小柴胡汤的运用体会和看法

浅述柴胡汤方的加减和运用
一、摘要：
小柴胡汤为仲景名方，出自《伤寒论》第96条, 曰:"伤寒五六日中风，往來寒热，胸胁苦滿，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

" 本方为和解少阳的代表方，其主要组成为柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、甘草。

临床上小柴胡汤主要用于少阳证，主和解少阳，调整机枢，解半表半里之邪。

同时，也被广泛应用于杂病的治疗，如黄疸病，疟疾，内科杂病，以及妇科杂病如妇人热入血室等。

小柴胡汤作为底方，可以被灵活地加减运用，或是与其它方剂组成复方，以适应不同的病症，临床疗效也是非常显著。

二、小柴胡汤的运用
小柴胡汤证，在伤寒六经辩证属少阳，可以由太阳失治、误治，亦可由阳明病转入。

主要包括两组病证，一为往来寒热，代表病在半表的病机反应；一为口苦、咽干、目眩，实包括胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证，代表病在半里的病机反应。

然不论其病因为何，只要有邪在半表半里的病机，“但见一证便是”，皆可投以小柴胡汤，尤其在外感热病中，小柴胡汤可外达透邪，起转枢的作用，疗效显著。

不仅如此，小柴胡汤治疗杂病，更是具有灵活性。

在《金匮要略》中，小柴胡汤被用以治疗黄疸，“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。

必小柴胡汤。

”在呕吐哕下利病篇中，“呕而发热者，小柴胡汤主之。

”妇人产后病篇，“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。

所以然者，血虚而厥，厥而必冒。

冒家欲解，必大汗出。

以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出，所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。

大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。

”“妇人在草褥，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤。

”妇人杂病篇，“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如瘧状，发作有时，小柴胡汤主之。

”以上各篇，均体现了中医同病异治，异病同治的原则。

目前，随着医学实践的不断发展，小柴胡汤的使用范围有所扩大，现代小柴胡汤及其加减方已广泛使用在对肝炎的治疗，肝癌的预防，慢性胃炎的治疗等。

又诸如心血管疾病，肺系，消化系，以及部分神经系统疾病，只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机，皆可以用小柴胡汤加减化裁。

三、小柴胡汤的加减变化
以小柴胡汤为祖方，在这个基础上加减成方，在《伤寒论》论和《金匮要略》中都有论及。

小柴胡汤共七味药，可视为由三组药配合而成。

柴胡、黄芩解经邪，清胆热；人参、半夏、甘草调和脾胃，降逆止呕；生姜、大枣调和营卫,既可攻邪又可扶正。

但临床上少阳的病机常可兼夹太阳，阳明，故临证应灵活加减。

现举例如下：
1. 柴胡桂枝汤，实为柴胡桂枝各半汤，由小柴胡汤与桂枝汤各用半量，合剂而成。

主治虚人外感，太阳少阳合病，为太少两解之法。

原文“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

”此证太阳表证未解，故依然见发热恶寒，进而邪犯少阳，而见微呕，心下支结。

然太少证候俱轻，故以小柴胡汤，桂枝汤复方减半而投之，一则调和营卫，以解太阳；一则和解枢机，以治少阳，为太少表里双解之轻剂。

2.大柴胡汤，为小柴胡汤与小承气汤合方加减而成，主治少阳阳明合病。

原文“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

”“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

”本证与小柴胡汤证，均为邪犯少阳，枢机不利。

但大柴胡汤因少阳热聚成实，病入阳明，故兼阳明里实，除小柴胡汤证之外，尚有郁郁微烦、呕不止、心下痞硬、腹满痛、不大便或下利等证。

少阳证不解，则不可下，阳明里实，又不得不下，故用大柴胡汤和解与通下并行，双解少阳、阳明之邪。

3. 柴胡加芒硝汤，为小柴胡汤加芒硝而成，主治少阳兼阳明里实之证。

原文“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。

潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

”此证为少阳兼阳明里实证，应以大柴胡汤和解少阳，攻下里实，则病可愈，不应出现下利。

今反下利者，是治不
如法，为医者不明其理误用丸药攻下所致。

病证未除，但正气已伤，故治以小柴胡汤为基础，仍用人参、甘草扶养正气，加芒硝二两，以软坚润燥，运转枢机，邪热去实。

此方可谓和解枢机兼通下实热的轻剂，多用于大柴胡汤证之体虚者。

4. 柴胡桂枝干姜汤，为小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成，主治少阳枢机不利，水饮内结。

《伤寒论》原文“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

”此证见少阳不和，兼有太阴脾虚，又兼有津液不足。

外感病五六日，发汗而又下之，脾阳已伤；“胸胁满微结”为少阳经有邪，少阳经气不利；“小便不利”为三焦气机失调，也是少阳气郁的表现；“渴而不呕”，为津液耗伤；“不呕”说明少阳的热邪没有犯胃，“但头汗出”为三焦热郁。

由于热郁三焦，热不得外越，身无汗而但头汗出。

方中柴胡、黄芩是小柴胡汤的两个最主要的药物，疏利肝胆，取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。

并且方中原文中有小柴胡去枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。

刘渡舟老先生将此方广泛应用于治疗肝病，认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。

此方亦出现在《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》，名为柴胡桂姜汤，以“治疟寒微有热，或但寒不热。

