严重心律失常与处理

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l 药物治疗无效，可用直流电心脏转复。 对于导致或加重低血压、休克、心绞
痛、心力衰竭或脑灌注不良的室性心动 过速应、尖端扭转型室速，应该立即使 用直流电心脏转复，能量100J～300J
l 当心房或心室的异位激动频率超过阵发性心动
过速的范围时，即形成扑动或颤动。与其他自发性 异位心律的不同点为，除频率更快外，心房和心室 的全部心肌无一共同的复极阶段，造成心肌收缩和 舒张为无序状态。
l 容易反复发生，应积极预防和严密监护 l 药物：溴卞胺、胺碘酮、β-受体阻滞剂 l AICD
l 房室传导阻滞是指激动从心房传到心 室的过程中，冲动传导的延迟或中断。 其阻滞部位可在房室结、希氏束或束支 系统。房室传导阻滞一般分为I、II、III 度。
l 心电图特征为：P－R间期固定延长＞ 0．20s。
l 心肌缺血劳损 、收缩舒张功能下降、
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影响心脏排血
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心衰、休克、血栓栓塞、死亡
按心律失常的起源，可分为窦性、房 性、交界性和室性心律失常，前三者可称 为室上性心律失常；按心律失常发生时心 室率的快慢，可分为快速型心律失常和缓 慢型心律失常。现着重讲述临床常见几种 类型心律失常。
心电监护：常规ECG检查不能及时 反映心电改变快速多变，因此，心电
QRS波明显增宽者 伴传导阻滞、心动过缓 有室速、室颤史、低血钾者 以上情况出现提示早搏容易触发严重室性心律失 常，需要及时处理，原则同室性心动过速
心动过速按其起源部位不同可分为窦 性、房性、房室交界性及室性。后两者 为异位心动过速，是指窦房结以外的异 位兴奋灶连续发放3次以上的早搏所引起 的规则、快速的心律，其发作与终止均 系突然出现。早搏与心动过速具有同样 的电生理基础。
可伴房室分离或室性融合波
l VT多见于严重的器质性心脏病，特别是 于急性心梗，洋地黄中毒、急性心肌炎、 心肌病、低血钾、心衰者往往是室颤的 前兆。
l 部分也见于无器质性心脏病患者（特发 型室速、分支型室速。
l 不导致血流动力学障碍的室性心动过 速可用药物终止，首先利多卡因，依 次考虑普罗帕酮和胺碘酮静脉注射， 有效后改用静脉点滴，维持疗效。
快速AF或Af诱发心衰、血栓形成和栓 塞
l 房颤时，可有心悸、胸闷不适、呼 吸困难、头晕、昏厥(老年人房颤更易发 生)、心脏扩大、阵发性房颤的症状较为 明显，快速心率的房颤常引起心力衰竭、 心源性休克等。
l 慢性持续性房颤则患者常能耐受，甚 至可无任何异常感觉。
l VF（室扑) 为心室快而微弱的无效 收缩、室颤（Vf）为各部位心室肌不 协调乱颤。二者血流动力学影响均等
原因
引起窦性心动过速的原因：精神 紧张、疼痛、休克、缺氧、心衰、 发热、血容量不足、甲亢、药物等， 查明原因最重要。
l 在窦性心律时里持续、严重的窦性心动过缓， 频率常在50次／min以下。
l 部分伴有窦性停搏、窦房传导阻滞及交界性 或室性逸搏及逸搏心律。
l 停搏＞3秒：胸闷 ＞5秒：黑蒙 l ＞8秒 恶心、出汗、乏力、意识丧失 l ＞10秒 抽搐，即阿—斯综合征 l。
图的连续监测是ICU及所有危重病房 一项必不可少的重要检测内容,其实时、
动态为及时发现和处理严重心律失常
提供重要的依据。
l 一台中央信息处理微机常与6一8台 床边监护仪连接、1一4台遥测仪连接， 因此常可同时显示8一12道的监测数据 和波形，能对24h发生的心率数进行统 计并绘出趋势图，具有人机对话功能 、
室性早搏(室早)的心电图主要特征为: l 1.提早出现的ORS波宽大(时限＞0.12s)、畸
形。其起始向量常与室上性者不一致，其后的 T波与主波方向相反。 l 2. QRS波前无有关的窦性P波。 l 3、有完全性代偿司歇。
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l 各类早搏可见于心脏病或非心脏病患者，以及胸心 手术围术期或其他情况时，亦可见于正常人中，故应 结合病史、病情进行分析。
