关节镜治疗滑膜炎

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四 交叉韧带
股骨内外髁与胫骨之间的前、后交叉韧带是维持膝关节 稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带 (ACL)在膝关节完全伸直时紧张而于关节屈曲时松 驰，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位 及膝关节的过度伸直和过度旋转。后交叉韧带 (PCL)则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，它有利于 防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位以及膝关节的过 度屈曲。 前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴前方、近内侧半月 板前角附近关节面，向外、上、后走行，止于股骨 外髁的内侧面。成人前交叉韧带的长度约38mm， 宽度约11mm 后交叉韧带的长度与前交叉韧带相似，宽度约13mm， 是膝关节内最强大的韧带结构。后交叉韧带起于胫 骨平台髁间区后部近胫骨骺线处，其向内、上、前 方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部。髌下脂肪垫 和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要来源，手术 中保护或解剖性修复这些组织具有重要的临床意义。
外侧副韧带位于膝关节外侧的后1/3， 可分为长、短二头，长头起自股骨外上 髁，短头起自豌豆骨(fabella)，同上于 腓骨茎突。充分伸膝时外侧副韧带绷紧， 屈曲时则有松驰的趋势。
三 半月板
半月板是关节内唯一没有 滑膜覆盖的组织，其冠状 断面呈三角形结构。 在组织学上半月板是一种 纤维软骨组织，由三组纤 维交织构成：水平纤维呈 前后走向构成半月板的主 体，直纤维与斜纤维连接 上下表面，放射状纤维连 接半月板壁与游离缘。
Pulling the graft in place
Drilling the Femoral tunnel
移植材料
1.自体组织 骨-髌腱-骨 腘绳肌腱 股四头肌腱 2.异体组织 髌腱 跟腱 ACL 半腱肌 胫前 肌腱 阔筋膜 3.合成材料 永久型 加强型 支架型（LARS人 工韧带现应用较广泛）
腘绳肌腱
损 伤 前 交 叉 韧 带
ACL重建的外科技术
Surgical Technique of ACL Reconstruction
Harvesting the Graft
Preparing the Graft
Femoral Fixation
Tibial Fixation
Drilling the tibial tunnel
检查膝关节结核的关节内部情况。
1931年, Michael Burman 等报道30例类 风湿关节炎的镜检及活检结果。
50年代，渡边正毅制成渡边21型 膝关节镜，后渐用于治疗。
1974年成立国际关节镜学会,70年 代关节镜应用、研究进入高潮。
70年代后期我国开始引进关节镜。
• 由于关节镜技术的快速发展和 日益成熟，其也被肯定为20世 纪骨科界的三大进展。
半月板的血供主要来自边 缘和骨膜关节囊相接处的 血管及来自前后角附角部 所进入的血管，其边缘侧 的外1/3有血供，至游离 缘逐渐减少，内1/3无血 供，营养来自关节液。
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半月板的前后端分别附着在胫骨 平台中间部非关节面的部位，在 髁间棘前方和后方。这个部位又 可称做半月板的前角和后角。半 月板是介于股骨髁和胫骨平台之 间的半月状软骨，其外侧缘较厚， 内侧缘较薄，内侧半月板呈"c" 形，外侧半月板近似呈"o"形。 半月板本身的血运差，修复力弱， 一旦损伤，难以自行修复，如不 及时治疗，晚期可以引起损伤性 关节炎。因此，确诊为半月板损 伤、盘状半月板、半月板囊肿者 宜早期切除。切除以后，将由纤 维组织修复，形成纤维软骨，代 替半月板功能。如处理正确，一 般多不影响膝关节功能。
关节镜临床应用进展 -------兼谈膝部韧带损伤诊治
山东中医药大学第一附属医院 运动损伤骨科 副主任 肖毅
关节镜的历史及现状
