三种方案治疗难治性狼疮性肾炎药物经济学分析论文

三种方案治疗难治性狼疮性肾炎的药物经济学分析

【摘要】目的比较三种方案治疗难治性狼疮性肾炎的疗效及成本-效果分析。方法将45例难治性狼疮性肾炎患者分为多靶点治疗组（环磷酰胺+他克莫司+激素方案），经典环磷酰胺治疗组（环磷酰胺+激素方案）及吗替麦考酚酯治疗组（吗替麦考酚酯+激素方案），分别治疗6个月后对各组治疗结果进行成本-效果分析。结果三种治疗方案的总有效率分别为875%，636%和733%，组间比较差异无统计学意义（p>005）。三组的成本-效果比（c/e）分别为1982、63和1322。结论在6个月的短期治疗中，选择环磷酰胺联合激素治疗难治性狼疮性肾炎是一经济有效的方案。

【关键词】狼疮性肾炎；药物经济学；治疗方案；分析

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306097 文章编号：

1004-7484（2013）-06-2892-02

系统性红斑狼疮（sle）是一种累及多器官、多系统的自身免疫性疾病。而狼疮性肾炎（ln）是该病最常见和最严重的内脏损害，是决定sle预后最重要的因素[1]。该病病情严重，反复迁延，给患者带来很大的痛苦和经济负担。随着免疫抑制剂在sle的广泛应用，临床治疗ln有了更多的选择。如何为患者选择有效而又经济的治疗方案成为医药工作者必需考虑的问题。本文根据莫英曼等[2]关于难治性狼疮性肾炎三种治疗方案的比较结果，运用药物经济学原理进行成本-效果分析，旨在为ln患者（特别是经济困难者）选择经济有效的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

11 病例选择选择近3年住院的重症sle并ln患者45例，诊断均符合1997年美国风湿病协会sle的诊断标准[3]。根据肾活检病理分型包括ⅳ型、v型、ⅲ+v型、ⅳ+v型。尿蛋白≥35g/d，血肌酐（cr）≤265umol/l，并排除如下情况：①有严重感染或中枢神经系统症状；②肝功能异常，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶超过正常值上限2倍；③糖代谢异常；④对大环内酯类药物过敏；⑤3个月内使用过环磷酰胺（ctx）或吗替麦考酚酯（mmf）等细胞毒药物。

12 病例分组多靶点治疗组（多靶点组）8例、经典环磷酰胺治疗组（ctx组）22例、吗替麦考酚酯治疗组（mmf组）15例。三组一般情况及病程、病情程度比较差异无统计学意义（p>005），具有可比性。

13 治疗方法①多靶点组：采用环磷酰胺（ctx）+他克莫司

（fk506）+激素方案，ctx04g加入250ml09%氯化钠注射液中缓慢静脉滴注，24h内充分水化，定时排尿，每月1次；fk5063-4mg/d，12h1次，餐后2h口服，fk506服药3d后检测全血药物谷浓度，其后每月一次测血药浓度，要求谷浓度在5-7ng/ml范围。②ctx组：ctx+激素方案，ctx首剂075g/m2，以后根据反应情况调整剂量，一般为06-08g，每月1次，连用6个月，ctx用法同多靶点组。③mmf组：吗替麦考酚酯（mmf）+激素方案，mmf用量15g/d，连用6个月。3组均同时给予泼尼松，起始剂量1mg/（kg·d）顿服，8周

后按每两周递减10%至10mg/d维持。3组诱导期均为6个月。

14 观察指标住院观察期内每周复查肾功能、血白细胞，出院后每月随访1次，治疗6个月时观察疗效，同时记录药物不良反应。

15 疗效评定[3] ①完全缓解：尿蛋白定量30g/l，cr正常或升高不超过基础值15%。③无效：尿蛋白降低小于基础值50%，血白蛋白005）。

22 最小成本分析因三种治疗方案总治疗效果差异无统计学意义，故应用最小成本分析法，即成本最低方案为最优方案。多靶点组、ctx组和mmf组的总成本分别为1734634元、40338元和969264元，可见ctx组总成本最低，故为最优方案。

23 成本-效果分析最小成本分析仅仅是成本-效果分析在治疗

结果无显著性差异时的特例，成本-效果比（c/e）则是把两者有机地联系在一起，它是由单位效果所花费的成本来表示，c/e比值越小越好。增长的成本-效果分析是在一个方案的基础上实施另一个方案所增加的成本和产生的额外效果进行的成本-效果分析（△c/△e），比值越小，增加一个效果单位所需要的追加成本越低，该方案的实际意义越大[4]。将3种治疗方案的成本由低到高排列，并以最低成本为参照，其他两种方案与之相比得到△c/△e，结果三组的c/e分别为1982、63、1322，可见ctx组最小，以其为参照，计算多靶点组和mmf组的△c/△e分别为7089和9576。

24 药物安全性 3组治疗期间药物不良反应主要表现在胃肠道反应、肝酶异常、骨髓抑制、血压升高、感染等，1例多靶点组血白

细胞降至13×109/l，予粒细胞集落刺激因子150ug/d皮下注射，2天后恢复到36×109/l，粒细胞集落刺激因子药费计入该组治疗成本，其余不良反应可耐受，不增加治疗成本。

3 讨论

对于难治性ln，单纯应用激素难于缓解病情，应联合应用细胞毒类药物或免疫抑制剂，目前公认且有循证医学证据的方案是泼尼松联合ctx，二者联合能更好地保护肾功能，获得更长的缓解。随着近年来新的免疫抑制剂的应用及多靶点治疗方案的提出，为临床治疗ln提供了更多的选择。而由于ln易反复，治疗时间长，成本高，不仅给患者带来身体上的痛苦，更成了患者家庭的一大经济负担，很多不堪重负的患者选择放弃或不完整的治疗，使病情进一步恶化。如何在众多治疗方案中选择适合患者有效而又经济的方案是医者应认真考量的问题。

现代药物评价不仅要求评价其安全性、有效性，同时也提出了药物经济性的要求，药物经济学提供了一种比较和分析治疗方案成本的方法，其中成本-效果分析方法是研究比较和分析2种及以上药物治疗方案达到某一治疗效果所需成本，为临床优化治疗方案提供依据。本文中三种方案的成本-效果比（c/e）显示ctx组低于另外两组，表示达到同一治疗效果时ctx组所需费用最低。可见这3种方案治疗难治性狼疮性肾炎，环磷酰胺联合激素方案最为经济。由△c/△e分析，相对于ctx组，增加治疗效果所需追加的成本多靶点组低于mmf组，故多靶点组优于mmf组。