也能人机干预对机器的错误进行纠正。
中央台和床边监护仪之间通过电缆连
接，中央台与遥测仪之间采用数字通
讯方式相连接目前正在向网络化发展。
成年人安静时窦性心率出现过快(＞150 次/m)、过慢 (＜50次/min)或变化幅度太大 时，常提示可能有血流动力学和神经体液 的异常。应及时了解病情及分析原因，进 行适当处理。
房性与交界性阵发性心动过速有时难区分， 临床上从实用观点出发统称为阵发性室上性 心动过速。室上性与室性心动过速的病因、 对心脏功能的影响、预后与治疗有很大的区 别。前者一般是良性，后者多为恶性。近年 来，有根据心动过速发作时QRS波宽度分为 窄QRS波型心动过速和宽QRS波型心动过速。
l 指房性心动过速和交界性心动过速，可以是 病理性的，常见于慢性支气管炎肺气肿，肺 心病、缺氧发作及洋地黄中毒时。也可发生 于风心病、心肌病、冠心病（心房内缺血、 炎症、纤维化、硬化、淀粉样变或心房扩张 者。
l 意义：病理性较多，各种心血管疾病，应激
状态，高龄。
l 处理： l 1.去除病因和诱发因素，无血液动力学障碍 者，发作不多者无须特殊处理，
l 2.发作频繁，伴有频繁的室上性心律失常，按 室上性心动过速处理
l 下列室早常提示有重要意义 l 有器质性心脏病者特别是心衰、AMI后者 多源性室性早搏、成对的室性早搏 连续3个或3个以上的室性早搏、 R波落在T波上的室性早搏
l 过早搏动又称期前收缩或期外收缩， 简称早搏，是指在规则的心律中出现提前 发生的窦房结以下异位起搏点的主动性搏 动，是临床上最常见的心律失常。按起搏 点部位的不同可分为房性、房室交界性和 室性。房性和房室交界性早搏统称为室上 性，室性早搏最常见。
l 起源于心房、房室交界性 l QRS波形态一般正常 l 对血流动力血影响不严重 l 处理与SVT
l 严重的心动过缓和慢-快综合征可诱发 急性左心衰竭、晕厥和其他更为恶性的 快速性心律失常，属心律失常急症
l 原因：病窦综合征、心肌缺血、缺氧 （先快后慢）、心肌损伤、电解质紊乱、 中毒、迷走神经反射、局部酸碱代谢紊 乱、抗心律失常药物、心率监测误等
l 发现和处理原发病最重要 l 过缓： l 抗胆碱类：阿托品、莨菪碱类 l 拟交感胺类：肾上腺素、异丙肾、麻黄素 l 起搏治疗： l 窦速 l β-受体阻滞剂 l 给药途径：口服、肌肉、静脉、气管、心腔
l 室上性心动过速也常见于无器质性心脏病 患者（房室结双径路、预激综合征）
l 共同特点： 1．阵发性，突发突停 2．心律绝对整齐，心率150-250BPM
3．QRS波形态基本正常，时≤0．12 秒，合并束支阻滞或差传时ＱＲＳ
波则增宽
两者区别：P波特征
l 刺激迷走神经法 如按压颈动脉窦、 压迫眼球或作瓦氏动作
l 1．房性早搏的发生，大多与紧张、劳累、饮酒、过 度吸烟、喝浓茶和咖啡等有关。
l 2.也可见于各种心脏或非心脏病的病理状态、麻醉期 间、胸部手术、各种插管操作、水电解质酸碱平衡
l 3.电解质与酸碱平衡失调、缺氧及应用某些药物等也 是发生各种早搏的常见原因。
l 室性早搏的诱发因素与房性早搏者类似
l 常见于有严重器质性心脏病，如冠心病、心肌梗死、 各种原因的心衰、心肌病（炎）、风湿性心脏病、先 天性心脏病、高血压心脏病等。
凡心脏内心电冲动的产生和传导发生异常， 表现为心率和/或心律的改变,称为心律失常， 心律失常的机制是心脏传导系统自律性及/或传 导性异常，它不仅见于器质性心脏病，也见于 正常心脏。身体其他脏器疾病、药物中毒、电 解质紊乱、外科手术、麻醉等均可诱导心律失 常发生。
l 心率过快（＞150次/min）、过慢（＜50次/min） l 心律不规则：房颤 l 心搏无效或停止 （VT、VF）
l 完全性房室结区阻滞大多数是可逆的， 常因洋地黄中毒、急性下壁心梗或急性 心肌炎所致。完全性房室结下阻滞常是 永久的，其急进型通常因急性下壁心梗 引起，而慢性型多由传导系统（双侧束
l 药物：新斯的明 西地兰 异博停、ATP、心律平、胺碘酮
l 直流同步电复律 50一100瓦秒
l 连续快速的室性搏动称为室性心动 过速（室速），通常临床上分3类： ①阵发性室性心动过速； ②非阵发性室性心动过速； ③尖端扭转型室性心动过速。
