《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》解读(上篇)

适用人群之一： 高血糖伴明显高血糖症状的初诊T2DM患者
且同时满足下列条件： 血糖较高 明显高血糖症状*
初诊T2DM患者
*高血糖症状: 多饮、多尿、多食、体重下降
血糖较高的初诊T2DM患者采用OAD联合基础胰岛素治疗 降糖更快更显著
HbA1c降幅
甘精胰岛素组 OAD组
血糖达标率
甘精胰岛素组 OAD组
基础胰岛素是权威指南共同推荐的胰岛素起始方案
• 基础胰岛素可有效控制基础血糖、低血糖风险较小，使用方便，患者依从性好，是 起始胰岛素治疗的理想方案
指南推荐的胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素 2013 CDS 2016 ADA/EASD 2016 AACE/ACE √ √ √ 何时起始基础胰岛素
2种口服药联合治疗而血糖仍不达标（HbA1c>7%）者， 可加用胰岛素治疗 1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c>7%）者， 即可加用基础胰岛素治疗 1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c≥7.5%）者， 即可加用基础胰岛素治疗
CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会； ACE：美国内分泌学院
中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中国糖尿病杂志 2014;8:2-42. Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-106. 2016 AACE Guideline. Endocrine Practice Vol 22 No.1 January 2016.
控制血糖是2型糖尿病长期管理的首要任务
降低HbA1c水平，可有效降低2型糖尿病患者心血管疾病风险
HbA1c下降0.9%
非致死性心肌梗死风险
冠心病风险
卒中风险
7%
17% 15%
对UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT、ACCORD等5项大型临床研究（共33,040例 患者）进行Meta分析，评估强化降糖方案相对于标准治疗对死亡和心血管结局的影响。
Ji L,et al.Diabetes Technol Ther.2015; 17(10):735-44.
中国基础胰岛素起始剂量低，剂量调整不足
基础胰岛素起始剂量仅0.18IU/kg/d, 6个月后源自文库础胰岛素仅上调 0.03U/Kg/d(相当于60Kg的患者，基础胰岛素剂量仅上调1.8U)
Visit 1（处方剂量） N 总体 医院级别 二级医院 三级医院 9443 9551 0.18 0.17 0.08 0.07 18994 Mean 0.18 SD 0.07
10:00
14:00
18:00 22:00 时间（h）
02:00
06:00
0 06:00 10:00
14:00
18:00
22:00
02:00
06:00
时间（h）
餐后血糖与基础血糖相差 7.2mmol/L
餐后血糖与基础血糖相差 4.7mmol/L
Hirsch Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005,23(2):78-86.
Ray KK, et al. Lancet 2009,373(9677):1765-1772.
随β细胞功能减退，胰岛素治疗成为T2DM管理的必经阶段
2型糖尿病的自然病程
糖尿病前期 （IFG,IGT）
糖尿病
餐后血糖
空腹血糖
胰岛素抵抗 胰岛素水平
• •
2型糖尿病是慢性进展性疾病，随着自然病程推进，β细胞功能进行性减退 内源性胰岛素缺乏使得胰岛素补充或替代治疗成为T2DM管理的有效手段和必经阶段
1.Ismail-Beigi F.et al.Arch Iran Med.2012;15(4):239-246. 2.American Diabetes Association.Care 2016,39(Supplement 1):S1-S112.
HbA1c越高，基础血糖对总体血糖的贡献度越大
研究显示：基础高血糖对总体血糖贡献度随HbA1c增高而增大，提示 大多数血糖控制不佳的2型糖尿病患者应优先控制基础高血糖。
OAD联合基础胰岛素的临床方案详解
适用人群
临床使用建议
OAD联合基础胰岛素临床方案适用人群
• 高血糖伴明显高血糖症状的初诊 T2DM患者
适用人群
• 1~2种口服降糖药（超重肥胖患者 1~3种口服药）规范治疗3个月以上 血糖控制仍未达标的患者
• 预混胰岛素治疗（<50U／天）血糖 控制不佳，或频繁发作低血糖，或对 每日2次预混胰岛素注射依从性差者
基础高血糖贡献度 餐后高血糖贡献度
48% 30% <7.3 7.3-8.4
55%
60%
70%
8.5-9.2 HbA1c（%）
9.3-10.2
>10.2
不同HbA1c水平的基础、餐后血糖相对贡献度均有显著差异P<0.001 研究分析不同 HbA1c水平的T2DM患者日间血糖情况。纳入290 例未使用胰岛素和阿卡波糖的T2DM患者，检测其空 腹 (8:00 A.M.) 、餐后及吸收后的血糖水平 (11:00 A.M., 2:00 P.M., 5:00 P.M.)。分别计算空腹血糖曲线下面积 (AUC(1))、血糖>6.1 mmol/l 的曲线下面积(AUC(2)) ，并进一步评估餐后血糖贡献度 (AUC(1)/AUC(2), %)，以及空 腹血糖增量 [(AUC(2) - AUC(1))/AUC(2), %]。
*以下简称《指导建议》
《指导建议》推荐对不同人群制定个体化HbA1c目标
血糖控制的目标应根据个体化原则，综合考虑患者的年龄、病程、预期寿命、 伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况制定
HbA1c<7.0% FPG 4.4-7.0 mmol/L
HbA1c≤6.5%
FPG <6.1 mmol/L
HbA1c<8.0% FPG <8.0 mmol/L或 更高
中国T2DM患者起始基础胰岛素时基线HbA1c已高达9.6%
中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗普遍较晚
患者起始基础胰岛素治疗时 基线HbA1c水平 患者起始基础胰岛素治疗时 基线FPG水平
