中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(最全版)
中国2型糖尿病运动治疗指南(2024版)
运动风险评估
运动风险评估：糖尿病患者可通过PAR-Q+进行运动风险评估，了解自身 运动能力和安全程度。
跌倒风险自评问卷：老年患者可通过跌倒风险自评问卷（self-rated fall risk questionnaire，self-rated FRQ）进行跌倒风险评估。
运动能力评估
心肺耐力评估
采用运动负荷试验或运动心肺试验进行评估，以了解 人体的整体活动能力。
进行更大强度的运动。
每次运动10分钟
推荐T2DM患者每次运动时间不 少于10分钟，每天累计30~60分 钟，每周累计至少150分钟的中
等强度有氧运动。
步行6000步/d
推荐每周不少于3天、6000步/ 天的步行，步频根据自身情况不 低于60~90步/分，最好能达到
100步/分的步行运动处方。
不同运动类别的推荐意见
运动治疗糖尿病：指南与实践
壹
2 型糖尿病运动治疗概述
叁
2 型糖尿病患者运动处方的制 定原则
贰
2 型糖尿病患者的运动前评估
肆
不同运动类别的推荐意见
伍
糖尿病急性并发症与运动
柒
2 型糖尿病常见共患疾病与运动
陆
糖尿病慢性并发症与运动
捌
2 型糖尿病药物治疗与运动
玖
2 型糖尿病运动时机的选择
11 运动中的血糖监测
运动强度 运动强度是指运动过程中的用力程度，是决定运动量的核心因素。增加 运动强度可提高心肺功能和肌肉力量。
运动时间 运动时间包括单次运动时间和累计运动时间。推荐的运动时间可根据个 体差异和目标设定。
运动方式 根据改善身体运动能力的不同，有氧运动可分为低、中、高强度。推荐根 据个人情况和目标设定选择合适的运动方式。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)以及空腹血糖≥5.6mmol/L)。
2)MDT包括内分泌科、心血管科、营养科、外科等多学科专家，共同制定治疗方案。
1.2手术禁忌证1)绝对禁忌证：严重心肺、肝、肾等器官功能不全；恶性肿瘤或其他需要先行治疗的疾病；严重精神障碍或认知障碍等。
2)相对禁忌证：BMI<27.5；手术前未经内科治疗或生活方式改变治疗；手术前未经心理评估或存在无法配合手术后管理的患者；妊娠或哺乳期妇女；青少年、老年人或极度肥胖患者；存在活动性消化性溃疡、严重胃食管反流等胃肠道疾病；存在严重的出血性疾病或凝血功能异常；存在严重的呼吸功能障碍等。
2手术方式的选择2.1手术方式的选择原则1)根据患者BMI、年龄、性别、合并症、代谢综合征等因素进行综合评估，选择最适合的手术方式。
2)手术方式应尽可能减少手术风险和并发症，同时确保手术效果。
2.2手术方式的具体选择1)胃镜下胃部减容术(GES)：适用于BMI<35，无代谢综合征和严重合并症的轻至中度肥胖患者。
2)胃旁路手术(RYGB)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
3)胃套管切除术(SG)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
4)一期吸脂减重术：适用于BMI<35，脂肪分布较为集中的患者。
5)二期手术：适用于BMI≥50，或BMI≥45且存在严重合并症的极重度肥胖患者。
3术前评估与准备3.1术前评估1)病史采集和体格检查：包括肥胖病史、合并症、手术史、过敏史、药物过敏史、家族史等。
2)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
3)影像学检查：包括胸部X线片、心电图、腹部B超、胃镜检查等。
4)心理评估：评估患者的心理状态和对手术的认知程度。
3.2术前准备1)生活方式改变：包括饮食调整、运动锻炼等。
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)
治疗糖尿病专家共识》以及（（手术治疗糖尿病适应 证及禁忌证专家共识（２０１３版） （讨论稿）》，为
我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据 和规范。 近年来，我国减重代谢外科手术例数迅猛增 长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的 医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证 和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不 一致。为适应我国减重和代谢外科发展的需要， ２０１２年中国医师协会外科医师分会成立了中国医 师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员 会（Ｃ ｈｉｎｅｓｅ
万方数据
５０２
糖尿病临床２０１４年１１月第８卷第１１５１
Ｄｉａｂｅｔｅｓ
Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ
２０１４，Ｖｏｌ ８，Ｎｏ．１１
表２