”治疟邪伏于少阳，津伤口渴，功能和解少阳，清热生津。

5. 柴胡去半夏加瓜蒌汤，本方为小柴胡汤去逐饮止呕的半夏而加润燥解渴的瓜蒌根，治小柴胡汤证不呕而有渴者。

原文：“治疟病发渴者，亦治劳疟。

”劳疟为“久疟不愈，反复发作，气血虚弱”所致，此瓜蒌根所主之渴，为津液枯燥所致，即所谓虚热证，故常伴有疲劳倦怠等证候，与石膏所主之烦渴不同。

凡小柴胡汤不呕而渴，困倦乏力者，即可用之。

7. 柴胡加龙骨牡蛎汤，为小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。

主治因表证误下而致邪气内陷，三焦不利，表里同病。

原文“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

”此证是邪犯少阳，枢机不利，表里三焦为病。

“胸满烦惊”，胸满为少阳经有邪，少阳经气不利；“烦”为郁火扰心，胃热上蒸，“谵
语”是阳明有热；“小便不利”是三焦不畅；“一身尽重”提示了热壅气机，热邪弥漫三阳经，三阳经气机不利，方出现“一身尽重”，“不可转侧”。

此病机错综复杂，以少阳邪郁而出现神志症状，所以在治疗上当和解少阳，通阳泄热，重镇安神。

方用小柴胡汤去甘草，来和解少阳；桂枝和茯苓畅利三焦；大黄清泄阳明；龙骨，牡蛎和铅丹重镇安神，共奏和解少阳、畅利三焦、清泄阳明、重镇安神之功。

以上是在《伤寒论》及《金匮要略》中出现的小柴胡汤的加减方。

就病机而言，这些方证都与少阳有关，与少阳气机不畅有密切的联系，在原方的基础上对证加减，大大扩大了治疗范围。

纵观仲景组方，有一个对偶统一的规律，如大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳明里实，柴胡桂枝干姜汤则适合少阳不和兼太阴脾虚，又如大青龙汤对偶小青龙汤，分别治疗外有表寒里有火及外有表寒里有水。

就太阳表证而言，中风有汗和伤寒无汗，也是对偶统一的，就太阳经气不利而言，桂枝加葛根汤证的项背强几几伴有汗出恶风寒，和葛根汤对应证的项背强几几伴无汗出恶风寒，也是对偶统一的。

四、柴胡汤方的运用体会
市面上常见一些中成感冒药，有的发汗过甚，有的辛凉郁遏，尤其对于体质素虚者，其必然导致在表之卫气损伤，在里之脾胃受累。

小柴胡汤和解少阳枢机，透达外邪，因此临床运用非常频繁，尤其是在外感病的治疗上，常常一剂便可退热，病情轻浅者甚至可以一剂而愈。

笔者本身对小柴胡汤钟爱有加，临床上见柴胡证便尝试灵活运用，或守原方，或是在主方上随症加减，不拘泥其病种为何，尤其对一些只有明显症状而难以下诊断的病，更是觉得柴胡一方疗效甚佳。

【案一】，邓某，男，34岁。

主诉自觉身体发热，汗出，但无明显感冒症状，不恶寒，口微渴，心烦不得眠。

舌淡红，苔薄，脉弦细。

此案乍看主诉并不复杂，患者自觉发热汗出，心烦不得眠，但除此之外并没有特别的不适感。

若为辨病，还真不容易下诊断。

想起《金匮要略》中治疗少阳邪热迫胃致呕有这样的条文：“呕而发热者，小柴胡汤主之。

”加上患者心烦不得眠，正符合《伤寒论》
中条文：“......心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛......或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

”患者脉弦细，也符合柴胡证中七证一脉的脉象，选用小柴胡汤。

但因时间已晚，不便煎药，于是选用了成药，一剂后，烦躁便减，发热亦减，安睡至天亮。

小柴胡汤主治半表半里，寒热虚实夹杂，临证将其加减化裁后治疗杂病，效果亦不错。

【案二】陈某，女，33岁。

主诉心下痞满，饥不欲食，食后痞满更甚。

不渴，微有口苦，手足有微热。

舌淡苔白，脉沉滑。

心下痞，本为半夏泻心汤证，治因中气虚弱，寒热错杂，升降失常而致的肠胃不和。

此证因中焦失和，患者心下痞满，满而不消，甚至饮水不化，而致水饮停滞中焦；饥不欲食，因惧怕食后痞满更甚。

需知人体的枢机有两个，一个是少阳半表半里，一个是中焦半上半下。

少阳半表半里的枢机主调气的升降出入，而中焦半上半下的枢机，主调气的升和降。

此证中焦气机不畅，枢机不利，故痞满，少阳枢机不利，故口苦，手足有微热，治以小柴胡加温胆汤。

以小柴胡汤疏泄气机之郁滞，调整机枢，加温胆汤健脾和胃，理气化痰。

效果甚佳，两日后痞满症状完全消除，食欲恢复。

总之，柴胡汤方以小柴胡汤为中心，加减变化，临证时当细细揣摩，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。

”在临床上当潜心专研，细心体察，不拘泥于柴胡原方，亦不远离其旨，方可领悟其个中之妙并能广泛运用于临床。

参考文献
[1] 陈瑞春. 小柴胡汤的临床应用. [DB/OL].
/News/20111021/23576.html 2011-10-21
[2] 熊曼琪. 伤寒学 [M].北京：中国中医药出版社，2003.1
[3] 范永升. 金匮要略 [M].北京：中国中医药出版社，2003.1。