从心脏康复看心力衰竭合并心律失常患者的管理

从心脏康复看心力衰竭合并心律失常患者的管理

心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病的终末阶段，被称为“生命的绊脚石”。据流行病学资料统计, 目前全球心衰患者的数量己经高达2250万人，其中我国约有400万患者，并且70%以上的心衰患者并发有室性心律失常，极易发生心脏性猝死。美国Framingham 研究发现50%～60%的心衰患者死于猝死和心律失常。其中，心衰患者发生心脏性猝死(SCD) 中，50%～70%与室性心律失常有关。心律失常与心力衰竭常常互为影响, 心衰常会并发各种心律失常, 心律失常又可诱发心衰、加重病情并影响预后，两者容易互为恶果。

一、心衰合并心律失常的机制

心衰并发心律失常中房性或室性心律失常最为常见，其中房颤和室性心律失常（室早、室速、室颤）的临床意义最为重要。心力衰竭合并心律失常的机制主要有1、心肌重构：心肌重构包括心电及结构的重构，是在内源性和外源性因素影响下，心肌结构代谢和功能不断调整，表现为左心室和（或）右心室空间构象和生物学效应改变。分为器官（心脏明显增大）、组织（增生）、细胞（肥大、纤维化等）、蛋白（目前发现cFLIP、Lmcd1、ATF3、RALF/A20 等10 多种心肌内源性蛋白通过MAPK、AKT、TGF β-Smad 等信号通路对心肌重构发生作用）和基因（如Mindin 基因、

Mnk1基因等）五个层次。2、电解质紊乱：肥大的心肌细胞离子通道发生改变，在心力衰竭时，INa+、ICa-L、Ito、Ikl、Ikr、Iks 减少，常常导致钙离子、镁离子等电解质紊乱。3、神经内分泌系统激活：主要是指交感神经的激活，交感神经激活在促进心律失常、心衰的同时，会激活RASS 系统，导致醛固酮的增加，醛固酮增加后进一步加重心衰与心律失常。

二、心衰合并心律失常的管理

心衰合并心律失常的管理，主要包括慢性心衰合并窦性心律的治疗，慢性心衰合并心房颤动的治疗，慢性心衰合并室性心律失常的治疗，慢性心衰合并心动过缓和房室传导阻滞的治疗。

目前心力衰竭合并心律失常的治疗方法，主要有:1、药物治疗:心衰合并心律失常的上游药物治疗仍以ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（如螺内酯）为目前基础的药物治疗，新型药物如ARNI、伊伐布雷定等的治疗也在临床指南中予以推荐；控制心率及节律的抗心律失常药物在心衰患者推荐β受体阻滞剂及胺碘酮。2、介入治疗：近年技术发展迅速，心律失常的消融治疗、起搏技术（ICD、CRT或CRTD）及各种心脏辅助装置都有极大进展；3、心脏移植：也在部分医院得以开展。

对于心力衰竭患者，β受体阻滞剂是心力衰竭治疗和心率管理的基石，

临床应用时注意坚持滴定的临床策略，需做好适用性评估、定期评估和耐受性评估。多项研究结果强调了早期控制心率的重要性，管理好心衰患者的心率可显著降低再住院和死亡风险、改善长期生存。针对射血分数减低的窦律心力衰竭患者，心率与预后的高度相关性已被证实，故减慢心率作为治疗靶点之一已被多个指南推荐，对心衰合并窦性心律患者心率管理的目标静息心率为55-60次/分。对于射血分数减低的心衰合并心房颤动患者，节律控制降低死亡率、致残率并未被证实优于心率控制，心率与预后的相关性较弱，因此，目前指南推荐宽松的心率控制，推荐的静息心率控制目标为60-110次/分，运动后心率目标值为110次/分。心力衰竭患者的心率管理，应贯穿心力衰竭治疗的全过程。起始阶段早期干预有助于改善临床预后，住院阶段应早期评估出院后管理，出院后早期随访阶段应早期启动易损期管理，出院后长期随访阶段应做好药物剂量滴定和终身管理计划。在整个过程中，均需明确治疗目标、评价临床特征、制定管理策略并监测治疗效果。

三、心衰合并心律失常的心脏康复治疗

传统治疗充血性心力衰竭特别强调卧床休息，严格限制身体活动能力，结果运动耐量降低，各脏器功能減退明显影响生存质量。为了避免因长期的卧床带来的体力衰竭、肌肉萎缩、关节僵直、肺部感染、深部血栓等诸多弊端，对心衰患者进行以医学评估、运动训练、心理和营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗，即心脏康复治疗应运而生。

我们医院近年来在山东省首先尝试开展了慢性心衰患者的心脏康复治疗，取得了初步满意的效果。包含运动训练的心脏康复治疗，可以明显提高骨骼肌对运动的适应性及氧合代谢能力，提高心肺及骨骼肌的功能和耐受性，改善外周血液循环的内皮功能，降低交感神经兴奋性，纠正心率变异的部分异常情况，改善心脏功能和预防心衰复发，提高患者的运动能力和生活质量。

循证医学证据也证实运动可以改善慢性心衰患者运动耐力，提高生活质量，改善情绪，并且多项研究发现运动能够改善心衰患者全因死亡、全因住院、心血管原因死亡和心血管原因住院等结局。基于此，慢性心衰运动康复已经得到了包括美国心脏病学会基金会及美国心脏协会（ACCF/AHA），欧洲心脏病学会（ESC）等国际指南的有力推荐。我国也在新版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中以I A级别推荐慢性心衰患者进行运动训练。

心衰患者心脏康复的首要目标是帮助患者恢复生活自理能力和增加有规律的体力活动。其中监测下的运动训练是心脏康复的重要组成部分，因运动训练存在风险，运动康复也是心衰患者心脏康复的难点。因此运动前的正确评估、制定合理有效的运动处方、正确实施运动方案至关重要。慢性心衰患者在实施康复运动之前，应常规进行心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing, CPET），CPET是评定心力衰竭

患者心功能的金标准，试验中患者的运动表现以心率和氧耗进行具体量化，根据患者在运动评估中的表现可以为其制定运动处方（内容包括运动形式、运动强度、运动时间和频率）。

心衰合并心律失常患者的全流程管理不仅是发病后及住院期的治疗，也要涵盖预防与康复的干预。大量研究证实，对慢性心衰患者，在心率管理的基础上进行以运动训练为基础的心脏康复是安全、有效的，而且慢性心衰患者科学的心脏康复计划可有效降低心血管风险和主要心血管事件发生率，改善其运动耐量和心肺功能，提高生活质量。因此，进一步探索和制定科学有效的慢性心衰康复计划及管理模式是心衰治疗领域未来的研究方向。我们应该大胆探索心衰合并心律失常患者心脏康复管理模式，设定常规流程，提高患者的参与率，搭建心脏康复平台，这也将会成为心力衰竭患者全流程管理的新领域。