仔细询问病史因＋，ＢＭＩ＊，胸嗣、腰嗣。、臀嗣，体蘑＋ 常规实验室检查。（空腹廊糖，血脂，肾功能．肝功能，血清离子。尿常规，凝肌酶原时间或国际标准化比值（州Ｒ），血常规＋啦型） 测定微量营养素、血清铁４、维生素Ｂ一叶酸，对于有营养吸收不良症状或风险的病人可考虑检测更多的维生素与微量元素水平 评估病人心肺功能，睡眠呼吸暂停实验＋，心电图（ＥｃＧ Ｊ＋，数字ｘ线成像（ＤＲ）。，有心脏疾病或怀疑肺动脉高压可以行心脏超声，如临床有 症状提示，可行深静脉血栓形成（ＤＶＴ）危险因素评估 内镜枪查８，高发病地区行幽门螺旋杆菌筛查，肝胆脾彩色超声，骨密度测定，怀疑胃食管反流可行卜消化道钡餐造影、食管测压、２４ ｈ动 态胃酸监测或消化道动力测定 内分泌评估，榆测糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｒ）ｔ，口服葡萄糖耐量实验（０ｒ：１Ｔ）＊．Ｃ肽ｓ，胰岛功能。，糖尿病自身抗体系列＊．甲状腺功能系列＋． 性激素＊，皮质醇＋ ｛临床营养评估与咨询ｓ，如需要，术前纠正营养素缺乏，并教育病人如何适ｊ逝术后进食方式及补充营养素 社会心理评估ｔ，对病人意愿、期望值及依从性进行正确评估 选定手术方式ｔ 充分告知手术风险和收益。 手术同意书ｔ 相关费用说明ｍ 术前保二≯治疗控制体重 优化血糖控制ｍ 妊娠咨询＋ 停止吸烟。 癌症筛查 注：＊为必查项目
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019完整版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019完整版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。
在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。
我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。
2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。
鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。
1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。
（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。
（3）建议手术年龄为16～65岁。
注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南引言：肥胖和2型糖尿病在中国人群中的发病率呈逐年增加的趋势。
随着生活水平的提高和饮食结构的变化，肥胖和2型糖尿病已成为严重的公共卫生问题。
外科手术治疗已经成为一种有效的解决办法，本文将针对中国肥胖和2型糖尿病患者推荐外科治疗指南。
1.适应症：外科手术治疗适用于下列情况：(1)18-65岁之间，持续5年以上的2型糖尿病患者；(2) 非肥胖患者以及BMI≥32.5 kg/m2的肥胖患者；(3)对药物治疗有抵抗性的患者。
2.外科手术方式：常用的外科手术方式包括胃切除术和胃旁路术。
(1) 胃切除术：通过切除胃部，减少葡萄糖生成，达到治疗2型糖尿病的效果。
常见的胃切除术包括垂体切除术和Sugiura手术。
(2)胃旁路术：通过改变食管与小肠的连接方式，减少食物摄入和吸收，达到治疗肥胖和2型糖尿病的效果。
常见的胃旁路术包括胃旁路术和吻合术。
3.操作技术：(1)腹腔镜手术：通过腹腔镜技术进行手术，创伤小，恢复快。
(2)开放手术：适用于复杂病例，手术风险高的患者。
4.术后管理：(1)饮食管理：术后维持健康饮食，选择低糖、低脂、高纤维的食物。
(2)运动锻炼：适度增加运动量，提高身体代谢，控制体重。
(3)药物治疗：根据患者的具体情况，应用必要的药物治疗，控制血糖水平和其他并发症。
(4)定期随访：定期复查血糖、血脂、血压等相关指标，及时调整治疗方案。
5.治疗效果评价：外科手术治疗肥胖和2型糖尿病的效果主要通过观察术后1年内患者的体重变化、血糖水平和并发症发生情况来评价。
结论：外科手术治疗对于中国肥胖和2型糖尿病患者是一种较为有效和安全的治疗方法。
然而，外科手术治疗并非适用于所有患者，具体的治疗方案还需医生进行综合评估和决定。
此外，患者在术后还需要严密的管理和随访，以确保手术治疗的效果。
注：以上内容仅为参考，具体治疗方案请遵循医生的建议。
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)第一章中国糖尿病流行病学要点提示：1 •我国糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年达到11.2%,各民族有较大差异,各地区之间也存在差异。
2. 糖尿病的知晓率(36.5% )、治疗率(32.2% )和控制率(49.2% )有所改善，但仍处于低水平。
3. 糖尿病人群中T2DM占90%以上。
―、糖尿病的流行病学二、我国糖尿病流行特点三、我国糖尿病流行的影响因素第二章糖尿病的诊断与分型要点提示：1. 空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
（A ）2. 在有严格质量控制的实验室,采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。
（B）3. 按病因将糖尿病分为T1DM. T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。
（A）—、糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。
