(医学课件)踝关节融合术ppt演示课件
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1
踝关节融合术于1879年由Albert首次报道，这种
方法伴随着高并发症，比如骨折不愈合，伤口愈 合问题，血管神经问题和感染。Ahlberg等经过平 均12.3年的随访发现，2/3的病人情况好转，但问 题仍然存在，2/3的患者有距下关节疼痛，3/4的 患者需穿特殊鞋具。但是对于踝关节发生疼痛性 关节炎和严重畸形的病人，踝关节融合术仍为外 科医生最理想的选择方法。
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8
经踝入路（经腓骨入路）
与前两种入路显露相似， 对踝关节后部的显露较好， 如果外观或畸形矫正、清 除病灶需要，可以去除内 外踝。
• ollier入路 适用于三关节融合术，通过一个 较小切口，且不需过分牵拉即可 显露三关节，同时由于近端皮瓣 行全层剥离，在术中皮缘受到保 护，因此切口愈合较好。
败的患者，Thomas Anderson等采用逆行性髓内钉 进行胫距跟骨的融合的方法。在1996～2002年间， 16位这样的病人施行了这样的手术，并进行了 AOFAS评分。16位中的13位在影像学上显示已愈合， 平均的疼痛评分和总分分别为40、58；2位病人存 在深部感染，在使用抗生素后进行了关节融合。 这种方法可作为除外固定以外的又一选择。当内 外踝必须切除的时候，需用互锁螺钉抗扭转不稳。 治疗方法因人而异，与病人的一般状态、骨缺失 的量和是否存在感染有关。
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9
4.1
外固定支架固定 4.1.1 Ilizarov器械固定 4.1.2 环形外固定支架 4.2 髓内钉固定 4.3 骨螺钉固定 4.4 关节镜下微创融合技术 4.5 钢板固定
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10
尽管类风湿关节炎患者的骨组织很难用大的
松质骨螺钉获得将强固定； 尽管正在使用皮质醇激素和抗代谢药使用外 固定支架有增加钉道感染的可能； 尽管骨质疏松，可能影响关节融合部位加压 效果； 但只要能达到足够的固定和加压力量，选择 什么样的固定物并不是最重要的。
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15
外固定支架在踝关节畸形愈合病例中发挥着重要作用。 Eugene等研究了在踝关节骨折内固定治疗失败后的采用圆 形金属环进行外固定的作用，经过平均27个月的随访，43 例患者中有33例获得了牢固关节融合或者稳定的假关节。 外固定支架平均应用了96.1 d。但51.2％的患者出现并发 症，其中包括3例最终采取膝下截肢术(16.3％)，7例不稳 定性关节不愈合(7.3％)，以及2例胫骨应力骨折(4.7％)。 这些并发症在糖尿病吸烟者中的发病率更高。它可以作为 复杂踝关节骨折的一种补救方法，但是很难评价它的远期 疗效。对2例经历Boyd′s截肢术的患者，Agarwala A等应 用动态外固定器施行了胫距关节融合，加固了融合部位。
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13
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14
1951年Chuniard、Peterson首先报道了Hoffman外固定器， 经过改良，Dimitris等在2005年报道了使用Ilizarov器械 治疗21例踝关节畸形愈合和不愈合患者，平均40岁，11例 为畸形愈合，8例为无菌性骨不连，2例骨髓炎，经过 Ilizarov技术后所有患者均获得稳定的关节，15例功能良 好，3例良，2例一般，1例较差。18位接受步态分析的患 者已可以活动行走，还有12位能以正常步速行走。 Ilizarov器械的优势在于它能通过调整器械的位置来修正 前足和后足的位置，前足和后足的位置与融合效果密切相 关。Paley等认为踝关节融合失败、感染、肢体短缩和畸 形愈合时可使用Ilizarov器械获得稳固融合。对于内翻外 翻畸形合并马蹄足者可以先施行踝上截骨术，再用 Ilizarov器械固定。虽然它可能引起穿针部位感染和历时 较长，但仍不失为一种好方法。
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16
由此可见，无论是llizarov器械还是环形外 固定支架固定，对于踝关节存在一定畸形愈 合的病人都显示了其优越性。对于急性骨关 节炎和关节感染的病人，外固定也是一大选 择。
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17
Hoffmann
Ⅱ 、llizarov架 Calandruccio Ⅱ加压固定架
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18来自百度文库
对于患有类风湿性关节炎并且全关节假体置换失
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6
踝关节融合的最佳位置是屈曲0°，外翻
0°~10°，外旋5°~10°及距骨轻度向后移位。
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7
前侧入路
前侧入路经常经胫前肌腱鞘，可 以显露整个踝关节，但内踝及外 踝显露受限。
