{员工培训制度}岗前培训护理文件书写规范

特殊情况
体温单
“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门
。
★单位：次/日。
体重
★记录频次：新入院患者当日应当测
量体重并记录，根据患者病情及医 嘱测量并记录。
★特殊情况：如因病情重或特殊原因
不能测量者，在体重内可填上“卧床 ”等
• 身高
体温单
★记录频次：新入院患者当日应当测量 身高并记录。
★单位：厘米（cm）。
2、第四条：应使用蓝黑墨水、碳素 墨水书写。计算机打印的病历应 符合病历保存的要求。
书写规范
3、第五条：病历书写应当使用中文 ，通用的外文缩写和无正式中文翻 译的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 4、第六条：病历书写应规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
书写规范
证据文件
护理文件概述
护理文件的目的和作用
提高护理质量 保障护理质量 证明护理质量
护理文件的作用
患者的个人健康资料 2 住院期间护理过程的客观记录
民事权利、个人隐私
护理文件的目的和作用
减少无效工作
疾病信息资料
•
•
科研工作的重要资源
护理文件的目的和作用
了解工作情况、技术水平、 行为是非
评价护理质量 纠纷原始证据、法律依据
★使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应时间栏内呼吸30次横线下 顶格用(蓝)黑笔画®
体温单
• 特殊项目栏（呼吸线以下)
★包括：血压、入量、出量、大便、体 重、尿量、身高等需要观察和记录的 内容。
★血压：
★记录频次：新入患者当日应当测量并 记录血压，根据患者病情及医嘱测量 并记录如为下肢血压应标注。
★危重病人日间至少每2小时记录1次， 夜间至少每4小时记录次。
★病情稳定的病重病人每班记录1次，病 情稳定的一级护理每天记录1次。
记录频次
护理记录
Leabharlann Baidu
★手术病人：一般手术病人术前1天、 手术当日、术后第一天要有记录（生 命体征、准备情况、手术及术后情况 ）；大手术病人术后根据情况连续记 录2-3天。
★全麻、椎管内麻醉、神经干及神经丛 阻滞麻醉手术后前6次记录（当时、 15分、30分、1小时、2小时、3小时 ）
书写规范
因实施保护性医疗措施不宜向患者 说 明情况的，应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或近亲属无法签署知 情同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
书写规范
9、第二十二条：因抢救急危重患者 ，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。
书写要求
护理记录
★大手术后的病人根据术后情况随
时记录。手术当天应重点记录手术
时间、麻醉方式、手术名称、病人
返回病房的时间及情况、麻醉清醒
时间、伤口情况、引流情况、镇痛
药使用情况，详细记录生命体征变
化及出入液量。
书写要求
护理记录
★患者的病情变化、特殊治疗、特 殊检查、特殊用药、输血、压疮 、跌倒、私自外出、自杀危险等 应及时记录。
★记录方式、单位：收缩压/舒张压（ 120/75mmHg)
出量、入量
体温单
★记录频次：应当将前一日24小时总入 量记录在相应日期栏内，每隔24小时 填写1次。
★单位：毫升（ml）
体温单
大便
★记录频次：应当将前一日24小时大便 次数记录在相应日期栏内，每隔24小 时填写次。
• ★特殊情况：患者无大便，以“0”表 示；灌肠后大便以“E”表示，分子记 录大便次数，例：1/E表示灌肠后大 便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E 表示自行排便1次，灌肠后又排便1次 ；
★危重病人每日至少测4次体温，根据 病情变化随时测量。
★高热病人（39℃以上）每日至少测量 6次体温，体温正常后连续测3天。
★一般病人每日常规测2次体温
体温描记
体温单
★测量体温时，病人如不在病房，回病 房后应补测，并画在相应时间栏内， 如未测，则在相应呼吸栏内注明“外 出”。如病人拒测，则在相应呼吸栏 内注明“拒测”。
一般项目 ●体温脉搏描记栏：包括体温、脉搏描 记及呼吸记录区 ★描记栏：40℃-42℃之间用红笔纵向
填 写患者入院、转入、手术、分娩、出院 、死亡等。除手术不写具体时间外，其 余均按24小时制，精确到分钟。
