伤寒与副伤寒.ppt

• 逍遥型：起病时毒血症症状较微，患者可照常工作。部分患者因突 发肠出血或肠穿孔，在就医时被发现。
• 顿挫型：起病较急，开始症状典型，但病程极短，于1周左右发热等 症状迅速消退而痊愈。
临床表现
伤寒的复发与再燃
并发症
• 肠出血：多见于病程第2~3周。可以粪便隐血阳性至大量 血便。
少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快；
但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。
• 恢复期：相当于病程第4周末开始，体温恢复正常，食欲 常旺盛，但体质虚弱，一般病程为1个月。
临床表现
非典型伤寒：除典型伤寒外，临床偶可见到轻型、暴发型、 迁延型、逍遥型及顿挫型等其他类型的伤寒。
• 轻型：患者一般症状较轻，体温多在38℃左右，病程短，1~2周即可 痊愈。多见于儿童，或发病后早期接受抗菌药物治疗，或已接受过 伤寒菌苗注射者。
• 人群易感性 人对伤寒普遍易感，病后可获得持久性免疫力，再次 患病者极少。
• 流行特征：本病终年可见，但以夏秋季最多。一般以儿童及青壮年 居多。分①散发型：多由于与轻型患者或慢性带菌者经常接触而引 起；②流行性：多见于水型或食物型。
发病机制
伤寒杆菌随水或食物进入小肠后，侵入肠黏膜：
• 部分病菌被吞噬细胞吞噬并在其胞质内繁殖；
其他：应与斑疹伤寒、急性病毒性肝炎、布氏菌病、疟疾、 恶性网状细胞病、风湿热及变应性亚败血症等鉴别。
治疗
一般治疗 给予消化道隔离，临床症状消失后连续2次粪便 培养阴性方可解除隔离。
• 发热期患者必须卧床休息。 • 注意皮肤及口腔的护理。 • 注意观察体温、脉搏、血压、腹部、粪便等变化。 • 予以高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，
钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见。 起病急、伴畏寒、发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接 触史；临床表现为眼结膜充血、全身酸痛(尤以腓肠肌疼痛 与压痛为著)及腹股沟淋巴结肿大等；血白细胞总数增高。 进行有关病原学、血清学检查即确诊。
败血症：少部分败血症患者白细胞总数不增高，可与伤寒混 淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴 寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升 高，血培养可分离出致病菌。
• 部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠 系膜淋巴结中繁殖，然后由胸导管进入血流引起短暂的 菌血症。
• 此阶段相当于临床的潜伏期。
伤寒杆菌随血流进入肝、脾和其他单核吞噬细胞系 统，继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严 重菌血症，并释放强烈的内毒素，引起临床发病。
• 病程第1~2周，血培养常为阳性；
流行病学
伤寒遍布于世界各地，以热带和亚热带地区为多，在不重视 饮食卫生的地区可引起流行。
• 传染源 传染源为患者及带菌者，全病程均有传染性，以病程第2~4 周传染性最大。少数患者可成为长期或终身带菌者，是我国近年来 伤寒持续散发的主要原因。
• 传播途径 主要为粪－口途径传播。病菌随患者或带菌者的粪便排 出，污染水和食物或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。 水源是传播本病的重要途径，常造成流行。
• 若伤寒细胞聚积成团，则称为伤寒小结。
• 胆囊呈轻度炎症病变，少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在 胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。
临床表现
潜伏期为3~60日，平均为1~2周。
典型伤寒
• 初期：相当于病程第1周。病多缓起，体温呈阶梯状上升， 于第5~7日达39.5℃或以上，伴有全身不适、食欲不振、 咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。
尿常规：出现轻度蛋白尿，偶可见少量管型。
便常规：在肠出血时有血便或隐血试验阳性。少数患者当病变侵 及结肠时可出现黏液便甚至脓血便。
• 细菌学检查
血培养：发病第1周采血阳性率可达80%以上，以后阳性率下降。 对已用氯霉素的患者，可取血凝块做培养，以除去血清中所含的 氯霉素及其他杀菌因子。
骨髓培养：全病程均可获得较高的阳性率，第1周可高达90%， 且较少受抗菌药物的影响。
• 相对缓脉：成人伤寒多见。重脉虽不多见，但其存在有 利于诊断。
• 特殊中毒症状：出现伤寒面容、重听、谵妄等。 • 脾脏肿大：自第1周末即出现，也可有肝肿大。 • 玫瑰疹。 • 消化道症状。
诊断
实验室检查
• 常规检查
血常规：白细胞计数偏低或正常；中性粒细胞可减少；嗜酸性粒 细胞减少或消失，其消长情况可作为病情与疗效的指征之一。
