结肠癌肝转移综合治疗病例分享
6.结肠癌典型病例讨论一例
2018版NCCN中晚期结肠癌方案
2018版NCCN中晚期结肠癌方案
2018版NCCN中晚期结肠癌方案
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50 0
CEA变化曲线图
CEA
第二次PD
CEA数值
时间
下一步治疗：
思考
1、肾病综合征，目前停止贝伐单抗，后续XELOX单纯化疗 or其他更优联合治疗？
2、XELOX方案进展后我们还有何较优方案？ （1）化疗：雷替曲塞、伊立替康； （2）靶向：瑞戈非尼、小分子VEGFR抑制剂、帕 尼单抗等；
（3）免疫治疗：派姆单抗、纳武单抗，因患者使用的 是5年前的手术标本，新鲜组织再次行MMR检测结果是否会有 不一样？除组织标本外，目前检测技术是否支持血液检测？
• 副反应： • （1）大量蛋白尿： 24h尿蛋白定量 5.15 g/24h ↑； • （2）低蛋白血症：血浆白蛋白27g/l。
• 诊断：肾病综合征
• 因此停止贝伐单抗继续使用，并定期监测尿蛋白 及24小时尿蛋白定量。
诊 治 流 程（回顾）
女性 67岁 高血压、糖尿病病史
诊断：结肠恶性肿瘤术后(溃疡型管状腺癌，rTxNxM1，肝、肺，IV期)，原发 性高血压（II级 很高危组），2型糖尿病。
药期间，且患者无明显不适，要求继续使用，末次爱必妥治疗时间2018.03.23. 2017.12.8
2018.2.4
二线化疗影像基线（2018.2.4 、2018.4.4 肝、肺 ）
2018.2.4
2018.4.4
二线治疗（化疗+靶向）
治疗方案： 2018.03 手术标本加做MMR：MLH1（+），MSH2（+）， MSH6（+），PMS2（+）。结论：错配修复基因无缺陷 （pMMR）。
结直肠癌肝转移综合治疗ppt课件
Data says
• • • • 结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移 结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移 30% Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位 Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期
不治疗：5~10 Month 不手术，接受辅助治疗：12~18 Month 手术+辅助治疗：28~40 Month
结直肠癌肝转移综合治 疗
Case
• 患者，男，45岁 • 主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月 • 肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生 物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄， 肠镜不能通过 • 病理：腺癌 • 腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转 移可能大
CT
Questions
Nordlinger ASCO 2006
化疗后影像学检查66例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 20例 未见转移灶 46例 15例切除转移部位 31例未切除转移部位
12例肿瘤细胞(+) 23例原位置复发
55/66=83%肝转移灶未治愈
新辅助化疗的困扰
• 对化疗不敏感的患者，延误病情？ • 肝损等副作用，对手术的影响
加强治愈患者随访 监测预防肝转移
术后随访
• 时间：2年内 q3M，后 q6M共5y • 内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物； 肝脏B超 • 胸、腹、盆腔增强CT ：Ⅱ~Ⅲ期 q1y *5y； Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年 • 肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内 复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y • 不推荐常规PET