ORBIT 研究全称“基础胰岛素治疗的观察登记性研究 ” (Observational Registryfor Basal Insulin Treatment)，是中国目前最大的基础胰岛素研究项目之一，旨在评估基础胰岛素在临床实践中的使用 情况。研究纳入209家医院(中国不同地区)口服降糖药治疗但血糖控制不佳 (HbA1C≥7%)的成年2型糖尿 病患者(n = 18,995)，随访三次(基线、3个月和6个月)。
患者比例（%）
40
20 10.7%
11.8%
11.3%
11.1%
0
7-7.5%
7.5-8%
8-8.5%
8.5-9%
≥9%
起始基础胰岛素治疗的基线HbA1c范围 ORBIT 研究全称“基础胰岛素治疗的观察登记性研究 ” (Observational Registryfor Basal Insulin Treatment)，是中国目前最大的基础胰岛素研究项目之一，旨在评估基础胰岛素在临床实践中的使用 情况。研究纳入209家医院(中国不同地区)口服降糖药治疗但血糖控制不佳 (HbA1C≥7%)的成年2型糖尿 病患者(n = 18,995)，随访三次(基线、3个月和6个月)。
Visit 2（患者自报） N 13767 Mean 0.20 SD 0.08
Visit3（患者自报） N 12358 Mean 0.21 SD 0.09
7207 6560
0.21 0.19
0.09 0.07
6482 5876
0.22 0.20
0.10 0.08
ORBIT研究全称“基础胰岛素治疗的观察登记性研究”(Observational Registryfor Basal Insulin Treatment)， 是中国目前最大的基础胰岛素研究项目之一，旨在评估基础胰岛素在临床实践中的使用情况。研究纳入209 家医院(中国不同地区)口服降糖药治疗但血糖控制不佳(HbA1C≥7%)的成年2型糖尿病患者(n = 18,995)，随访三 次(基线、3个月和6个月)。
Ji L,et al.Diabetes Obes Metab. 2017 Jan 20. doi: 10.1111/dom.12886.
基础胰岛素临床应用需要进一步规范
《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》* 重磅发布
• 在什么人群起始？ • 何时起始？ • 如何设定起始剂量？ • 如何调整剂量？ • 其他注意事项
4.5
2.3
0.7 1980 1
1986
1994
2002
2008
2010
2型糖尿病，type 2 diabetes mellitus，T2DM Xu, Y, et al. JAMA. 2013; 310(9): 948-959. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中国糖尿病杂志 2014:8: 2-42.
大多数非妊娠成年 T2DM患者
病程较短、预期寿命较长、 无严重并发症或 低血糖风险低的T2DM患者
有严重低血糖史、预期寿命 较短、合并严重并发症的 T2DM患者
Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-106.
主要内容
1
2
基础胰岛素临床应用现状、问题及应对
口服降糖药联合基础胰岛素临床方案详解
目前常用基础胰岛素制剂及特点
胰岛素种类 中效胰岛素（NPH）[1]
起效时间 2.5-3.0h
峰值时间 5-7h
持续时间 13-16h
特点 作用曲线具有峰值，作用时间短
长效胰岛素（PZI）[1]
甘精胰岛素[1,2] 地特胰岛素[2]
3.0-4.0h
2.0-3.0h 2.0-3.0h
8-10h
平稳，无显著峰值 平稳，无显著峰值
* 100 77.8 64.7 75 100 81.3
0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
基础起始，平稳达标
《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》 解读（上篇）
SACN.GLA.17.02.0302
主要内容
1 2
基础胰岛素临床应用现状、问题及应对
口服降糖药联合基础胰岛素的临床方案详解
中国2型糖尿病患病率逐年升高
14 12 患病率（%） 10 8 6 4 2 0
11.6
9.7
Monnier L, et al. Diabetes care 2003,26:881-885.
控制基础血糖，餐后血糖也会相应下降
基础胰岛素治疗前
进餐 20
血糖水平 （mmol/L）
基础胰岛素治疗后
进餐
进餐 治疗前
20
血糖水平 （mmol/L）
15
15
10 5
进餐
进餐
进餐 治疗后
10
5
06:00
0
长达20h
长达30h 长达24h
作用曲线具有峰值
平稳，无显著峰值，作用时间长， 每日注射一次 平稳，无显著峰值，作用时间长， 每日注射一次或两次[3]
1.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中国糖尿病杂志.2014;22(8):2-42. 2.Ronald Kahn.Joslin糖尿病学.潘长玉,译.14版.北京: 人民卫生出版社,2007:679. 3.Swinnen SG,Simon AC,Holleman F,et al.Cochrane Database Syst Rev, 2011,7:CD006383.
理想外源性基础胰岛素可最大程度模拟生理性分泌
• 理想的基础胰岛素药物需具有药代动力学曲线相对平缓无峰、变异性低、作用 时间长等特点，可最大程度模拟生理性基础胰岛素分泌1
药代动力学
速效（赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素）
短效（常规胰岛素）
胰岛素水平
中效（中性鱼精蛋白锌胰岛素） 长效（地特胰岛素） 长效（甘精胰岛素）
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
注射后时间（小时）
1.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版.天津科学技术出版社,2011:29-32. 2. Lavernia F, et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S85-92
HbA1c
FPG
9.6±2.0%
11.7±4.0mmol/L
Ji L,et al.Diabetes Technol Ther.2015; 17(10):735-44.
仅10.7%的患者在HbA1c 7-7.5%间起始胰岛素治疗
超过55.1%的患者HbA1c>9%时才起始基础胰岛素治疗
60 55.1%