有少数患者肥达反应始终呈阳性。
诊断
• 其他免疫学检查：胶乳凝集试验或SPA凝集试验检测尿 中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体，作为伤寒早期的诊断， 近年正逐渐为临床采用。
鉴别诊断
病毒感染：上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热，白细 胞总数减少，与伤寒相似，但此类患者起病较急，多伴有上 呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清 学检查均为阴性，常在1~2周内不治而愈。
病理
伤寒的主要病理是全身单核吞噬细胞系统中大单核 细胞(巨噬细胞)的增生性反应，以回肠末端集合淋 巴结和孤立淋巴结最为显著。
此病变显微镜检查的最显著特征是以巨噬细胞为主 的细胞浸润。
• 可见到胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌 及坏死组织碎屑的巨噬细胞，称为伤寒细胞，是本病的 特征性病变。
个别患者可出现中毒性精神病，停药物可恢复。
• 喹诺酮类：氟哌酸、氟嗪酸。
• 氨苄西林：疗效稍差于氯霉素，适用于①对氯霉素有耐 药性的患者；②不能应用氯霉素的患者；③妊娠合疗效较好。如头孢哌酮、头 孢曲松、头孢噻肟等。
• 其他：对耐药菌株引起的伤寒，尚可选用阿米卡星及利 福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。
由于轻型患者的病情轻，症状颇不典型，目前较多见，临床上易漏诊或 误诊。
• 暴发型：起病急，中毒症状重，患者可出现超高热或体温不升，血 压降低，出现中毒性心肌炎、肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶 险。
• 迁延型：起病与典型伤寒相似，但由于人体免疫功能低下，发热持 续不退，热程可达5周以上，伴有慢性血吸虫病患者，病程可达数月 之久。
临床表现
相对缓脉：患者体温高而脉率相对缓慢，部分患者尚可出现重脉， 并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。
肝脾肿大：半数以上的患者于起病1周前后脾脏肿大，质软，部 分患者肝脏亦肿大，且可伴有ALT升高，个别患者出现黄疸。
消化系统症状：腹胀、腹部不适、右下腹压痛、便秘或腹泻等。
• 缓解期：相当于病程第3~4周，体温开始波动下降，各种 症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。
粪便培养：在第3~5周时阳性率较高，但在判断结果时要注意排 除慢性胆道带菌者。
诊断
• 血清学检查 肥达氏反应所用的抗原有伤寒O抗原、H抗 原和副伤寒甲、乙、丙H抗原5种。一般从病程第2周开始 阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可 持续数月之久。
正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常O抗原效价在 1:80以上，H抗原效价在1:160以上，才有诊断价值。
• 极期：相当于病程第2~3周。
高热：体温多为稽留热，一般持续约半个月，但免疫功能低下者 可长达1~2个月。近年来由于早期使用抗生素或激素，使得弛张 热及不规则热型增多。
神经系统中毒症状：患者表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。 重者可有谵妄、昏迷。并发虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激征。
皮疹：约半数患者在病程第1周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹 (玫瑰疹)，直径达2~3mm，压之褪色，散在分布，量少，一般仅 数个至十数个，多在2~4日内消退。
在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。 伤寒杆菌菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原在体内
均能诱生相应的O及H抗体，抗原性较强，常用于血清凝集 试验(即肥达反应)，以辅助诊断。 伤寒杆菌在自然界中活力强，在水中可存活2~3周，在粪便 中可维持1~2个月，在牛奶中能生存繁殖，耐低温，在冰冻 环境中可持续数月。 对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热60℃ 15min 或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.2~0.4mg/L时迅速 杀灭。 伤寒杆菌只感染人类，自然条件下不感染动物。 伤寒杆菌在菌体裂解时释放强烈的内毒素，对本病的发生、 发展起较重要作用。
• 氯霉素：目前治疗伤寒的主要药物，每日1~2g，分4次口 服，重症可增加剂量。待体温降至正常并稳定2~3日后减 为半量，再继续给药10~14日。
