肝性脑病

一、肝性脑病的概念
肝性脑病 是指继发于肝功能异常的神经异常综合征，一般包括：认识、感觉、运动、行动、行为和生物调节功能异常。
肝性脑病分为A型 急性肝功能衰竭引起的肝性脑病；B型，无内源性肝细胞病变的门体分流所引起的肝性脑病；C型 ，肝硬化伴门脉高压或门体分流引起的肝性脑病。C型又分为3个亚型：①短暂性肝性脑病，很短时间的谵妄发作。②持续性肝性脑病，指持续出现影响社会交往和工作认知障碍，又可分为轻微性（1级），严重型（2~4级）和依赖型肝性脑病3类。③轻微型肝性脑病，由于其可无明显的临床症状，又称为亚临床型肝性脑病。
肝性脑病的分期：①1级，注意力不集中、焦虑、欣快、轻度意识障碍。②2级，嗜睡、时空定向不准确，轻微性格改变，行为异常；③3级，昏睡、定向显著障碍，但对言语刺激有反应；④4级，昏迷，对语言刺激或有刺激物反应。
二、肝性脑病的机制
1. 氨中毒学说
（1）血氨增高的原因
1） 氨的生产增多
·肠道产氨增多：血氨主要来源于肠道产氨，肠道内蛋白质分解产生的氨基酸以及尿素，可分别被肠道细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶分解而产氨。
·肌肉产氨增多 肝性脑病患者可产生明显颤振，躁动等症状，此时肌肉活动增强，使骨骼肌肉活动增强，使骨骼肌肉中腺苷酸分解增强，肌肉产胺增加。
·肾产氨增多：在肾小管上皮细胞内，谷氨酰胺可在谷氨酰胺酶作用下产氨。氨可弥散减少，生成NH+4减少，NH3弥散入血增多，也可使血氨增高。
2） 氨清除不足：肝功能严重障碍时，一方面由于代谢障碍使ATP不足；另一方面由于鸟氨酸循环障碍，尿素合成减少，血氨增高。
（2）氨对脑的毒性作用：1）干扰脑细胞能量代谢 2)使脑内神经递质发生改变 3）氨对神经细胞膜有抑制作用。
2.假性神经递质说
（1）脑干网状结构与清醒状态的维持：躯体感觉传入通路中的第2级神经原纤维，上行通过脑干时，发出侧入脑干网状结构，并与其神经元发生突触连系，然后在脑干网状结构内几次神经元而上行，向大脑皮质弥散性投射纤维。来自外周各种感受器的神经冲动，进入脑干网状结构后，失去其特异性。因此，这一投射系统是不同感觉共同上传途径，是非特异性上行投射系统。。非特异性上行投射系统纤维的终止区域广泛，主要功能是维持与改变大脑皮质的兴奋状态。维持觉醒状态具有唤醒功能，这一系统称为脑干网状结构上行激动系统。在脑干网结构上行激动唤醒功能中，作为神经突触间传递信息的神经递质引起得到关键作用。
（2）假性神经递质与肝性昏迷 正常情