积极争取切除
• 方式改变：非规则切除，切缘>1cm • 适应征：保留30%肝脏 • 复发再切除可获得相同结果
结肠癌肝转移二线化疗
【一般资料】患者男性,54岁,于2018－03在当地医院例行查体时发现肝占位，2018－03－16于我院行CT检查示：“1．升结肠占位，考虑结肠癌伴周围脂肪浸润，其内側结节灶，考虑淋巴结转移：肝脏多发转移瘤；双肺下叶结节，考虑转移瘤：2．子宫肌瘤”。
2018－03－19至上级医院行结肠镜检查示：“进境85cm升结肠见近环腔性肿物，表面充血糜烂，管腔狭窄，难以进境，取活检，质脆：退镜距肛门75cm横结肠见0．6cm息肉一枚，活检，质软，距肛门65cm、58cm、50cm各见0．3－0．5cm息肉一枚，均未切除。
内镜诊断：升结肠肿物，结肠多发息肉。
活检病理示：升结肠腺癌、横结肠腺瘤性息肉。
”2018－03－20行PET－CT检查示：“1．升结肠瘤（伴外侵）并系膜侧淋巴结转移、肝多发转移、双肺下叶转移，FDG高代谢：2．鼻部炎症；3．右上龋齿：4．冠状动脉钙化；5．右乳钙化灶：6．子宫肌，2018－04－08予以贝伐珠单抗300mg靶向治疗。
2018－04－09予以FOLFOX6方案（奥沙利铂140mgd1＋左亚叶酸钙300mgdl＋氟尿啶50mg 静推d1＋氟尿啶3．75g持续泵入46h）化疗，共化疗4周期，2018－06起加用阿帕替尼，因恶心、呕吐，不能耐受，2018－08停用，2018－09－12于我院行多学科会诊（MDT），会诊结果建议患者行“姑息减症术”解除梗阻缓解腹痛，患者拒绝，要求化疗。
2018－09－18给予FOLFTRI方案第1周期全身化疗（伊立替康120mgd1、8＋氟尿嘧啶0．5g静推d1+氟尿嘧啶2．0微泵46h＋亚叶酸钙200mgdl－3）。
现患者为求进一步化疗收入我科。
患者自发病以来，无发热，流质饮食，睡眠较差，大小便正常，体重无明显减轻。
【既往史】否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
颜芳肠癌病历
影像资料
2014-11-27肝脏MRI增强
影像资料
2014-01-16PET-CT
2014-12-16PET-CT
下一步治疗如何选择？
多
原方案继续？
学
维持治疗？
科
是否考虑手术？
讨
局部损毁治疗？
论
三
多学科讨论建议
普外科：治疗有效，无其他新发病灶，可考虑手术腹膜 后淋巴结清扫达到NED。
(Hale Waihona Puke RIS)替吉奥+伊 立替康+贝伐珠单 抗共9周期
消化道反应无法耐 受
SD
2016-08-30 替吉奥+贝伐 珠单抗
不良反应
2016-10-10尿常规：蛋白（+），蛋白质 3g/L 24H尿蛋白定量：6.83g/24H 血生化：白蛋白 28g/L 停用贝伐珠单抗，对症支持 2016-11-11复查肝脏MRI，病灶评估PD
一线治疗
结肠癌肝转移术后，腹膜后淋巴结转移增大。 治疗方案：FOLFIRI+贝伐珠单抗(cycle2开始) 剂量、疗程：
伊立替康 350mg iv d1
CF 400mg iv d1
5-FU 750mg iv d1
每2周重复
5-FU 4000mg civ46h
贝伐珠单抗 400mg iv d1
2014-04-20至2014-10-15共12周期
影像学评估
2014-11- 肝脏MRI增强: 肝脏转移瘤术后改变，腹 膜后腔静脉左侧稍肿大淋巴结。
2014-12-16PET-CT:结肠癌术后，吻合口未见异常高 代谢增高影，右肾静脉胖及腹主动脉右前方轻度代谢 增高淋巴结，大小及代谢较2014-01-16减轻
结肠癌病例分享
辅助检查
• 全腹CT：乙状结肠起始段局部肠壁增厚，考虑乙状结肠癌。肝脏多发 转移瘤。
• 胸部CT：未见明显异常。 • 肝脏MRI：肝脏多发转移性肿瘤。 • 肿标： CEA 351 ng/mL CA199 8312 U/mL。 • 肠镜：进镜40cm可见一菜花状肿块，占据肠腔1/2
病理
• 肠镜病理 : (结肠)腺癌。
不可切除