间歇疗法：开始用法同上，待体温降至正常并稳定4日后停药， 停药8日后再半量8日。可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应。
少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再障， 因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数＜2.0×109/L，应 停药，更换抗菌药。
• 骨髓属单核吞噬细胞系统，细菌繁殖多，持续时间长， 培养阳性率最高。
发病机制
病程第2~3周，经胆管进入肠道的伤寒杆菌再度侵 入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁组织中产生严 重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡。
• 若病变波及血管，则可引起出血； • 若溃疡深达浆膜，则致肠穿孔。
病程第4周，人体免疫力增强，伤寒杆菌从体内逐 渐清除，组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌 者，少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发。
并发症治疗
• 肠出血：绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、神志变 化及便血情况；禁食或进少量流质；注意水、电解质的 补充并加用止血药；根据出血情况酌量输血；如患者烦 躁不安，可给予镇静剂；经积极治疗仍出血不止者，应 考虑手术治疗。
• 肠穿孔：对肠穿孔局限者采取禁食、胃肠减压、加强支 持疗法，加强抗感染治疗。肠穿孔尤其是伴发腹膜炎的 患者应及早手术治疗，同时加足量、有效的抗生素。
伤寒与副伤寒
中医内科教研室 甘志洲
伤寒
伤寒 是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传 染病。
临床特征 为长程发热、全身中毒症状，相对缓脉、 肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。
主要并发症 为肠出血、肠穿孔。
病原学
伤寒杆菌属于沙门菌属中D族，革兰染色阴性，呈短杆状， 有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。
预防
管理传染源 应及早隔离治疗，其排泄物及衣物等应彻底消 毒。
• 隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为 止；有条件者应做粪便培养，如连续2次阴性，可解除隔离。
大量出血时体温骤降、脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，并 有头晕、面色苍白、烦躁、出冷汗、血压下降等休克表现。
• 肠穿孔：为最严重的并发症，多见于病程第2~3周。表现 为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细 数，体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升并出现腹 膜炎征象，肝浊音界减小或消失，X线检查膈下有游离气 体，白细胞计数升高。
必须多次重复检查，一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增， 则其诊断意义更大。
接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后，在患其他发热性疾病时可出 现回忆反应，仅有H抗体效价增高，而O抗体效价不高。
伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的O抗原(Ⅻ)，体内产生相同的O 抗体，因此O抗体效价增高只能推断为伤寒类疾病，而不能区别 伤寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙的H抗原各不相同， 所产生的H抗体也各异，故诊断时需依鞭毛凝集效价而定。
仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。
对症治疗
• 对于高热者，适当应用物理降温。不宜用发汗退热药，以免虚脱。 • 便秘者用开塞露，或用生理盐水低压灌肠，禁用泻药! • 腹泻者可用收敛药，忌用鸦片制剂! • 腹胀者可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物!
治疗
病原治疗
• 其他：尚可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、 溶血性尿毒症综合征、胆囊炎等。
诊断
流行病学资料 注意当地流行情况，流行季节，患 者的生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史与 伤寒患者密切接触史。
临床特征
• 高热：持续高热：发热原因未明，尤以缓起、呈阶梯形 上升并持续1~2周以上者，首先应疑及伤寒的可能。