若无特殊提示,本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。
糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2, 3。
表2糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年肓争脉血浆葡萄糖（mmol/L ）正常血糖空腹血糖＜6.1 //糖负荷后2h血糖＜7.8空腹血糖受损空腹M>6.1 z <7.0//糖负荷后2h血糖v7.8糖耐量减低空腹血糖<7.0 〃糖负荷后2h血糖n7.8 z <11.1糖尿病空腹血糖》7.0 //糖负荷后2h血糖X 1.1表3糖尿病的诊断标准典型糖尿病症状加上随机血糖>11.1mmol/L或加上空腹血糖n7.0mmol/L 或加上OGTT 2h 血糖>11.1 mmol/L 或加上HbAlcn 6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认二、糖尿病的分型采用WHO （1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1 DM ）、2型糖尿病（T2DM ）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南一、本文概述《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》是一份全面阐述肥胖及2型糖尿病外科治疗策略的权威指南。
本文旨在提供关于肥胖及其相关疾病，特别是2型糖尿病的外科治疗方法的最新信息和实践建议，以指导医生和患者在做出治疗决策时参考。
随着全球肥胖和2型糖尿病发病率的不断攀升，这些疾病已经成为严重的公共卫生问题。
外科治疗，尤其是减重手术，已被证实对于某些重度肥胖和2型糖尿病患者是一种有效的治疗方法。
然而，由于手术风险、术后管理等因素，外科治疗的选择和实施需要谨慎和专业的指导。
本指南结合国内外最新的研究成果和临床实践，对肥胖及2型糖尿病外科治疗的适应症、禁忌症、手术方法、术后管理等方面进行了详细阐述。
本指南也强调了多学科协作的重要性，提倡建立由外科、内分泌、营养、心理等多学科专家组成的团队，共同为患者提供全面的评估和治疗方案。
本指南的发布，旨在提高我国肥胖及2型糖尿病外科治疗的规范化、标准化水平，为医生和患者提供更加科学、合理的治疗建议，推动我国肥胖及糖尿病外科治疗领域的持续发展。
二、肥胖及2型糖尿病的外科治疗原则肥胖及2型糖尿病的外科治疗，应遵循个体化、多学科团队协作、综合治疗、长期随访的基本原则。
在治疗前，应全面评估患者的身体状况、肥胖程度、糖尿病病情以及心理状况，确保患者充分了解治疗方案及可能的风险和益处。
个体化治疗原则：针对患者的具体情况，制定个性化的手术方案。
考虑患者的年龄、性别、体质指数（BMI）、糖尿病病程、并发症情况等因素，选择最合适的手术方式。
多学科团队协作原则：肥胖及2型糖尿病的外科治疗涉及多个学科领域，包括外科、内分泌科、营养科、心理科等。
应建立多学科团队，共同制定治疗方案，确保患者得到全面的治疗。
综合治疗原则：外科治疗只是肥胖及2型糖尿病治疗的一部分，应结合生活方式调整、饮食控制、药物治疗等综合措施，以达到最佳的治疗效果。
长期随访原则：术后应进行长期的随访和监测，了解患者的恢复情况、并发症发生情况以及糖尿病的控制情况。
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》解读 PPT课件
指南制定目的与意义
01
提高糖尿病防治水平
通过制定和更新指南，推动中国糖尿病防治工作的规范化、科学化和系
统化，提高糖尿病防治水平。
02
降低糖尿病发病率和并发症
通过推广和实施指南中的防治措施，降低糖尿病的发病率、致残率和死
亡率，减轻社会负担。
03
促进多学科协作
强调糖尿病防治工作的多学科协作，包括内分泌科、心血管科、营养科
历经多年修订和完善
03
新版指南历经多年修订和完善，经过多轮专家讨论和修改，最
终定稿并发布。
指南适用范围及对象
适用于各级医疗机构
新版指南适用于各级医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等，为医务 人员提供糖尿病防治的指导和建议。
面向全科医生及专科医生
新版指南面向全科医生、内分泌科医生、心血管科医生等相关专业医务人员，提供糖尿病 防治的专业知识和技能培训。
01
简化知情同意书内 容
采用通俗易懂的语言，确保患者 能够理解治疗目的、风险和预期 效果。
02
强化医护人员沟通 培训
提高医护人员沟通技巧，确保患 者充分理解并自愿签署知情同意 书。
03
提供多种签署方式
如电子签名、远程视频签署等， 方便患者随时随地完成签署流程 。
心理干预方法在患者管理中应用
认知行为疗法
内科与眼科协作
内科医生关注患者视网膜病变风险，眼科医 生定期检查眼底并采取相应治疗措施。
内科与肾内科协作
内科医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ关注患者肾功能，肾内科医生处理 糖尿病肾病等并发症。
内科与营养科协作
内科医生制定饮食控制方案，营养科医生提 供营养咨询和指导。
06
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南肥胖和2型糖尿病是当今社会最常见的两种慢性疾病。
