冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、定义和病理学基础
(一)定义
冠心病(coronary heart disease，CHD)全称冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atheroselerotic heart disease)，有时又被称为冠状动脉病(coronary artery disease，CAD)或缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)。

指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。

(二)动脉粥样硬化的自然病变过程
冠心病主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉血流减慢、狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

动脉粥样硬化有3种基本的病理改变：脂肪条纹形成；纤维斑块形成，导致管腔狭窄、变形、血流缓慢，是进展性动脉粥样硬化的特征性病变和各种临床症状的最主要原因；进展性斑块形成，大量的脂质聚集、逐渐坏死、崩解，并引起结缔组织的增生和炎症，发生钙化，使冠状动脉管腔严重狭窄或完全性闭塞。

冠心病的发生发展是一个缓慢渐进的过程，患者从青少年起即开始有血管壁的脂肪条纹形成，至40岁左右病变的血管逐渐明显变窄，冠状动脉供血减少，并可能发生出血、溃疡、血栓等改变，导致相应的临床症状：如心绞痛、心肌梗死、冠状动脉猝死等。

二、流行病学
全球疾病负担研究资料表明，每年死亡的4000余万例(发达国家1200余万，发展中国家2800余万)中有1000多万例死于心血管疾病，其中发达国家和发展中国家各占1／2。

三、膳食营养因素与冠心病的危险性
心血管疾病的危险因素包括：吸烟、总胆固醇(Tc)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)水平升高、超重和肥胖、高血压、糖尿病、久坐少动的生活方式、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)水平降低、甘油三酯(TG)升高、载脂蛋白(a)水平增加等。

其中许多可以通过膳食和生活方式来调控，膳食营养因素无论是在冠心病的发病和防治方面都具有重要作用。

由于冠状动脉病变的部位、范围和程度不同，冠心病有不同的临床特点，一般可分为5 型：
1.隐匿型此型患者无临床症状，但有心肌缺血的心电图改变或有放射性核素心肌显像改变。

此型亦称无症状性冠心病。

2.心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

患者有阵发性的胸骨后压榨样疼痛，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解。

本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气等为常见的诱因。

3.心肌梗死此型病情危重，为冠状动脉阻塞、心肌急性缺血性坏死所引起。

患者有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。

4.缺血性心肌病长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和(或)心律失常。

5.猝死突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导功能发生障碍，引起严重心律失常所致。

五、冠心病的预防
(一)一级预防
防止动脉粥样硬化，预防冠心病。

1.平衡膳食。

2.控制和治疗高血压、高脂蛋白血症及糖尿病。

3.生活规律化，避免精神紧张、进行适当的体育锻炼。

(二)二级预防
确诊冠心病后，应尽量保持心态平和，避免情绪激动。

需戒烟酒，防止过饱餐并进行适当的体力活动，可选择适合于自己，易于坚持的有氧耐力运动，如购物、散步、打太极拳等，不宜于进行无氧剧烈运动，如短跑、长距离骑车、长距离游泳等，也不宜于参加体育竞技比赛，要注意保暖，避免寒冷刺激。

1.禁烟、禁酒。

2.能量：能量摄人要达到并维持理想体重或适宜体重，防止肥胖。

3.脂肪：减少脂肪的摄入，脂肪占总能量的25％以下。

限制饱和脂肪酸(S)，适当增加多不饱和脂肪酸(P)，使每日P／S值达到1～1.5。

减少胆固醇的摄人，每日胆固醇摄人量限制在300mg以下。

4.碳水化合物：占总能量的50％～60％。

主食除米面外，多吃各类杂粮，其营养丰富并含有较多的膳食纤维。

也可用土豆、山药、藕、芋艿、荸荠等根茎类食物，代替部分主食，这样可避免主食过于单调。

限制蔗糖和果糖的摄入。

5.蛋白质：摄人适量的蛋白质，每日1.Og／kg左右，约占总能量的15％。

每日可饮脱脂牛奶250ml左右，并可吃1个鸡蛋白。

每周可吃2～3个整鸡蛋。

鱼类肉质细嫩，易于消化吸收，含有丰富的多不饱和脂肪酸，可每周吃2～3次，每次200g左右，烹饪方法以清炖和清蒸为主。

黄豆及其制品含植物固醇较多，有利于胆酸的排出，可减少胆固醇的合成。

6.供给充足的维生素和矿物质，膳食纤维每日摄人20～25g为宜。

七、心肌梗死的营养治疗
1.急性期应完全卧床休息，开始给予流食，如米汤、藕粉、去油肉汤、菜汁等，少量多餐，每日总能量约3347kJ(800kcal)，尽量避免胀气或带刺激性的食物如豆浆、牛奶、浓茶和咖啡等。

病情好转后可选用半流食，如粥、面条、馄饨、面片汤、肉末、碎菜等，仍应少量多餐，每日能量约5020kJ(1200kcal)，注意保持大便通畅，逐渐过渡到软食。

注意水和电解质平衡，食物中水的含量应与饮水及输液量一并考虑，以适应心脏的负荷能力；如伴有高血压或心力衰竭，应限制钠盐；镁对缺血性心肌病有良好的保护作用，含镁较丰富的食物有：有色蔬菜、小米、面粉、肉、海产品等；避免低钾血症出现，增加含钾丰富的食物。

2.恢复期应防止复发，其膳食原则同冠心病。

八、心力衰竭
1.减轻心脏负荷，控制总能量，最好稍低于理想体重。

蛋白质的特殊动力作用可能增加心脏额外的能量要求，蛋白质的摄人宜每日0.8g／kg；脂肪在胃内停留时间长，影响消化，建议每日不超过60g；其余的能量由复合碳水化合物供给，
少用甜食。

2.减轻钠、水潴留。

限制钠盐，根据充血性心力衰竭的轻、中、重的程度，分别给予每日限钠1500mg、1000mg或500mg膳食；液体每日限制摄人量为1000～1500ml。

3.其他电解质的平衡，应注意钾、钙、镁等的平衡调整。

4.维生素应充足，包括B族维生素与维生素c等。

5.为减少胃肠胀气，诱发心力衰竭，应少食多餐。