• 前外侧入路 在经腓浅神经和腓肠神经间，切 除或不切除腓骨远端的前外侧 入路可以很好的暴露踝关节， 还可以向远端延长切口以暴露 距下关节，但内踝显露欠佳， 需要在内侧增加一个小切口。
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3
总之：
创伤性关节炎、类风湿关节炎；
感染、肿瘤清（切）除；
神经肌肉性疾病和全踝关节置换术后的补救。
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4
手术的主要禁忌证为： （1）邻近关节己强直者； （2）年龄在12岁以下的儿童，容易损伤骨 骺，影响生长发育。同时，儿童在肢体发育 阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可 以再发生变形。 （3）两侧肢体的相同关节中，一侧已有强 直者，对侧不宜施行关节融合术。
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11
尽量做出面积大且平整的松质骨面，并且使
其接触以便融合。 关节融合的位置应该用坚强的内固定来维持， 如需要可以结合使用外固定，对骨质疏松非 常严重的患者较难使用。 后足应该与小腿、前足应该与后足对线一致， 重建跖行足。
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12
外固定器加压固定
大的松质骨螺钉固定 髓内固定 张力钢板固定
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2
手术的主要指征为： （1）由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关 节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼 痛； （2）结核性或化脓性关节炎后期遗留严重关节疼痛者； （3）由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重 不稳； （4）先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎 滑脱等)；（X） （5）严重类风湿或骨关节炎病人； （6）人工踝关节置换术失败。
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5
踝关节融合应维持于功能位，为直角中立位
即90°位，同时融合角度应据性别、职业而 定，农村妇女以固定于跖屈0～10°位，城市 女性跖屈10°～15°位；男性以0～5°位为宜。 Dimitris等认为背屈<5°、中立位至5°外翻、 外旋0～15°、中立位或者轻微后移效果最好， 几乎所有的学者都同意应避免内翻畸形。
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踝关节融合术于1879年由Albert首次报道，这种
方法伴随着高并发症，比如骨折不愈合，伤口愈 合问题，血管神经问题和感染。Ahlberg等经过平 均12.3年的随访发现，2/3的病人情况好转，但问 题仍然存在，2/3的患者有距下关节疼痛，3/4的 患者需穿特殊鞋具。但是对于踝关节发生疼痛性 关节炎和严重畸形的病人，踝关节融合术仍为外 科医生最理想的选择方法。
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经踝入路（经腓骨入路）
与前两种入路显露相似， 对踝关节后部的显露较好， 如果外观或畸形矫正、清 除病灶需要，可以去除内 外踝。
• ollier入路 适用于三关节融合术，通过一个 较小切口，且不需过分牵拉即可 显露三关节，同时由于近端皮瓣 行全层剥离，在术中皮缘受到保 护，因此切口愈合较好。
败的患者，Thomas Anderson等采用逆行性髓内钉 进行胫距跟骨的融合的方法。在1996～2002年间， 16位这样的病人施行了这样的手术，并进行了 AOFAS评分。16位中的13位在影像学上显示已愈合， 平均的疼痛评分和总分分别为40、58；2位病人存 在深部感染，在使用抗生素后进行了关节融合。 这种方法可作为除外固定以外的又一选择。当内 外踝必须切除的时候，需用互锁螺钉抗扭转不稳。 治疗方法因人而异，与病人的一般状态、骨缺失 的量和是否存在感染有关。
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外固定支架固定 4.1.1 Ilizarov器械固定 4.1.2 环形外固定支架 4.2 髓内钉固定 4.3 骨螺钉固定 4.4 关节镜下微创融合技术 4.5 钢板固定
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尽管类风湿关节炎患者的骨组织很难用大的
松质骨螺钉获得将强固定； 尽管正在使用皮质醇激素和抗代谢药使用外 固定支架有增加钉道感染的可能； 尽管骨质疏松，可能影响关节融合部位加压 效果； 但只要能达到足够的固定和加压力量，选择 什么样的固定物并不是最重要的。