化疗 ±靶向
化疗 ±靶向
复发
总生存 /长期疾病控制
Wong R et al. Ann Oncol 2010; 22:2042. Zakaria S et al. Ann Surg 2007; 246:183
转化治疗的目标是R0切除
肝转移灶R0切除与R1切除的不同预后
Chin J Surg,July2007,Vol 45,No.13
Coskun2 XELOX n=35*
贝伐珠单抗
联合化疗
49
40
23
OLIVIA4 mFOLFOX6
+Bev n=39*
GONO5 FOLFOXIRI
+Bev n=30*
OLIVIA4 FOLFOXIRI
+Bev n=41*
1. Ho WM, et al. Med Oncol 2005; 2. Coskun U, et al. Neoplasma 2008; 4. Gruenberger T, et al. Ann Oncol 2015; 5. Masi G, et al. Lancet Oncol 2010;
MSH2(+），MSH6(+），MLH1(+），PMS2(+），CDX2(+）
贝伐珠单抗+化疗较单纯化疗 显著提高病理缓解程度
结肠癌同时性肝转移骨转移一例多学科团队诊治报道
-病例报道-结肠癌同时性肝转移骨转移一例多学科团队诊治报道王金1尚培中1张金江1贾国洪1赵增虎2吕国士3王振辉@王铁山1【关键词】结直肠肿瘤；肝肿瘤；骨肿瘤；肿瘤转移多学科团队（multidisciplinaiy team,MDT）诊疗模式系指来自两个以上相关学科的专家组成相对固定的诊疗小组,通过定期（固定日期）、定时（固定时间）、定址（固定地点）的会议,针对复杂疑难患者进行讨论,以获得科学适宜的诊疗决策,并由相应学科MDT成员参照执行的一疗模式'1]o以患者为中心，专家组的多学科'2]）结直肠癌MDT成员应结直肠外科、肝外科、影像科、肿瘤内科、肿瘤放射治疗科及其它相关专业的，共同制定治疗⑶。
结肠癌同时性肝转移骨转移1例，3MDT讨论，患者获得治疗。
患者女,61,间性2月余于2017年8月25日,5Kg。
丿体质量指数（BMI指数）24.4kg/m2，营养风险筛查NRS2002 1,:145/80mmHg,结无肿大,。
直肠指诊:食指进指6cm及直肠肿块，退岀指套无血迹。
实验室检查:血红蛋白88/L,癌胚抗原96.38ng/ml,CA199147.48U/ml,大便隐血+,余。
肠镜检查:结肠18cm!,,,之易。
肠腔狭窄，肠能通过。
肠镜活检病理回报:中分化腺癌。
增强CT检查：（1）降结肠-乙状结肠移行部占位及周围改变,考虑结肠癌并邻近腔转移；（2）肝右叶占位,考虑肝转移;（3）动脉旁肿大结，考虑转移;（4）肝多发囊肿、子宫肌瘤、右侧卵巢囊肿；（5）腰4椎改变，考虑骨转移可能（图1）。
骨扫描:（1）第4腰椎,多考虑骨转移。
（2）第5腰椎，局部骨盐代谢增高（图2）。
字化低张气U双重灌肠造影:直肠近段、乙状结肠占位，考虑结肠癌。
胸高分辨CT平扫:双及纵膈征象。
初步诊断:（1）结肠癌伴同时性肝转移骨转移（!期）；（2）发性高（2级高危）。
1•首次MDT讨论及治疗情况（2017年8月30日":参加讨论的专家:尚培中主任、张金江副主任、贾国洪副主任、王金主治（以上均为普通外科）；吕国士主任（影像科）、王振辉副主任（学科）、赵增虎主任（肿瘤内科）。
晚期结肠癌多线治疗病例
3mg连续性治疗组 4.2（2.9-9.5）
整体
5.6（4.3-7.5）
月
呋喹替尼5mg 2w+信迪利单抗 200mg Q3W 呋喹替尼3mg+信迪利单抗 200mg Q3W 整体
中位OS（95%CI） 5mg间歇性治疗组 11.8（8.8-）
3mg连续性治疗组 -（4.2-）
整体
11.8（8.2-）
TAS-102
FDA批
FDA批
准：
准：
瑞戈非
TAS-
尼
102
2017
2012
2014 2015
FRESCO研究 周期
NMPA批准： 瑞戈非尼
2018
NMPA批准： 呋喹替尼
FRESCO-2研 究周期
2019
2020
2022
NMPA批准： TAS-102
分层
I 级推荐
西妥昔单抗±伊立替康（之前
已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗 （MSS或MSI-L/pMMR，RAS和BRAF
