鼻咽癌的护理查房

2021/3/10
4Baidu Nhomakorabea
护理评估—护理体检
T:37.0℃ P:72次/分 R:20次/分 血压：100/63mmHg
患者发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。精神 心理无明显异常。全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点及皮疹，皮肤 弹性可。双侧颈部皮肤呈放疗后改变，未扣及明显肿大淋巴结，头 颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。 双外耳道无异常，通畅无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻翼 无扇动，口唇无发绀，口腔内无溃疡，无疱疹，咽部无充血，双侧 扁桃体无肿大，颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形， 呼吸运动对称，触诊语颤正常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无 腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未 触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统生理反射征存，病 理反射征未引出，双下肢不肿。
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护理评估—现病史
主诉：鼻咽癌放疗后2年余，综合治疗后1年余，发现肝、肺转移第三周期 化疗后22天。
患者于2012年11月13日因”发现左颈肿块半年余，鼻塞1月“住湖南省肿瘤 医院，行鼻咽CT及鼻咽镜检查后确诊为：鼻咽未分化角化性癌并双颈部及 锁骨上淋巴结转移T3N3MX.于11月17号至11月19日行第一周期化疗（TP方 案：TAXOL180毫克 DDP90毫克），同时止呕对症处理，病情较前好转出院， 出院期间双颈肿大淋巴结较前有所缩小，于11月26日因“鼻塞、咳嗽”住 我科，完善相关检查后于11月27日开始行面颈部联合野放疗，共35次，放 疗后颈部淋巴结明显缩小出院，出院期间间歇性咽痛，在当地诊所抗炎治 疗后症状好转。于2013年1月29日及3月1日在去哦科行化疗2周期，轻度消 化道反应，病情稳定出院，出院期间无鼻塞、鼻出血等不适感，于4月13日 因“间歇性胸背部疼痛”再次住我科，行CT检查示：对比老片双侧上颌窦 及筛窦、蝶窦病灶基本吸收，右上肺及左侧肺内新出现多发结节灶，肝右 叶新出现低密度灶，提示转移可能性大。胸腰椎MRI结果提示T6、L5椎体可 见混杂信号，周围未见软组织肿块影，考虑骨转移可能。于4月17日、5月 11日先后化疗两个周期（TPF方案：TAXOL210毫克D1-4,5-FUO.5D1-4）,化疗 两周期后复查CT提示病情较前好转，症状较前减轻，于6月3日行第三周期 化疗（方案同前）同时止呕、护胃对症治疗，化疗顺利，化疗后自觉症状 较前好转，为进一步治疗，于今由家人陪送我科再次住院，此次起病以来， 精神、睡眠尚可，大小便正常。
鼻咽癌的护理查房
目录
护理评估
--一般情况 --现病史 --护理体检 --自理程度与生活习惯 --辅助检查 --护理诊断 --护理措施 --健康指导
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护理评估—一般情况
姓名：高群英 床号：1床 性别：女 年龄：44岁 职业：农民 婚姻状况：已婚 住院号：347947 入院时间：2015年6月25日 入院诊断：鼻咽癌
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护理评估—自理程度与生活习惯
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”“结核”、“伤寒”等传染 病史及其接触史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不 祥。
生活习惯：不吸烟及饮酒
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护理评估—辅助检查
化血结果示：除白细胞略低3.47外，其他均正常。
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护理目标 患者营养得到改善 护理措施 家属烹调可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物 少食多餐，预防性使用止吐药 告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力 指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜果蔬
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护理评估—护理措施
自我形象紊乱 与化疗引起外部形象改变有关 护理目标 患者接受目前形象，积极乐观 护理措施 加强心理疏导，从主观意识上接受化疗期间的自我形象 外出戴帽或假发，改善外形，避免心里负担
脉搏、呼吸
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护理评估—健康指导
保持心情舒畅 注意营养 适当运动 功能锻炼 继续治疗：继续放化疗 加强随访 动员社会支持系统的力量
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护理评估—护理措施
有化疗药物外渗的危险 与化疗药物的特殊性及普通输液方式有关 护理目标 患者成功完成化疗方案，无外渗 护理措施 告知外渗危险性，建议患者置PICC管 输液时加强观察，及时发现
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护理评估—护理措施
营养失调：低于机体需要量 与肿瘤致机体过度消耗，食欲低下有 关
的焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力
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护理评估—护理措施
活动无耐力 与疼痛、体质虚弱有关 护理目标 活动耐力较前增加 护理措施 让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前 注意手和关节的活动，防止废用性萎缩 协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等 指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、
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护理评估—护理措施
疼痛 与癌细胞浸润正常组织、肿瘤压迫或转移有关 护理目标 疼痛减轻，不影响休息 护理措施 心理护理 尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系 护士不能以自己的体验来评判病人的感受 解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人
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护理评估—护理措施
焦虑 与获知癌症、担心疾病预后有关 护理目标 患者焦虑减轻 护理措施 介绍病室环境及病房室友，消除陌生感 用通俗易懂的语言与患者沟通，介绍化疗的注意事项 经常与病人沟通和交流，及时发现引起情绪或心理变化的诱因对
症实施心理疏导，建立良好的护患关系。 鼓励患者家属多安慰疏导患者
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护理评估—护理诊断
有化疗药物外渗的危险 与化疗药物的特殊性及普通输液方式有关 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤致机体过度消耗，食欲低下有关 自我形象紊乱 与化疗引起外部形象改变有关 焦虑 与获知癌症、担心疾病预后有关 疼痛 与癌细胞浸润正常组织、肿瘤压迫或转移有关 活动无耐力 与疼痛、体质虚弱有关