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外固定支架在踝关节畸形愈合病例中发挥着重要作用。 Eugene等研究了在踝关节骨折内固定治疗失败后的采用圆 形金属环进行外固定的作用，经过平均27个月的随访，43 例患者中有33例获得了牢固关节融合或者稳定的假关节。 外固定支架平均应用了96.1 d。但51.2％的患者出现并发 症，其中包括3例最终采取膝下截肢术(16.3％)，7例不稳 定性关节不愈合(7.3％)，以及2例胫骨应力骨折(4.7％)。 这些并发症在糖尿病吸烟者中的发病率更高。它可以作为 复杂踝关节骨折的一种补救方法，但是很难评价它的远期 疗效。对2例经历Boyd′s截肢术的患者，Agarwala A等应 用动态外固定器施行了胫距关节融合，加固了融合部位。
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1951年Chuniard、Peterson首先报道了Hoffman外固定器， 经过改良，Dimitris等在2005年报道了使用Ilizarov器械 治疗21例踝关节畸形愈合和不愈合患者，平均40岁，11例 为畸形愈合，8例为无菌性骨不连，2例骨髓炎，经过 Ilizarov技术后所有患者均获得稳定的关节，15例功能良 好，3例良，2例一般，1例较差。18位接受步态分析的患 者已可以活动行走，还有12位能以正常步速行走。 Ilizarov器械的优势在于它能通过调整器械的位置来修正 前足和后足的位置，前足和后足的位置与融合效果密切相 关。Paley等认为踝关节融合失败、感染、肢体短缩和畸 形愈合时可使用Ilizarov器械获得稳固融合。对于内翻外 翻畸形合并马蹄足者可以先施行踝上截骨术，再用 Ilizarov器械固定。虽然它可能引起穿针部位感染和历时 较长，但仍不失为一种好方法。
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由此可见，无论是llizarov器械还是环形外 固定支架固定，对于踝关节存在一定畸形愈 合的病人都显示了其优越性。对于急性骨关 节炎和关节感染的病人，外固定也是一大选 择。
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Hoffmann
Ⅱ 、llizarov架 Calandruccio Ⅱ加压固定架
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18来自百度文库
对于患有类风湿性关节炎并且全关节假体置换失
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踝关节融合的最佳位置是屈曲0°，外翻
0°~10°，外旋5°~10°及距骨轻度向后移位。
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前侧入路
前侧入路经常经胫前肌腱鞘，可 以显露整个踝关节，但内踝及外 踝显露受限。
• 前外侧入路 在经腓浅神经和腓肠神经间，切 除或不切除腓骨远端的前外侧 入路可以很好的暴露踝关节， 还可以向远端延长切口以暴露 距下关节，但内踝显露欠佳， 需要在内侧增加一个小切口。
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总之：
创伤性关节炎、类风湿关节炎；
感染、肿瘤清（切）除；
神经肌肉性疾病和全踝关节置换术后的补救。
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手术的主要禁忌证为： （1）邻近关节己强直者； （2）年龄在12岁以下的儿童，容易损伤骨 骺，影响生长发育。同时，儿童在肢体发育 阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可 以再发生变形。 （3）两侧肢体的相同关节中，一侧已有强 直者，对侧不宜施行关节融合术。
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尽量做出面积大且平整的松质骨面，并且使
其接触以便融合。 关节融合的位置应该用坚强的内固定来维持， 如需要可以结合使用外固定，对骨质疏松非 常严重的患者较难使用。 后足应该与小腿、前足应该与后足对线一致， 重建跖行足。
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外固定器加压固定
大的松质骨螺钉固定 髓内固定 张力钢板固定
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手术的主要指征为： （1）由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关 节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼 痛； （2）结核性或化脓性关节炎后期遗留严重关节疼痛者； （3）由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重 不稳； （4）先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎 滑脱等)；（X） （5）严重类风湿或骨关节炎病人； （6）人工踝关节置换术失败。
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踝关节融合应维持于功能位，为直角中立位
即90°位，同时融合角度应据性别、职业而 定，农村妇女以固定于跖屈0～10°位，城市 女性跖屈10°～15°位；男性以0～5°位为宜。 Dimitris等认为背屈<5°、中立位至5°外翻、 外旋0～15°、中立位或者轻微后移效果最好， 几乎所有的学者都同意应避免内翻畸形。