肥胖是指机体脂肪堆积过多引起的一系列代谢紊乱和健康问题，而2型糖尿病是指机体胰岛细胞功能减退，导致血糖代谢异常的疾病。
肥胖和2型糖尿病常常相互关联，且相互影响。
外科治疗在肥胖和2型糖尿病中起到了重要的作用。
当前常见的外科治疗方法包括胃旁路手术和胃大部分切除术。
这些手术通过改变胃的解剖结构和肠道激素的分泌，从而显著改善患者的血糖代谢和体重控制。
在指南中，针对不同患者的手术适应证、手术选择、手术技术和术后管理等方面进行了详细的介绍和解释。
指南还对手术锚定期、术后饮食管理、生活方式改变、药物治疗和术后随访等方面进行了全面的讲解。
尤其是术后管理方面，通过合理的饮食控制、药物治疗和生活方式改变，能够最大程度地保持手术效果和减少并发症的发生。
通过指南的推广和应用，可以有效提高医生对肥胖和2型糖尿病外科治疗的认识和了解，规范手术操作，减少术后并发症的发生。
同时，也能够帮助患者更好地了解和掌握手术治疗的指导原则，提高治疗效果和生活质量。
然而，肥胖和2型糖尿病外科治疗仍然存在一些争议性问题。
例如，手术适应证的选择，手术术式的选择，手术的安全性和有效性等方面需要进一步研究和探讨。
此外，随着科技的发展，若有更加精准和个体化的外科治疗方法出现，也需要更新和修改治疗指南，以确保指导原则的准确性和有效性。
总之，中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南为医生和病人提供了最新的治疗指导，通过合理的手术选择和术后管理，可以极大地改善患者的血糖代谢和体重控制，提高生活质量。
然而，仍需进一步研究和探讨一些争议性问题，并随着科技的发展不断更新和改进治疗指南。
2020版：肥胖糖尿病患者代谢手术的指南解读(全文)
2020版：肥胖糖尿病患者代谢手术的指南解读（全文）随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，肥胖及糖尿病等慢性疾病的发病率不断攀升，已严重影响人类的健康和生活质量，也增加了全民的健康负担和经济负担。
减重代谢手术作为近年来治疗肥胖及肥胖合并症的主要方式，其安全性较高，术后不仅可以获得持久减重效果，同时有效缓解肥胖相关合并症，可从根本上改善病态肥胖患者的生活质量。
同时，减重代谢手术作为治疗肥胖糖尿病的一种有效手段，是目前能根治糖尿病，延缓糖尿病各种并发症的唯一手段，值得推广和合理应用。
我国减重代谢手术虽开展的相对较晚，但为规范和推动减重代谢手术的发展，也制定了一系列相关指南，并且随着近年来减重代谢手术数量的增加和临床数据的积累及对减重代谢手术认识的不断深入，2019年由中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合糖尿病外科医师委员会组织专家对指南进行了修订和更新[1]。
中华医学会糖尿病学分会也推出了肥胖糖尿病的手术治疗指南，虽然指南中仍存在部分问题有待商榷，但对临床应用提供了有效的治疗手段和诊疗标准，本文就相关问题进行初步解析和探讨。
一、减重代谢手术的体质指数（body mass index，BMI）选择目前国内外减重代谢手术相关指南均将BMI作为判定是否符合施行减重代谢手术的客观指标和主要标准。
美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）建议：对于BMI>40 kg/m2的患者不论有无糖尿病及BMI 35~40 kg/m2之间，经改善生活方式和内科治疗后血糖控制不理想的患者应积极推荐行减重代谢手术；对于BMI介于30~35kg/m2之间，且血糖控制不理想的患者，减重代谢手术虽不积极推荐，但可以作为临床上的一种治疗方式[2]。
当然指南中也提到不同的种族，BMI 阈值也应做出相应的调整，对于亚洲人群来说，上述BMI标准应降低2.5 kg/m2[3]。
我国2019版《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》中对于单纯肥胖患者积极推荐行减重代谢手术的BMI的标准为≥37.5 kg/m2；对于合并糖尿病的患者，若BMI≥32.5 kg/m2则积极推荐手术[1]。
最新：2020版中国2型糖尿病防治指南(全文)
最新：2020版中国2型糖尿病防治指南（全文）将HbA“纳入糖尿病诊断标准在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbAxn 6.5%可以作为糖尿病的补充诊断标准。
糖尿病的综合控制目标要个体化新增了个体化HbAic控制目标设定的主要影响因素，HbAic控制目标应遵循个体化原则，并将个体化目标的原则应用彩图表示。
年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下,可采取更严格的HbAy控制目标；反之，则采取相对宽松的HbA“控制目标。
降糖药物的选择和治疗流程图近几年，国内上市了多种具有新的降糖机制的药物，本版指南对这些药物在中国人群中的临床证据做了及时更新，并在附录中全部列入。
药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南中制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。
对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学硏究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。
