心内科教学查房-主动脉夹层护理

3.体温观察 患者术后由于支架的植入可出现 异物反应，出现高热。应严格观察体温变化， 每4 h测体温1次，如患者出现高热应注意观 察有无感染发生，按时应用抗生素，注意患 者有无胸痛、胸闷或腹痛现象;
并发症
• 血栓
5.并发症的观察:
(1)脑部并发症：观察患者的神志变化，注意 有无脑血栓、脑出血的表现;由于支架植入 时需要将血压降至80 mmHg以下，而支架送 达目的部位打开时，可能将供脑部血管堵塞， 因此要注意手术后有无脑缺氧或脑出血的症 状发生; (2)下肢活动情况：注意股动脉、足背动脉及 桡动脉搏动情况及肢体的温度和颜色，观察 患者有无肢体肿胀、麻木和疼痛等下肢动静 脉受损的情况；
1.血压的监测 术后应用微量输液泵持续泵入
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硝酸甘油或硝普钠控制血压在(110～ 130)/(60～80)mmHg ，患者进食后可给予口 服降压药物 2.体位与活动 患者应采取去枕平卧位，6 h 后可抬高床头 ，患者术后24 h内尽量卧床休 息，3天内可在床上活动；
措施
• 备好硝普钠、硝酸甘油、等急救药物及氧 气、心电监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、 气管插管、喉镜等急救设备； • 监测生命体征.，保持呼吸道通畅，吸氧， 建立静脉通道； • 静脉给予镇静止痛剂及降压药物。
(3)肾功能观察：注意患者的尿量、尿色，观 察患者术后有无腰痛，及时发现因支架植入 位臵不合适或术后植入支架因活动移位堵塞 肾动脉而引起的严重并发症; (4)术后注意观察患者有无胸闷、胸痛及腹痛、 腹胀症状发生，注意腹部瘤体有无增大及触 痛加重现象，及时发现夹层动脉瘤复发的征 象。
• 术后护理：
体征
脉搏：外周脉搏减弱(60%),反应血管阻塞情况； 心脏体征：心动过速，心包摩擦音，心脏杂音； 胸部体征：呼吸音减弱，啰音； 腹部体征：腹膜炎体征，肾区叩击痛； 神经系统体征：神志改变，甚至脑死亡。
辅助检查：
胸主动脉CT 心脏超声 血管彩超：双下肢，颈部 X线胸片 MR
治疗
• 非手术治疗：
1、控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步 扩张和破裂；止痛：杜冷丁，吗啡； 2、降压：硝普钠微泵调节； 3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克； 4、镇静：安定。 • 手术治疗：覆膜支架.
病因
• 1.高血压：主动脉夹层瘤多见于40～70岁的中老 年人，约有70%的病人有高血压病史。 • 2.遗传因素：常有家族聚集倾向、结缔组织遗传 性疾病 。 • 3.主动脉内膜损伤：严重外伤和重体力劳动也是 常见原因.， • 4.妊娠.， • 5.先天性心血管疾病， • 6.其他：心内膜炎、动脉粥样硬化等。
症状
• 1.疼痛 约见于90%以上患者，患者描述为撕 裂痛，切割痛等； • 2.高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑 不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速； 3.压迫症状 压迫颈交感神经节引起霍纳 （Horner）综合征. ，压迫喉返神经致声嘶， 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征.； • 4.组织灌注不足症状：主动脉及其分支血管 的阻塞。
• 既往史：高血压史1+年，最高血压
200+/100+mmHg，规律用药半年后未规律 用药，平常偶有黑朦，无头晕、晕厥等症 状；吸烟10+年，已戒烟10+年。
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• 体格检查：T .37.5℃ P. 85次/分 R. 20次/
分 四肢血压：左上173/71mmHg、左下 146/73mmHg、右上144/72mmHg、右下 177/96mmHg，左足背动脉未扪及，右足背 动脉搏动良好。右侧锁骨附近可闻及收缩期 杂音，双肺未闻及干湿罗音，腹部沿腹主动 脉可闻及血管杂音，左侧股动脉搏动明显减 弱，右侧股动脉搏动正常。
• 辅助检查:
1.五分类血常规 白细胞:11.44×10^9/L↑;中 性细胞比率:90.81%↑;中性粒细 胞:10.38×10^9/L↑; 2.2013.05.07 CT 显示胸腹主动脉夹层，近 端破口位于主动脉弓，远端累及左侧髂总动 脉3B型； 2013.05.15 复查胸腹主动脉CTA：胸腹主 动脉夹层，3B型。 3.心电图显示ST-T；
患者简介
• • • • • • • 姓名 : 朱斌 床号：45 性别 : 男 年龄 : 50 岁 职业：务农 医保：新农合 子女：2子
• 诊断：
1.主动脉夹层， 2.高血压病3级，极高危组。
现病史
• 患者于2012.5.6入院，胸痛14+小时，门诊 以“急性冠脉综合症”收入我科，入院后 患者胸痛明显，位于胸骨中下段，呈压榨 性疼痛，无放射痛，伴大汗、憋气、恶心、 呕吐，呕吐物为胃内容物，心累、气紧； 血压172/85mmHg，予硝酸甘油及硝普钠 泵入，维持血压150-120/90-66mmHg；
• 手术方法：
手术前予以降压、镇静、镇痛治疗。经过 CTA(主动脉螺旋CT造影)检查，初步判断主 动脉裂口及范围。准备完成后，控制病程 至发病后两周，经股总动脉植入覆膜支架， 精确定位，准确释放，动脉内膜破口和假 腔被完全封闭，完成腔内修复术。
• 术前准备：
1.一般准备 术前严格控制活动，绝对卧床休息， 尽量减少各种不良刺激。应用扩血管药物严格控制 动脉血压，使其稳定在正常较低水平。术前1日常规 腹股沟区备皮，碘过敏试验，备全血。术前12 h禁 食、4 h禁水、30 min肌肉注射盐酸吗啡、东莨菪碱。 全麻后导尿并留臵尿管。 2.心理准备 主动安慰、鼓励、关心患者，向患者解释病情，着 重讲解手术方法和微创手术的优越性及已手术患者 的良好结果，消除患者的思想顾虑，增强其战胜疾 病的信心和勇气，以良好的心态配合手术。
心内科教学查房
主动脉夹层
• 查房目的:
1.了解主动脉夹层的分型， 2.了解覆膜支架术前、术后及并发症的护理， 3.掌握主动脉夹层的护理。
概念
• 主动脉夹层:指主动脉腔内的血液通过内膜 的破口进入主动脉壁中层.而形成的血肿, 血肿扩大时将主动脉壁剥离成内、外两层， 成为主动脉夹层。
分型
Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉 甚至到腹主动脉。 Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动 Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹 主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。