1918~1921：Eugen, Bircher, 高木宪次分 别用膀胱镜、咽喉镜和腹腔镜检查膝关节。 1920年第一台膝关节镜设计制成，应用于 膝关节结核病例。KenjiTakaji用7.3mm内镜
钻取隧道
从前内侧入口插入Acufex Director PCL 胫骨瞄准器。瞄准器尖定位于胫骨干骺端 斜坡近端5mm处。
手 术 技 术 － 胫骨隧道准备
钻取隧道
钻入导针时应使用限位器，并将导针夹在激光标记处 使用Acufex PCL Elevator/Wire Catcher 钻头大小根据移植物的直径决定，
胫骨隧道内口定位
• 定位点位于外侧半月板前角的后缘、PCL前 方7mm的位置，或外侧半月板前角与内侧髁 间பைடு நூலகம்之间的中点。
胫骨隧道导向器的调整
• 导向器经前内 侧口插入，上 端固定于内口 定位点，胫骨 导针设置为60 °，进针点靠 近胫骨结节的 内侧10mm， 关节面下2530mm。
25-30 mm. distal Tibial Plateau 10mm. medial
• （显微外科、关节置换、关节镜）
膝关节解剖
膝关节由股骨远端、 胫骨近端和髌骨共同 组成，在关节分类上， 膝关节是滑膜关节。
二 侧副韧带解剖
膝关节的内侧、外侧分别有内侧副韧带 和外侧副韧带，又称胫侧副韧带和腓侧 副韧带 内侧副韧带分为浅深两层，上起股骨内 上髁，向下向前止于胫骨内侧，平行纤 维宽约1．5cm，向后与半膜肌直头交 织延伸为内侧副韧带浅层的斜行纤维。 内侧膝关节囊走行于内侧副韧带浅层深 面时增厚成为深层内侧副韧带，并与浅 层之间形成滑囊以利于活动。
膝关节镜的基本技术
麻醉 体位 止血带
膝关节镜的基本技术
• 膝关节镜入路（标准入口、选择入口）
膝关节镜的基本技术
膝关节镜检查顺序
髌上囊和髌股关节 内侧隐沟 内侧胫股关节间室 髁间窝 外侧胫股关节间隙 外侧隐沟
膝部关节镜术的适应症
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诊断性关节镜术 治疗性关节镜术 半月板手术：半月板切除、缝合、修整 前后交叉韧带修复、重建 滑膜手术：全滑膜清扫切除、滑膜嵌入切除、支持 带松解、关节粘连松解 游离体摘除 胫骨平台骨折复位定、骨软骨骨折治疗 关节炎治疗：化脓性关节炎冲洗引流、类风湿等关 节炎滑膜切除、骨关节炎清理术
移植物界面螺钉固定图示
后交叉韧带损伤机制
• 1 全屈损伤 最常见，伤者跳起后膝关节全屈 位落地，造成胫骨近端向后半脱位，超过 PCL极限便断裂。 • 2 直接应力损伤 • 3.过伸损伤 多伴后关节囊损伤，严重膝关节 脱位及神经血管损伤
后交叉韧带损伤临床表现
• 1、病史：有强大的暴力外伤史。 • 2、症状： • （1）膝关节受伤后关节内有撕裂感，关节松 弛，失去原有的稳定性。 • （2）膝关节明显肿胀，关节内积血，疼痛， 活动功能丧失。
关节镜下 交叉韧带重建
交叉韧带的功能
前交叉韧带（ACL）
（1）限制胫骨前移 后交叉韧带（PCL）
（1）限制胫骨后移
（2）引导rolling back
（2）限制过伸
（3）限制内外旋活动 （4）限制内外翻活动
前交叉韧带损伤发病机制
膝关节强力过伸或过屈均可发生单纯ACL损伤
膝关节外翻或内旋也可以导致ACL断裂
股骨隧道定位点的确定
• 以髁间窝后上顶点代表12点位置，内口位置应在右膝11点和左膝1点的位置。侧 位观位于股骨后1/4的位置。中心点距后缘皮质6－7mm。
股骨隧道的制作示意图
Femoral guide
移植物的植入
移植物的固定方式
• 1. 直接固定：界面螺钉 （钛合金型、可吸收型）、 齿压钉（washers）、U型钉等。 • 2.间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌 腱固定、缝线与螺钉栓柱（suturepost）。 • 3.嵌压固定：腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结、带髌骨 块的股四头肌腱。
胫骨隧道钻取
经导向器植入导针，根据移植物粗细选择空心环 钻制作胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减 去50mm，大约就是所希望的胫骨隧道长度。
股骨隧道的制作
