超声医学课件：冠心病的超声诊断

冠状动脉血流频谱
收缩期血流 占1/3
舒张期血流 占2/3
冠状动脉血流 显像检测左前
降支狭窄
室壁运动异常检测与分析
• 超声心动图判定左室壁节段性运动异常是
诊断冠心病最主要的内容，它反映缺血心 肌的部位、范围、程度
• 常用的方法：
（一）收缩期室壁增厚异常的分析 （二）收缩期室壁向心运动异常的分析
心肌缺血与室壁运动异常
心肌缺血是节段性室壁运动异常（reginal wall motion abmormality RWMA）的病理 生理学基础
节段性室壁运动异常（RWMA）：伴随冠状动 脉缺血的心肌常导致左室壁某个部位发生 局限性的运动异常称为节段性室壁运动异 常
RWMA是心肌缺血早期、敏感的特征性指标
临床类型
WHO分类
• 无症状性心肌缺血 • 心绞痛 • 心肌梗死 • 缺血性心力衰竭 • 猝死
病理与临床
• 冠状动脉粥样硬化基本病理改变：
早期内膜下脂质沉着 局部隆起形成粥样 硬化斑块 好发部位:左前降、右冠、左旋支及左主干， 近心端分叉处 致管腔狭窄，血流受阻，冠脉储备功能降低
病理与临床
心脏负荷增加或冠脉痉挛引起急性暂时 性心肌缺血，导致临床心绞痛
冠状动脉检查
▪ 左冠状动脉：左冠窦，肺动脉起始部与左心耳之间，
沿冠状沟走向前外方，分为：
左前降支-- 沿前室间沟下行向心尖与右冠的后降 支在心尖吻合
左旋支-- 沿冠状沟向左、后行，经左心耳的 下 方，达左室后面与右冠分支吻合
▪ 右冠状动脉：右冠窦，肺动脉起始部与右心耳之间，
沿冠状沟走行，至心脏后面，作为后降支沿后室间 沟下行至心尖
▪ 内径：左冠4－5点处，4-5mm，右冠4－5点处3-5mm
冠状动脉的解剖
•
4—5
正常冠状动脉图像 胸骨旁主动脉根部短轴切面为主
侧动左 壁脉冠
短状 轴动 点切脉 钟面起 的源 后于 外主
•
10
正常冠状动脉图像 胸骨旁主动脉根部短轴切面为主
侧动右 壁脉冠
短状 点轴动 钟切脉
面起 的源 前于 内主
长期反复缺血、缺氧导致心肌变性及纤维 化，心脏扩大、心力衰竭
斑块发生出血、血栓形成或冠状动脉痉挛 致管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死 即发生急性心肌梗死
坏死心肌组织修复形成瘢痕称为陈旧性 心肌梗死
冠脉循环与肌缺血
冠脉循环：心脏的血液来自左、右冠状动脉， 大部分静脉血通过冠状静脉经冠状静脉窦 回流入右心房
心肌供血特点：静息状态下，正常成人 CBF 约占心输出量的5%。心肌从血液中摄取血 氧量的65%-75%，较其他组织10%~25%多， 接近于最大量。因此，当心肌耗氧量增加 时，难从血中摄取更多的氧，只能增加 CBF满足
冠脉循环与心肌缺血
冠状动脉血流储备（coronary flow reserve, CFR）：正常情况下，冠状动脉 具有很大的储备能力，在运动、缺氧等情 况时，冠状动脉能够适度扩张，CBF可增 加至静息时的4~5倍甚至更多，以满足心 肌代谢需要。这种增加冠状动脉血流量的 能力被称为冠状动脉血流储备
• 二维检查方法
1. 目测法 在实时状态下，目测对比观察室壁 运动幅度，确定是否存在局部室壁运动减 弱、消失、反常运动及室壁瘤等，并对异 常部位进行定位。心肌缺血或梗死室壁节 段出现运动异常的同时，正常供血节段室 壁可出现代偿性室壁运动增强
2. 室壁运动异常程度半定量方法 将室壁运动 异常按程度分为不同等级，并按等级记分， 计算室壁运动记分指数（wall motion score index, WMSI）以半定量评价室壁运动异常 程度
冠心病的超声诊断
温州医科大学附属第一医院超声影像科
冠状动脉粥样硬化性 心脏病
(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)
• 定义:冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉
挛使血管腔狭窄或阻塞，导致冠状动脉 血流量减少，心肌缺血、缺氧，甚至坏 死而引起的心脏病
• 发病率呈上升趋势
室壁运动记分指数WMSI =各室壁记分之和/记分节段总数 正常左心室WMSI为1（以16节段划分法为例，每节段记分为1，WMSI=16/16=1）
WMSI与整体左室射血分数相关性良好，WMSI越高，病情越重，预后越差
17节段划分法示意图
16节段划分法示意图
16节段划分法示意图
左旋支
16节段划分法示意图
16节段划分法示意图
16节段划分法示意图
左旋支
16节段划分法示意图
心肌的供血
左冠状动脉：
左前降支 左室前壁中下部、室间隔前 2/3、二尖瓣前外乳头肌和左房
左旋支 左室侧壁、后壁和二尖瓣后内乳头 肌
心肌缺血影响因素
• 心肌缺血与冠脉狭窄程度相关
S:85%(D:60%)
• 心肌缺血与CBF减少相关 (供需相对性) • 心肌缺血与侧支循环建立情况有关
心肌缺血是冠状动脉供血与心肌需氧量之间 发生矛盾，CBF不能满足心肌代谢需要所 致，与冠脉病变程度、心肌耗氧量增加以 及侧支循环建立情况等多种因素有关
右冠状动脉 左室下壁及室间隔后1/3、右室 壁
冠状动脉的解剖及心肌的供血
冠状动脉的解剖及心肌的供血
室壁节段与冠脉供血关系
• 左前降支（LAD）1、2、7、8、13、14、
15、16段
• 左回旋支（LCX）5、6、11、12段 • 右冠状动脉（RCA）3、4、9、10段
冠心病的检查方法
冠状动脉检查 室壁运动异常的检测与分析 新技术的应用
Asocietion, AHA）建议统一采用的十七节段
十六节段划分法
首先沿左室长轴，将左心室壁分为三段，产 生出左心室三个环状短轴切面，分别为： 1. 基底段：从二尖瓣环至乳头肌顶部 2. 中段：即乳头肌段 3. 心尖段：乳头肌下缘至心尖16节段划分法：
左室的3个长轴（左室长轴、心尖四腔、心尖二 腔）、3个短轴 （左室短轴二尖瓣水平、乳头肌 水平、心尖水平）
室壁节段划分方法
• RWMA是超声心动图诊断心肌缺血敏感和特征性
指标，为便于RWMA的定位和定量分析，人为地 将左心室壁分为若干节段
• 1989年美国超声心动图学会（American
Society of Echocardiography, ASE）推荐的 十六节段分段法
• 美国心脏病学会（American Heart