关于糖尿病高血糖治疗流程图，分为单药治疗、二联治疗(分为口服类和注射类)、三联治疗和胰岛素多次注射。
二联治疗时可以选择多种药物，并根据有或无动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease , ASCVD )及高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病选择合适的药物。
指南中强调了高血糖药物治疗要点，生活方式干预和二甲双呱是T2DM 患者高血糖的一线治疗。
生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。
若无禁忌证，二甲双弧应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
冶疗要点包括：(1 )米用1种降糖药治疗而血糖不达标者,米用2 种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。
(2 ) 合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA〔c是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双肌的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide 1 receptor agonist , GLP-1RA )或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors , SGLT2i )。
中国肥胖和糖尿病外科治疗指南(第六版)
3 术前评估与准备 3.1 术前评估 术前评估应由多学科团队（MDT）进行，MDT 一般应以减重外科医师、内分泌医师、精神心理医 师和营养师为核心成员，同时根据病人具体情况邀请麻醉科、呼吸内科、心内科等专科医师联合会诊，目的在于明 确是否符合手术指征、有无手术禁忌证、手术风险评估以及如何降低手术风险。具体评估项目见表 2。
本指南着重于以减重手术方式治疗 T2DM 为首要目的的范畴，参照了我国以往专家指导意见和共识，以及美国 和其他西方国家各版指南，吸收并采纳我国近年来这一领域的相关文献，并根据我国现状及国人的体质特点进行撰 写。
1 手术适应证及禁忌证 1.1 手术适应证 （1）T2DM 病程≤15 年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清 C 肽水平≥正常值下限 的 1/2；（2）病人的 BMI 是判断是否适合手术的重要临床标准（表 1）；（3）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm 时，可酌情提高手术推荐等级；（4）建议年龄为 16～65 岁。
尽管我国目前手术治疗 T2DM 的循证医学Ⅰ类证据不足，然而从临床实践经验可见，此类手术对于我国肥胖症 和 T2DM 病人的治疗效果与西方国家报道相似。CSMBS 制定《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》旨在 规范应用减重外科手术方式治疗 T2DM 等代谢性疾病，促进其健康有序地发展。
近年来，我国减重和代谢病外科手术数量迅猛增长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的医院及术者 缺乏规范化培训，故对于手术适应证和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不一致。为适应我国减重和代谢 外科发展的需要，中国医师协会外科医师分会于 2012 年正式成立了“中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科 医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）”。
2024版全文：中国2型糖尿病治疗与预防指南
2024版全文：中国2型糖尿病治疗与预防指南前言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重威胁全球人类的健康。
根据IDF统计，全球约有4.62亿成年人患有糖尿病，其中我国糖尿病患者数量已达1.14亿，位居全球首位。
2型糖尿病（T2DM）是糖尿病的主要类型，占所有糖尿病病例的90%以上。
为了提高我国糖尿病的防控水平，降低糖尿病并发症的发生率，提高患者生活质量，本指南旨在为我国糖尿病的防治提供科学、规范的指导。
本指南编写依据我国相关法律法规、糖尿病防治指南及国际最新研究进展，充分考虑我国糖尿病患者的特点和实际需求，强调个体化治疗原则，注重糖尿病的综合管理。
1. 糖尿病定义与分类1.1 糖尿病定义糖尿病是一种以慢性血糖升高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷导致的一种或多种组织对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱的临床综合征。
1.2 糖尿病分类糖尿病主要包括以下几种类型：1）1型糖尿病（T1DM）：胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。