心电图特征: 150～250BPM以上的快速室性搏动 突发突停、心律可略不整齐 QRS畸形，时限≥0．12秒
于心室停搏。
l 冠心病(尤其急性心肌梗死或严重心肌缺血)； l 心肌病变伴完全性AVB且心室率缓但或伴发室
性早搏； Q—T间期延长 l 严重电解质紊乱(如严重低钾或高钾)；洋地黄、
奎尼丁、锑剂、普鲁卡因胺等药物中毒；
l 触电、雷击或溺水
l 心室颤动常为心脏病或其它疾病思者临终前的 表现
病人迅速出现阿—斯(Adams— Srokes)综合征，表现为意识丧失、抽 搐，如不及时抢救，继之呼吸停止。
③QRS波群形态为室上性，
l 但可因伴有室内差异性传导而出现宽 大畸形。
l 两者多见于器质性心脏病的病人，风 心、冠心、肺心、甲心等、手术、导 管刺激
l 特发性房颤
心房颤动可以分为阵发性和慢性两种类 型。短暂地发作，起止突然者称为阵发性 (或一过性）房颤，持续六周以上者称为慢 性(或持久性)房颤。心房颤动远比心房扑动 常见。
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前言
l 非心血管病重症病人或经历外科大手术 时的应激状态、以及严重感染、低排综 合征、低血压、电解质紊乱、酸碱失衡、 低氧血症以及药物反应等时，可引起心 肌缺血或心肌损害，诱发各种类型的心 律失常，严重者可引起血液动力学改变 甚至死亡
l ICU病房中由于病人往往存在下列情况 l 意识障碍、衰竭、危重 l 药物镇静、肌肉松弛 l 气管插管或人工呼吸 l 陪人或家属不在场 l 病人不能口诉症状、只能由医护人员 发现和判断异常情况，
l 洋地黄或奎尼丁的毒性反应、低血钾、心脏导管检查 或手术操作等均可出现室性早搏。
l 有时某些轻型心脏病人也可有顽固的室早，如二尖瓣 脱垂综合征、左室假腿索、病毒性心肌炎等。此外， 室早也常见于正常人及无心脏病者（30%）
l 各类早搏的是否治疗取决于： l 早搏是否引起明显的症状
是否会进一步发展为更严重的心律失常 起因于器质性心脏病者、麻醉期间或围 术期间应更加重视其处理，防止其恶化 l 早搏处理方法基本与心动过速基本相同
l 常见于无明显心脏病的老年人，也可于 轻度洋地黄中毒、急性下壁心梗、急性 心肌炎（特别是风湿热）、迷走神经张 力过高等。
l I型A-V-B：文氏现象 l II型A-V-B：P-R固定，正常或延长伴QRS周期性脱落 l A-V-B原因：洋地黄中毒、AMI、急性心肌炎、慢性退
行性病，可逆或不可逆
l 处理：药物、起搏
体格检查无心跳也无脉搏。
(1)心室扑动 表现为规则而宽大的心室波， 向上向下的波幅相等．频率为150～250 次／min。 l (2)心室颤动 表现为形态、振幅及频率 均极不规则的颤动波，颤动波幅大者为 粗颤，颤动波纤细者称为细颤。
l 二者均无法分出QRS波、ST段和T波
l 心室扑动和颤动一旦发生，则立即按心 脏骤停抢救（除颤、按压）
l III度房室传导阻滞即完全性房室传导阻滞，指 所有心房激动均不能下传至心室，心房与心室 完全分离。心电图特征表现为：
l ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ P－P间距规则， R－ R间距也规则， P波 与QRS波无固定关系；
l ②心房率快于心室率：心房由窦性P波控制， 也可由房性心动过速、房颤、房扑控制。心室 由房室交界区或室性追搏节律控制；
l 房扑或房颤造成一定的血液动力学障碍，而室性 扑动和颤动是极严重的临床表现，发作时病人迅速 出现阿一斯综合征发作，若无有效的心肺复苏，即 迅速导致死亡。
l ①窦性P波消失，代之以一系列形态相似， 大小相等的锯齿样F波，其间无等电位线；② 心房率250～350bpm；③心室率可规则或不规 则，若房室传导比例固定则室率规则；不固定
则不规则。房室传导比例多为2：1～4：1； ④QRS波形态为室上性。
l 临床上持续性房扑较少单独存在，大多转
为房颤或与房颤共存而形成不纯性房颤。若病
因解除可转为窦性。常见病因与房颤相同，治
疗也相似。
l 心电图表现为：①P波消失，代之以大 小、形态、间隔不等的 f波，频率为 350～600bpm；②心室率完全不规则，若 伴有完全性房室传导阻滞则室率规则；