小儿肺炎急诊鉴别诊疗指南

小儿肺炎急诊鉴别诊疗指南

【临床表现】

1．呼吸急促。

2．心动过速。

3．肺萎缩。

4．发热，咳嗽，肺部哕音，语音震颤．细支气管呼吸音，

叩击痛。

5．严重肺炎时，呼吸困难，呼吸发出呼噜声，可见鼻翼煽

动，紫绀。低灌注，肌力下降，低氧兴奋，昏睡。

【院前急救】

1．给高流量吸氧解决呼吸困难。

2．对失血眭、体位性低血压患者静滴生理盐水20ml ／ kg。【急诊检查】

1．胸片

2．血常规可区别细菌性与病毒性。

3．血真培养，如疑心细菌感染时进行。

4．较大儿童可作痰的革兰氏染色和培养。

5．动脉血气有助于判断呼吸衰竭程度。

【诊断要点】

重症肺炎诊断标准——肺炎患儿出现以下合并症即称之重

症肺炎

1．肺炎合并呼吸衰竭

(1)轻症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶

有呼吸节律改变，嘴唇发绀，轻度烦燥不安。

(2)中度呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征加重，呼吸浅快，呼

吸节律改变，偶有呼吸暂停。嘴唇发绀明显，烦燥不安或嗜

睡。

(3)重症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸由浅快转

为浅慢，呼吸节律紊乱，常有呼吸暂停。嘴唇发绀和四肢末

端发绀，昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑

疝改变。

(4)血气分析：

1)I 型呼吸衰竭 (轻症呼吸衰竭) ：非高原地区吸空气时PaO2≤ 50mmHg

2)Ⅱ型呼吸衰竭：除PaO2≤ 50mmHg 外，还有 PacO2改变，轻症， PaCO2≥50mmHg ，中症 Pa CO2≥ 50～ 70mmHg ，重症 PaCq≥ 70mmHg 。

2．肺炎合并心衰

近年来对肺炎是否合并心力衰竭存在争议。小儿肺炎是

否合并心衰，国内长期以来持有不同看法，国际知名教科书

没有提到过肺炎合并心衰及用洋地黄治疗。有人认为肺炎并

不合并心衰，其理由是：小儿肺炎合并心衰的临床诊断标准

也是肺炎发生呼吸衰竭的表现；有研究说明肺炎患儿假设未合

并器质性心脏病，不易引起心衰；重症肺炎并发抗利尿激素

异常分泌可引起心音低钝、尿少、浮肿；心脏不大；肺炎合

并心衰系因缺血缺氧、肺血管收缩所致肺动脉高压所致，但

正常肺血管壁平滑肌层菲薄，神经纤维较少，缺氧收缩不能

造成强大阻力使右心衰竭。

3．肺炎合并中毒性脑病

(1)烦躁、嗜睡8 小时以上、两眼上翻、凝视、斜视；

(2)球结膜水肿、前囟隆起；

(3)昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及热性惊厥) ；

(4)瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；

(5)中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停；

(6)脑脊液检查，除压力增高外，其余均正常。

如有l ～2 项出现那么提示脑水肿，伴其他一项以上可确诊。

4．肺炎合并中毒性肠麻痹，特点是腹部严重膨胀，肠鸣音

消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱不规那么，呕吐物为咖

啡样物。

5．肺炎合并DIc

(1)在肺炎病程中有微循环障碍表现；

(2)有消化道、皮肤粘膜出血倾向；

(3)初筛试验阳性，血小板动态观察低于10× 10。／ L ，有异形红细胞、大便隐血试验阳性；

(4)以下 5 项有两项异常者．cT>3 分，凝血酶原时间延长，

纤维蛋白原定量下降，凝血酶凝结时间延长，3P 试验阳性。【鉴别诊断】

1．哮喘。

2．支气管炎 (年龄 <2 岁 )。

3．异物吸人。

4．胃内容物误吸。

5．充血性心衰。

6．肺囊肿纤维化。

7．肿瘤。

【急诊治疗】

(一 )一般治疗

1．中、重度病情保持气道通畅，高流量吸氧，呼衰行插

管，如体克或脱水应静滴生理盐水20ml ／kg。

2．心电、指氧监护

3．病情严重的婴儿(<1 岁 )检查血糖，假设低血糖给予纠正。4．如胸水渗出影响呼吸功能或为了诊断那么行胸腔穿刺术。(二)抗生素治疗

1．静滴抗生素用于治疗需住院的中、重度患儿。

2．静滴抗生素依据年龄选择。

(1)初生儿 (体重 >2 妇 )。

1)氨苄西林和头孢噻肟或庆大霉素。

2)对于疑为沙眼衣原体或百日咳杆菌性肺炎者用琥乙红

霉素。

(2)1～ 3 个月婴儿

1)氨苄西林或头孢噻肟。

2)沙眼衣原体或百日咳杆菌性肺炎用红霉素。

(3)3 个月或更大的婴儿

1)头孢噻肟或头孢呋辛或头孢曲松钠。

2)对疑心或确定青霉素耐药链球菌性肺炎用万古霉素。

3)对疑心为支原体肺炎用红霉素或克林霉素。

3．门诊病人按年龄依经验进行抗生素治疗

(1)小于 3 个月婴儿一般不建议院外治疗。

(2)3 个月～ 5 岁幼儿町接受治疗方案

1)阿莫西林。

2)阿莫西林克拉维酸。

3)甲氧苄氨嘧啶 ----- 磺胺甲基异恶唑。

4)红霉素一磺胺异恶唑。

5)克林霉索。

(3)5～ 18 岁儿童可接受门诊治疗红霉素，克林霉素。4．药物用法

(1)阿莫西林： 30~50mg ／(kg ·24h)，分 3 次口服。

(2)阿奠西林克拉维酸：25~40mg ／(kg ·24h)，分 3 次口服。

(3)氨苄西林： i00～ 150mg／ (kg· 24h)，分 3～4 次，静滴。

(4)头孢噻肟： 150mg／ (kg· 24h)，分 3 次，静滴，每次最