描记栏
体温单
★转入时间由转入科室填写。 ★死亡时间应当以“死亡于X时X分的 方式表达。
体温符号：体温用蓝色笔描记 ★口温用蓝点表示● ★肛温用蓝圈表示O ★腋温用蓝叉表示X
{员工培训制度}岗前培训护理文件书写规范
主要内容
护理文件概述 护理文件书写规范
护理文件书写中存在的问题 护理文件书写内涵质量 电子病历概述
护理文件概述
病历 卫生部《病历书写基本规范》 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。
护理记录
手术清点记录 是巡回护士对手术患者术中所
用血液、器械和辅料的记录。 应当在手术结束后即时完成。
护理记录
手术清点记录单
★记录内容：患者姓名、住院病历 号、手术日期、手术名称、术中 所用器械和敷料数量的清点核对 、巡回护士和洗手器械护士签名 等。
护理文件书写中存在的问题
书写中存在的问题
眉栏填写不全
2010卫生部办公厅 ●
重新规定了护理文书的内容及要求： 体温单、 医嘱单 、 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录单 ●四川省护理文件书写规范护理文件包括 体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危 重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写规范
书写规范
第一部分 基本要求
1、第三条：病历书写的原则应当客 观、真实、准确、及时、完整、 规范。（简要、清晰）
每页体温单的第1日及跨月的 第1日须填写月-日（如：02-12） ，其余只填写日期。
体温单
一般项目 ★住院天数：自入院当日开始计数，直 至出院。 ★手术（分娩）后日数：自手术次日开 始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第一次手术天数作
为 分母，第二次手术天数作为分子填写。
体温单
护理记录
填写内容
★入量：单位为毫升（ml）,项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输 注的营养液等。
★出量：单位为毫升（ml），项目包括 ：尿、便、呕吐物、引流物等，需要 时，写明颜色、性状。
护理记录
填写内容
★皮肤情况：根据患者皮肤出现的异 常情况选择填写，如压疮、出血点 、破损、水肿等。
医嘱单
• ★长期备用医嘱（prn）：有效时 间在24小时以上，医师注明停止 时间后即失效。长期备用医嘱每 次执行时应由医师在临时医嘱单 上记录医嘱内容，护士每次执行 后应在临时医嘱单上记录执行日 期、时间并签名。
医嘱单
★临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有 效，过期尚未执行则失效。护士执行 后应及时在临时医嘱单上注明执行日 期、时间并签名。过期未执行应由当 班护士用红笔在医嘱上标注“未用” 并签名。
★危重病人护理记录单白班交班前 小结12小时（19:00）出入量，大 夜班交班前（07:00）总结24小时 出入量，不足12或24小时的按实 际时间 记录。
护理记录
书写要求
★根据《综合医院分级护理指导原 则》进行病情观察，病情有变化 随时记录。
护理记录
书写要求
★记录频次：病情变化随时记录 ★特级护理至少每小时1次。
护理文件概述
病历书写 第二条：病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料并进行归纳 、分析、整理形成医疗活动记录的行为 护理记录 住院病案（病历）其中由护理人员负责 书写的一部分。
护理文件概述
病历的法律性质
物质和信息 业务文书
保密文件 医务人员必须制作的文件
5、第七条：书写过程中如出现错字， 在
错字上用同色笔双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去掉原来的字迹。
上级护士有审查修改下级护士书写 的病历的责任。（用红笔修改，并注明 修改时间，修改人签名。）
书写规范
6、第八条：病历应当按照规定的内容书 写，并有相应医务人员签名（清晰可变） 实习、试用期护士书写的病历，应当由本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。（老师/同学）
（修正、补充诊断的书写方法）
填写内容
★意识：根据患者实际意识状态选择填