1.确定定位点。 2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同 而异，通常为25-30mm。隧道直径应根据所测 得移植物直径为依据，若采用10mm粗的自体髌 腱移植物，股骨隧道的直径制作成10mm/9mm， 后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。 3.注意事项:制作隧道前股骨外髁后面的软组织 要清理干净，制作后需用关节镜确认隧道后壁 完整性。术中保持屈膝位85 °—90 °，以保证 隧道长度及完整性，并可减小腘窝的张力，防 止血管神经损伤。
手 术 技 术 － 胫骨隧道准备
钻取隧道 •胫骨隧道直径与移植物远 端直径相同 •用半圆形打磨头修整胫骨 隧道内口前缘锐性部分 •切记:不要修整过度,否则内 口形成喇叭口,移植物与隧 道接触不紧密,关节液进入 隧道,可能会影响移植物与 骨隧道的愈合
手 术 技 术 － 股骨隧道准备
•股骨附着点的准确定位最为关键 •建议采用“点-距定位方法 •点——把股骨髁间凹当成一个钟 表盘，PCL股骨隧道内口中心点 位于1：30（右膝）或者10：30 （左膝）的位置 •距——把髁间凹当成一个隧道， PCL股骨隧道中心点距离该隧道 前口-软骨缘约10MM
Hamstrings
取腱方法
•胫骨结节内侧1.5CM、远侧 0.5CM,向远侧做一个2-3CM的 纵形切口 •显露鹅足 •探及肌腱,向近侧游离肌腱与 肌腱腹交界处 •用肌腱剥离器切去肌腱
取腱示意图
合成材料支架型
LARS人工韧带
移植物的制备和测量
胫骨隧道的制作
1.确定胫骨隧道内口：根据PCL、外侧半月 板前角和胫骨棘确定关节内隧道内口的标记 点。 2.调整导向器，确定满意的胫骨隧道长度和 角度。 3.植入导针，根据移植物粗细用空心环钻制 作胫骨隧道。
手 术 技 术 － 胫骨隧道
•胫骨平台PCL残端应清理干净 •将Acufex PCL Elevator/Wire Catcher 插 到髁间凹，松解后关节囊并重建PCL后的 关节囊隐窝
手 术 技 术 － 胫骨隧道
隧道定位
常规位于胫骨结节内侧
隧道与胫骨轴成一定角度
手 术 技 术 － 胫骨隧道准备
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3 查体 （1）后抽屉试验阳性 （2）后拉赫曼试验阳性 （3）胫骨结节塌陷 （4）胫骨外旋试验
后抽屉试验阳性
后拉赫曼试验阳性
胫骨结节塌陷（Sag sign）
胫骨外旋试验
• 为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30°和90°时 测定胫骨在股骨上的外旋。试验中，患者可取仰卧位或俯卧 位，以中立位足的内缘作为外旋的参考点。在选定的膝关节 屈曲角度下，用力外旋足部，测定足相对于股骨轴的外旋角 度，并将其与对侧小腿比较。通过足－大腿角来测量外旋角 度。此外，可触摸胫骨平台判定其与股骨髁的相对位置，这 样可判定外旋是由外侧胫骨平台向后移动（后外侧不稳）还 是内侧平台向前移动（前内侧不稳）引起。双膝外旋角度相 差10°可认为是病理现象。屈膝30°时与对侧比较，外旋增 加大于10°，但在90°时无此表现，提示为单纯后外侧角损 伤。与对侧膝关节相比，屈曲30°和屈曲90°时外旋角度均 增加超过10°，则提示后交叉韧带和后外侧角均受损伤。
胫骨外旋试验
1. 2. 3.
外旋角度加大10度即异常 30度（+）后外角损伤 30+90度（+）后外角和PCL均 损伤
后交叉韧带损伤磁共振检查
后交叉韧带
间接征象
Tunnel Reconstruction
Inlay Reconstruction
手 术 技 术 － 胫骨隧道
•通常会采用高位前内侧入 路,外侧位前外侧入路,高位 后内侧入路 •通过高位后内侧入路,行 PCL胫骨止点清理
体
征
• 1.关节肿胀，皮下瘀斑，触痛，浮髌试验阳性 等。 • 2.前抽屉试验（ADT） • 3. Lachmann试验 • 4.轴移试验（PT)
辅助检查
• 1.影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、 B超、CT、MRI。 • 2. 关节镜检查。
前交叉韧带磁共振检查
正 常 前 交 叉 韧 带
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五 脂肪垫 脂肪垫，即髌下脂肪垫是一团局限于髌骨 下方、髌韧带后方、胫骨平台前部之间的 脂肪组织，其表面被滑膜覆盖而与关节腔 隔离。
六 滑膜与滑膜囊
膝关节滑膜腔是人体最大的滑膜腔，关节 内多数的无血管组织依赖关节滑膜分泌的 滑液获得营养。 膝关节周围还有着大大小小许多滑膜囊， 其中主要包括位于髌上囊、髌前滑囊及髌 下滑囊。