慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗指南的比较和解读_李晨

作者单位:第二军医大学长海医院感染科,上海200433通讯作者:万谟彬,电子信箱:m o b i n w a n@y a h o o.c o m.c n 指南论坛慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗指南的比较和解读李　晨,万谟彬文章编号:1005-2194(2010)12-1085-03 中图分类号:R5 文献标志码:A提要:亚太肝脏学会(A P A S L)、欧洲肝脏学会(E A S L)及美国肝脏病学会(A A S L D)先后制定和更新了慢性乙型肝炎抗病毒治疗的共识和指南。

我国也于2005年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南》,慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家委员会于2010年制定了《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》。

其中大多数认识基本一致,治疗建议略有不同。

亚太肝脏学会的指南和我国的指南更切合我国国情。

现仅就当前主要的慢性乙型肝炎临床指南以及我国《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》的治疗建议进行比较和解读。

关键词:慢性乙型肝炎;抗病毒;初始治疗C o m p a r i s o n a n di n t e r p r e t a t i o n o f c h r o n i c h e p a t i t i s Bg u i d e l i n e s o nt h e a n t i-v i r u s t r e a t m e n t. L I C h e n, W A NM o-b i n.D e p a r t m e n t o f I n f e c t i o u s D i s e a s e,C h a n g h a i H o s p i t a l,t h e S e c o n dM i l i t a r y M e d i c a l U n i v e r s i t y,S h a n g-h a i200433,C h i n aS u m ma r y:A s i a-P a c i f i c L i v e r I n s t i t u t e(A P A S L),t h e E u r o p e a nI n s t i t u t e o f L i v e r(E A S L)a n d t h e A m e r i c a n I n s t i t u t e o f L i v e r D i s e a s e s(A A S L D)h a v e b e e nd e v e l o p e dt h e i r r e s p e c t i v ec l i n i c a l g u i d e l i n e s a n dc o n s e n s u s f o r t r e a t m e n t o f c h r o n i c h e p a t i t i s B,t h o s e c l i n i c a l g u i d e l i n e s a n dc o n s e n s u s c o n t i n u e t o b e u p d a t e d.“T h e g u i d e l i n e o f p r e v e n t i o na n dt r e a t m e n t f o r c h r o n i c h e p a t i t i s B”w a s i s s u e di n D e c e m b e r2005i n C h i n a,“E x p e r t s c o n s e n s u s o n a n t i v i r a l t h e r a p y o f c h r o n i c h e p a t i t i s B”w a s i s s u e d i n2010b y C h i n e s e c o m m i t t e e o f e x p e r t s o n a n t i v i r a l t h e r a p y o f c h r o n i c h e p a t i t i s B.M o s t o f t h o s eg u i d e l i n e s a n dc o n s e n s u s h a v ea c o n s i s t e n t u n d e r s t a n d i n g,b u t t h e i r t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s h a v e a s l i g h t l y d i f f e r e n t.T h e c l i n i c a l g u i d e l i n e s o f A P A S La n dC h i n a a r em o r e i n l i n e w i t ho u r n a t i o n a l c o n d i t i o n s.Wep r e s e n t ac o m p a r i s o na n di n t e r p r e t a t i o na b o u t t h em a j o r c u r r e n t c l i n i c a l g u i d e l i n e sf o r c h r o n i c h e p a t i t i s Ba n d C h i n e s e“E x p e r t s c o n s e n s u s o n a n t i v i r a l t h e r a p y o f c h r o n i c h e p a t i t i s B”o n t h e t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s.K e y w o r d s:c h r o n i c h e p a t i t i s B;a n t i-v i r u s;i n i t i a l t r e a t m e n t 乙型肝炎病毒(H B V)感染可引起肝脏炎症和纤维化,严重者可发展为肝硬化甚至肝癌,是严重的社会和公共卫生问题。

H B V感染呈世界性流行,不同地区H B V感染的流行强度不同,全世界共约3.5亿人感染H B V,每年死于H B V感染所致的终末期肝病和肝癌的人数超过100万。

我国H B V感染率较高,1～59岁人群H B s A g携带率为7.18%,1～4岁人群H B s A g携带率为0.96%,与以前流行病学调查结果相比,H B s A g携带率大幅下降。

尽管如此,由于我国人口众多,大量H B V感染者携带病毒,乙型病毒性肝炎(简称乙肝)的防治工作形势依然严峻[1]。

对于H B V及其相关慢性肝病的研究一直是国内外学者研究的热点,为了规范乙肝的诊断与治疗,亚太肝脏学会(A P A S L)、欧洲肝脏学会(E A S L)及美国肝脏病学会(A A S L D)先后制定了各自的乙肝临床指南及共识并分别于2008年、2009年和2009年进行了更新。

我国于2005年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南》,乙肝抗病毒治疗专家委员会2010年也制定了《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》(以下简称《共识》)。

现将上述临床指南以及我国《共识》关于抗H B V病毒初始治疗方面的最新动向做一回顾性总结。

1　目前各最新指南对于抗病毒初始治疗的动向长期抑制H B V病毒复制是各指南的核心内容和共同目标。

但是各指南中关于乙肝患者初始治疗适应证、治疗药物选择和治疗终点等方面均存在一定的差异。

1.1　治疗适应证　(1)H B V e抗原(H B e A g)阳性乙肝患者。

A P A S L2008年指南:H B V D N A>2×106U/L,丙氨酸转氨酶(A L T)>5倍正常值时需要治疗;H B V D N A>2×106U/L,2<A L T<5倍正常值,若H B V D N A<2×109U/L,10852010年12月第30卷第12期 中国实用内科杂志可以选择间隔3个月随访观察是否自行发生H B e A g血清学转换,如持续3～6个月未发生H B e A g血清学转换或有肝功能失代偿可能则进行治疗;H B V D N A>2×106U/L, A L T<2倍正常值,如肝活检提示中度炎症或纤维化则进行治疗。

E A S L2009年指南:H B V D N A>2×106U/L和(或) A L T高于正常值,肝活检提示存在中重度活动性炎症和(或)纤维化,则考虑治疗。

对于A L T轻度升高(A L T<2倍正常值)且肝组织学损害轻微的患者,可能不需要治疗,但必须随访。

A A S L D2009年指南:H B V D N A>2×106U/L, A L T>2倍正常值考虑治疗,有黄疸或肝功能失代偿的患者应立即给予治疗;H B V D N A>2×106U/L,A L T≤2倍正常值,若肝活检提示中重度炎症或纤维化考虑治疗。

(2) H B e A g阴性乙肝患者。

A P A S L2008年指南:H B V D N A> 2×106U/L,A L T>2倍正常值,如果持续3～6个月或存在肝功能失代偿可能,则需要治疗;H B V D N A>2×106U/L, A L T<2倍正常值,如肝活检提示中度以上炎症或纤维化则进行治疗。

E A S L2009年指南:H B V D N A>2×106U/L和(或)A L T高于正常值,肝活检提示存在中度以上活动性炎症或纤维化,则考虑治疗。

A A S L D2009年指南: H B V D N A>2×106U/L,A L T>2倍正常值考虑治疗;H B V D-N A>2×106U/L,A L T处于正常值上限1～2倍,若肝活检提示中度以上炎症或纤维化考虑治疗。

1.2　治疗药物　A P A S L2008年指南:A L T处于正常值上限2～5倍,干扰素、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯;A L T>5倍正常值上限,干扰素、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定。

E A S L2009年指南:恩替卡韦、替诺福韦、聚乙二醇干扰素,替比夫定可以用于预期疗效好的H B V D N A< 2×109U/L的H B e A g阳性患者。