写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅 昏迷、深昏迷、谵妄状态。
护理记录
填写内容
★体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和 度直接将测得数值填写在相应栏内， 不需要填写数据单位。
★吸氧：单位为升/分（L/min），可根 据实际情况在相应栏内填入数值，不 需要填写数据单位，并记录吸氧方式 ，如鼻导管、面罩等。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历。 7、护理记录一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制。
书写规范
8、第十条：对需取得患者书面同意方 可
进行的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或授权的负责人签字。
★管路护理：根据患者置管情况填写 ，如静脉置管、胃管、导尿管、引 流管等。（记录首次置管时间、长 度等）
护理记录
填写内容 ★病情观察及措施：简要记录护士
观察患者病情的情况，以及根据 医嘱或者患者病情变化采取的措 施。（包括治疗、护理）
书写要求
护理记录
★新入院病人应进行全面评估，除病危
病重需记录外，对护理阳性体征应有记
第二部分 书写内容及要求 内容包括： 体温单 医嘱单 临床护理记录单 手术清点记录单
体温单 ●眉栏 ●一般项目栏 ●生命体征绘制栏 ●特殊项目栏
• 眉栏
体温单
病人姓名、性别、科室、床号、 入院日期、住院病历号。
均使用正楷字体书写
体温单
• 一般项目栏
包括：日期、住院日数、手术后日数 等
★日期：住院日期首页第1日及跨 年度第1日需填写“年-月-日”， 如2012-02-14
描记栏
体温单
★每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝笔绘制于体温单35℃-42℃之间， 相邻温度用蓝线相连。
★体温不升时，可将”不升“二字写在 35℃线以下。
★物理降温30分钟后测量的体温以红圈
表示，画在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温单
体温描记
★新入、手术后病人每日至少测量4次 体温，连续测量3天。
三、临床护理记录 种类：
临床护理记录单（护理计划单） 产科护理记录单 新生儿护理记录单 手术清点记录手术护理单 （入院病人护理评估表）
护理记录
临床护理记录 适用范围：
★病重、病危患者 ★病情发生变化、需要监护的患者 ★手术患者
•
护理记录
眉栏部分
★包括：科别、姓名、年龄、性别、床 号、住院病历号、入院日期、诊断。
录，对有压疮、跌倒危险的患者进行筛
查，高危患者应有记录。
★临床护理记录单应根据医嘱、护理常
规和病情作好记录，记录时间应具体 到分钟。
书写要求
护理记录
★病情观察记录应根据各专科的护理特
点，如实记录病人客观的病情变化、实
施的护理措施和护理效果。护理会诊要
有相应记录
★抢救病人随时记录，未能及时书写抢
救记录的，当班护士应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
体 项目记录不全不准确 温 出入量记录不全 单 体温脉搏绘制不清有涂
改
书写中存在的问题
虚假的记录
体 温 与医生记录不一致 单 降温后无重测记
录
书写中存在的问题
医嘱执行不及时、 不规范（执行时间提前、皮 试时间与长期医嘱时间不符、
体温单
脉搏
★脉搏用红点●表示，脉搏间用红线相 连。心率用红O表示，相邻两次心率 之间也用红线相连。
★使用心脏起搏器的病人,心率以红H表 示,相邻两次心率之间也用红线相连 。
★脉搏与体温重叠时，先画体温符号， 再用红笔在体温符号外画O。
体温单
• 呼吸
★用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸 的次数。
★如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录，第一次呼 吸应当记录在上方。
●空格栏
★可作为需观察增加内容和项目，如记 录管路情况、药敏实验等。如：青霉 素过敏（史）
★使用HIS系统等医院，可在系统中建 立
• 医嘱
医嘱单
★长期医嘱：有效时间24小时以上 ，医师注明停止时间后即失效。
★临时医嘱：有效时间24小时以内 ，护士应在短时间内执行，执行 后在临时医嘱单上注明执行日期 、时间并签名。