法 • ——床旁观察评估 • —— 仪器分析评估 • 床旁观察内容:
– 呼吸运动 – 呼吸频率 – 呼吸节律 – 呼吸音
••••征生命体性 量 伤质—口C—敷—始末 梢 循 环V—每料或P差监小鲜 —有小➢测红 时 —轻手于— 色 ﹥ 有微足2毛、1无— 的发00血细•m渗上0凉C白血m性不Vm、血— 升➢l管P要尿四H灰渗，低充忘g量肢白液再，盈记提减浅—下时血隐示少表紫间降蔽容静休绀延性，量脉克长脉变不细压足、
• 出血的评估
异常呼吸评估
• 异常呼吸的观察－节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下 移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。 异常呼吸的观察－声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高 调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大 带鼾声
无反应
1
二、系统评估
Ｅ：全身检查
➢表情与面容 ➢皮肤与粘膜 ➢饮食与营养 ➢姿势与体位 ➢呕吐与排泄 ➢睡眠与精神
重症监护理念——“整体理念”
局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换
“全面评估” “动态评估”
•
5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
一、快速评估 （三）血糖
更多的并发症 和感染机会
减少机械 通气时间
监测病人血糖水平，并以此为依据调整
住无岛院糖素危尿抵重 病 抗而病，现导静水因开人高象致脉平此始，血很：输对，严无糖普注病无格论和遍胰人论糖控有胰，岛最有尿制素为无病血有糖，患糖利尿从者，，病而均并这史保可在对，证获IC糖在病益U严大回期尿术人格间量顾病中的控持或即血的 性制续非应糖临 资血床 料糖试 表可验 明明及 ：显
心输出量的影响因素
• 前负荷 • 后负荷 • 心肌收缩力 • 心率
周围循环评估
• 毛细血管再充盈（﹥2-3s）
• 末梢温度（指端发冷） • 末梢颜色（苍白、青紫）
• 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
提示周围 循环差
出血的综合判断
• 判断有无活动性出血
引 流 液
• 温度P—、—B引P➢监流面测管颊— 内、液— 口唇体首、温先甲热P床上由升红，润B转P为开苍
机械通气患者的呼吸评估
• 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 • 检查呼吸音 • 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 • 检查呼吸机参数设定是否适当
二、系统评估
C:循环评估
• 血压 • 中心静脉压 • 心功能评估 • 周围循环评估 • 失血量的评估
动脉血压波形观察
–矮小波形
• 每搏输出量减少 • 左室排血量机械性受阻