2）2型糖尿病（T2DM）：胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用障碍，导致胰岛素相对缺乏。
3）其他特殊类型糖尿病：包括遗传性糖尿病、胰腺外分泌疾病相关糖尿病等。
2. 糖尿病的病因与发病机制2.1 糖尿病病因1）遗传因素：糖尿病有明显的家族聚集性，遗传因素在糖尿病发病中起重要作用。
2）环境因素：包括年龄、生活方式、营养状况等。
3）自身免疫因素：1型糖尿病与自身免疫有关。
2.2 糖尿病发病机制1）胰岛素分泌不足：T1DM和部分T2DM患者存在胰岛素分泌不足。
2）胰岛素抵抗：T2DM患者存在胰岛素抵抗，导致胰岛素生物活性降低。
3. 糖尿病的临床表现与诊断3.1 临床表现1）典型症状：多饮、多尿、多食、体重减轻。
2）并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等。
3.2 糖尿病诊断1）空腹血糖：≥7.0 mmol/L2）餐后2小时血糖：≥11.1 mmol/L3）随机血糖：≥11.1 mmol/L，且有典型糖尿病症状4. 糖尿病的治疗与干预4.1 糖尿病治疗原则1）生活方式干预：合理饮食、增加运动、减重等。
中国2型糖尿病防治指南(完整版)(二)
中国2型糖尿病防治指南（完整版）(二)2型糖尿病的三级预防要点提示●针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病（B）●如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，建议进行OGTT（A）●糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低糖尿病的发生风险（A）●血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）●对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生（A）●对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科治疗一 2型糖尿病防治中的三级预防目标一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。
二一级预防的策略2型糖尿病的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识。
多项随机对照研究显示，IGT人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。
中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者（BMI＞25 kg/m2）减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20 min的中等强度活动[30]；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43％[31]。
芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30 min有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少5％，脂肪摄入量＜总热量的30％；该研究平均随访7年，可使2型糖尿病发生风险下降43％[32]。
2024版全文：中国2型糖尿病防治实用指南
2024版全文：中国2型糖尿病防治实用指南前言糖尿病是一种常见的代谢性疾病，其中2型糖尿病（T2DM）占据绝大多数。
为了更好地指导我国T2DM的防治工作，提高诊疗水平，我们组织专家编写了《中国2型糖尿病防治实用指南》。
本指南基于最新的研究证据，结合我国实际情况，为临床医生提供了一套全面、实用的T2DM诊疗方案。
1. 糖尿病定义与分类1.1 糖尿病的定义糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其主要特征是慢性高血糖，伴随胰岛素分泌或作用缺陷，或两者兼有。
1.2 糖尿病分类糖尿病主要分为4类：- T1DM：胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。
- T2DM：以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌不足。
- 特殊类型糖尿病：病因明确，如胰腺炎、药物诱导的糖尿病等。
- 妊娠期糖尿病：妊娠期间发生的暂时性糖尿病。
2. 糖尿病的诊断与评估2.1 诊断标准根据我国《糖尿病防治指南》，T2DM的诊断标准如下：- 空腹血糖≥7.0mmol/L- 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L- 有高血糖症状，随机血糖≥11.1mmol/L2.2 评估内容糖尿病评估应包括：- 病史采集：了解病情发展、症状、治疗经过等。
- 体格检查：身高、体重、血压、心率、皮肤检查等。
- 实验室检查：血糖、HbA1c、血脂、肾功能、肝功能等。
- 并发症评估：眼、肾、神经、心血管等并发症的检查。
3. 糖尿病治疗策略3.1 生活方式干预生活方式干预是T2DM治疗的基础，包括：- 饮食管理：合理膳食，控制热量摄入，增加膳食纤维摄入。
- 运动治疗：规律运动，增加身体活动量。
- 体重管理：减轻体重，减少腹部脂肪。