况下，食物中的蛋白质在消化道被水解为氨基酸。肝功能障碍时，由于肝脏的解毒功能低下 ，或经侧支环绕过于肝脏直接进入体循环，这些均可使其血液中浓度增高。特别是门静脉压升高时，由于肠道淤血和消化功能降低等，使肠内蛋白腐败分解过程增强，可有大量苯乙胺和酪胺入血。
3.血浆氨基失衡说
（1）血浆氨基不平衡原因：肝脏功能严重障碍时，由于肝脏细胞灭活胰岛素和胰高血糖素降低，两者浓度均可增高，但胰高血糖素的增多，血中胰岛素/胰高血糖素降低，两者比值降低，使体内的分解代谢增强。
支链氨基酸的代谢主要在骨骼肌中进行，胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸。严重肝障碍时，血中胰岛素水平增高，支链氨基酸进入肌肉组织增多，使其血中含量减少。
（2）芳香族氨基酸与肝性昏迷 由于芳香族氨基酸与支链氨基酸同属于电中性氨基酸，因此可借同一载体转运系统通过血-脑屏障被脑细胞摄取。当血液中芳香族氨基酸增多而支链减少时，则芳香族氨基酸进入脑细胞增多，主要是苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸进入脑内增多。
肝病时血浆血清蛋白减少，与蛋白结合的色氨酸难于通过血-脑屏障，而游离的色氨酸可进入脑内，脑内增多的色氨酸在色氨酸羟化酶的作用下，生成5-羟色胺增多。5-羟色胺是抑制性神经递质，同时也可为一种假性神经递质呗肾上腺素能神经元摄取，贮存和释放。此外，5-羟色胺还可抑制酪氨酸转变为多巴胺。
4.GABA学说
γ-氨基丁酸（GABA）属于抑制性神经递质，被认为与肝性脑病的发育有密切关系
GABA是突触后抑制递质，也是突触前抑制递质。GABA的作用主要是使Cl- 通透性增高。由于细胞外的Cl-浓度比细胞高。因而Cl-由细胞外进入细胞内，导致超级化，产生突触后的抑制作用。GABA也具有突触前的抑制作用，当GABA作用于突触前的轴突末梢时，产生突触后的抑制作用。GABA也具有突触前的抑制作用，当GABA作用于突触前的轴突末梢时，同样也可使轴突膜对Cl-通透性增高，但轴浆内的Cl-浓度比轴突外高。因此，Cl-则由轴突内流向轴突外，产生去极化作用，当冲动到来时，释放神经递质减少，产生突触前抑制作用。
神经细胞内GABA主要是由谷氨酸脱羧酶作用下脱羧而产生的。血液中GABA主要来源于肠道细菌作用于肠道内容物而产生。肝功能障碍是，由于GABA分解货通过侧支循环绕过肝脏，血液中的GABA含量增加。严重肝病引起血-脑屏障通透性增高时，GABA进入脑内，并存在突触间隙产生抑制作用导致中枢神经系功能抑制，产生肝性脑病。
GABA受体是由2个α亚单位和2个β亚单位复合体，其中β亚

单位含GABA受体，而α亚单位含弱安定类（BZ）受体，即GABA/BZ受体与Cl-通道组成复合物而发挥作用。
5.其他神经毒质在肝性脑病中的作用
A 硫醇在血液中浓度增高，可从呼吸道排出，由于其气味难闻，称为肝臭。硫醇的毒性作用：①可抑制尿素合成而干扰氨的解毒；②抑制线粒体的呼吸过程。③抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性等。
肝功能严重障碍时，可引起脂肪代谢障碍，肝脏清除脂肪酸不足，、可使血中短链脂肪酸增多。短链脂肪酸的主要作用：抑制脑神经细胞抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性，干扰膜离子转运，从而影响神经冲动传导。酪氨酸经肠道细菌作用可产生酚，肝脏对其解毒功能降低时，则血液中酚增多。
三、肝性脑病的影响因素
（1） 氮的负荷增加 （2）血-脑屏障通透性增强 （3）脑敏感性增高
四、肝性脑病防治的病理生理基础
1. 防治诱因
1） 减少氮负荷：严格控制蛋白质摄入量。以糖为主供给热量。
2） 避免饮食粗糙质硬，防止上消化道大出血
3） 防止便秘，减少肠道有毒物质进入体内
4） 注意利尿、放腹水、低血钾等情况，避免发生电解质紊乱，防止诱发性肝性脑病。
5） 由于患者血-脑屏障通透性增强，脑敏感性增高，因此，肝性脑病患者用药慎重，特别是要慎用止痛、镇静、麻醉等药物，防止诱发肝性脑病。
2. 降低血氨
1） 口服乳果糖等降低肠道pH，有利于氨的排出和减少肠道产氨。
2） 应用谷氨酸或精氨酸降血氨
3） 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是注意纠正碱中毒。
4） 口服新霉素等抑制肠道细菌，减少产氨。
3. 其他治疗措施
可口服或静脉注射以支链氨基混合液，纠正氨基酸的不平衡。可给予左旋多巴，促进患者清醒。此外，临床也配合采取一些保护脑细胞功能，维持呼吸道畅通，防治脑水肿等措施。
4.肝移植。