3.2 药物治疗T2DM药物治疗包括：- 胰岛素促泌剂：磺脲类和非磺脲类。
- 胰岛素增敏剂：双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。
- 胰岛素：起始治疗、联合治疗、强化治疗。
- GLP-1受体激动剂：口服、皮下注射。
- SGLT2抑制剂：降低血糖、减轻体重。
3.3 并发症治疗糖尿病并发症治疗包括：- 眼底病变：激光治疗、药物治疗。
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中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（最全版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。
在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。
我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。
2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。
鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。
1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。
（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。
（3）建议手术年龄为16～65岁。
注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
（2）合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病（T2DM）等慢性并发症。
（3）对BMI为27.5~<32.5的病人有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，建议慎重开展。
（4）如双能X线吸收法测量Android 脂肪含量与腹部脂肪及内脏脂肪分部相关，如Android脂肪含量显著升高提示中心型肥胖。
或MRI对腹部内脏脂肪含量进行评估T2DM病人手术适应证：（1）T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能［8］。
（2）BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术［1，6-7，9-13］。
（3）对于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。
（4）建议手术年龄为16～65岁。
对于年龄<16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广［14］；对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT 讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术［1，6-7，15］。
1.2 手术禁忌证（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。
（2）以治疗T2DM为目的的病人胰岛B细胞功能已基本丧失。
（3）对于BMI ＜25.0的病人，目前不推荐手术。
（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。
（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。
（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。
（7）对手术预期不符合实际者。
（8）不愿承担手术潜在并发症风险者。
（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。
（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
2 减重代谢手术方式的选择目前，减重代谢外科被广泛接受的术式包括腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS）。
2.1 LSG LSG是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构，可改变部分胃肠激素水平，对肥胖病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好［16］。
绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖病人可以选择行LSG。
由于LSG术后最常见的并发症为胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），而术前合并GERD的病人术后可能导致症状加重，故术前须进行充分评估。
如合并食管裂孔疝，术中须同期修补食管裂孔疝。
LSG 操作要点：完全游离胃底和胃大弯，应用32~36 Fr胃管作为胃内支撑，距幽门2~6 cm处作为胃大弯切割起点，向上切割，完全切除胃底和胃大弯，完整保留贲门。
术中如发现食管裂孔疝应一期行修补处理。
此外，加强缝合有助于减少切缘出血的发生。
2.2 LRYGB LRYGB是同时限制摄入与减少吸收的手术方式，除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标。
LRYGB对于T2DM缓解率较高，可能与其改变胃肠道激素分泌和十二指肠旷置对胰岛细胞功能的影响有关。
对于合并中重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖病人，或超级肥胖病人，可考虑优先选择LRYGB。
由于LRYGB旷置的大胃囊与食管不相连，胃镜检查较难实施，因此，对于有胃癌前期病变的病人，或者有胃癌家族史的病人，须慎重选择。
LRYGB操作要点：在贲门下方建立容积为15~30 mL的胃小囊，旷置全部胃底；食物支与胆胰支长度之和>200 cm（可根据病人BMI、T2DM发病程度及具体情况调整）；建议胃空肠吻合口直径<1.5 cm，关闭系膜裂孔和Petersen间隙，防止术后发生内疝。
2.3 BPD/DS BPD/DS是以减少营养物质吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式，但操作相对复杂，且随着共同肠道长度缩短，发生营养缺乏的风险增加，并发症发生率及病死率均高于其他术式。
BPD/DS主要用于在能保证术后维生素和营养素补充前提下的超级肥胖病人（BMI>50）、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史较长的T2DM病人。
BPD/DS操作要点：先行LSG，袖状胃容积为100~200 mL，保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约250 cm处将小肠横断。
十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50~100 cm处进行吻合。
2.4 修正手术（revision surgery）随着减重代谢手术例数的快速增加，减重效果不佳以及复胖和术后发生并发症的病人也逐渐增多，因而修正手术应用越来越多。
修正手术可分为恢复（reversal）手术（修正为正常解剖结构）、修改（conversion）手术（从一种术式修改为另一种术式）、修复（repair）手术（在原术式基础上进行修正，术式不变）。
修正手术的选择需要考虑原手术方式和病人术后情况（减重不足、复胖、代谢疾病未有效缓解）等因素。
在修正手术前，须经MDT评估，并正确评价减重代谢手术失败原因，慎重选择修正手术方式。
2.5 其他手术近年来，减重代谢手术的探索主要集中在胃袖状切除术（SG）为基础的复合手术，例如，SG加空肠旷置术（SG+JJB）、SG加十二指肠和空肠旁路术（SG+DJB），而且根据旷置肠管和共同通道的长短不同又可延伸出不同的术式。
此外，也有一些为减少手术并发症而改良的术式，如SG加胃底折叠术，其目的是减少术后反流的发生。
目前，这些术式仍处于探索阶段，需要进行高质量的临床研究。
在胃旁路术的基础上简化的迷你胃旁路术（亦称为单吻合口的旁路术）已在临床上获得长期的随访数据，减重和降低血糖效果不差于胃旁路术，其手术难度相对降低，但有发生胆汁反流的潜在风险。
3 围手术期管理3.1 术前管理3.1.1 术前评估术前须对病人进行详细的评估，除了作为疗效评价的参照外，也为鉴别诊断和明确手术适应证提供依据（表1）。
3.1.2 血糖管理（1）对于合并T2DM的肥胖病人，应监测空腹、餐前、餐后2 h、睡前血糖，在内分泌科医师指导下给予口服药物或胰岛素控制血糖。
（2）建议术前24 h停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶4（DDP-4）抑制剂。
（3）术前血糖控制标准遵循外科手术指南。
3.1.3 血压管理对于合并高血压的病人，应动态监测血压，参考相关指南调整降压药物用量。
3.1.4 血脂管理术前合并血脂异常的病人，应监测血脂水平，参考相关指南对高脂血症予以治疗。
3.1.5 OSAHS管理对于术前合并OSAHS的病人，建议参考相关指南监测血气变化，夜间可予以呼吸机改善氧供［17］。
3.1.6 其他注意事项（1）术前戒烟。
（2）推荐对所有病人术前采取预防深静脉血栓措施，具体参考深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［18-19］。
3.2 术中管理3.2.1 一般管理单纯肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常发生压疮和神经损伤，故应特别注意肥胖病人的体位并保护重点部位皮肤。
3.2.2 麻醉管理肥胖病人存在气道插管困难风险，应做好处理困难气道的准备，随时应对紧急情况，建议配备合适的手术室用品、大号血压袖带、紧急气道抢救车、长穿刺针、超声设备等。
术中根据外科手术及麻醉要求，共同维持循环稳定。
麻醉维持、通气管理、体液监测等处理措施参考麻醉相关指南。
3.2.3 拔管管理肥胖病人拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。
建议由有经验的麻醉科或重症监护科医师进行拔管。
3.2.4 预防深静脉血栓因手术及麻醉干预，肥胖病人术中形成深静脉血栓风险高，须参考深静脉血栓防治指南进行相应干预。
3.3 术后管理3.3.1 血糖管理术后血糖遵循标准的糖尿病指南进行管理。