研究 治疗(N)
mOS (mos)
FRESCO- 2
呋喹替尼 (461)
BSC (230)
7.4
4.8
HR 0.66 P<0.001
CORRECT
瑞戈非尼 (505)
BSC (255)
6.4
5.0
HR 0.77 P=0.0052
RECOURSE
TAS-102 (534)
BSC (266)
7.1
5.3
27（10%） 23（8.5%） 5（1.8%）
NA 73（14%） 22（4%）
最常见≥3级TEAE
高血压 (13.6%)
《外科学》人卫第9版精品课件—结肠癌肝转移(案例分析)
（4）纤维结肠镜检查
升结肠脾区可见一菜花样肿物突入肠腔，表面有散在溃疡，局部肠黏膜僵硬，取病变处组织4块送病检。病 理报告为结肠腺癌。
03 辅助检查
CT检查
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：升结肠癌伴肝转移 （2）诊断依据：①肝区胀痛不适，伴乏力，食欲不振，右中腹部隐痛。②体格检查发现肝脏肿大，右肋缘 下4cm。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，CEA升高。④多普勒超声：右肝前叶低回声肿块， 肿块周边及内部可见动脉血流。⑤CT：肝脏低密度病灶。⑥纤维结肠镜检查：升结肠肝曲肿瘤。肿瘤活检病理 报告为结肠腺癌。 （3）鉴别诊断：①原发性肝癌：如仅为肝脏占位病变要考虑到原发性肝癌，但肝癌多有肝炎病史及体征， AFP升高，影像学表现有其特征，易于鉴别。②肝脏良性肿瘤：亦可表现为肝占位病灶，但多数病情发展缓慢、 病程长，病人全身情况好，常见者有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助B超、CT、MRI等可以鉴别。该病人是 以肝脏占位病变就诊，术前检查发现血红蛋白低及CEA升高，进而考虑有结肠肿瘤，行纤维结肠镜检查证实为 升结肠癌。因此，寻找到原发病灶方可确诊为继发性肝癌。
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
手术切除是治疗继发性肝癌最有效的方法。此外，还可选择肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、肝动脉置 管皮下埋藏灌注装置化疗、冷冻、射频消融及无酒精注射，达到消除或抑制转移灶生长、延长生存期、提高生 活质量的目的。
直肠癌转移病历模版
患者基本信息
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
职业：XXX
联系方式：XXX
病史
患者于XX年X月X日开始出现直肠癌症状，主要表现为排便困难、便血、腹痛等。经过就诊和检查，确诊为直肠癌。经过一段时间的治疗后，病情并未见好转，后来经医生确认，已经出现了直肠癌的转移。
转移病历详述
1. 肝转移：经CT/MRI检查发现，直肠癌已经转移到肝脏，表现为多发性转移灶，直径约Xcm。患者出现恶心、食欲下降、乏力等症状。
近况
患者近期病情加重，出现食欲下降、体重下降、乏力、全身不适等症状。此外，转移病灶导致的肝功能损害、肺功能减退等问题也日益显现，严重影响患者的生活质量。
展望
鉴于目前的治疗效果并不明显，患者面临着巨大的生存压力。我们将积极与患者及家属沟通，制定更合适的治疗方案，争取延长患者的生存时间，提高生活质量。同时，也将加强对患者的精神护理和症状的缓解治疗，让患者在最后的人生阶段得到尽可能的舒适和关怀。
2. 肺转移：胸部CT检查显示，直肠癌已经扩散到双肺，形成多发转移结节，最大者直径约Xcm。患者出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状。
3. 淋巴转移：经淋巴造影检查显示，直肠癌已经转移到腹腔、腹膜后淋巴结区，形成多发转移结节。患者出现腹部胀痛、压迫感等症状。
治疗经过
患者接受了放化疗联合治疗，包括化疗药物奥沙利铂、氟尿嘧啶等）和放疗。治疗过程中出现了一定的副作用，包括恶心、呕吐、脱发、皮肤反应等。治疗效果并不明显，肿瘤并未得到有效控制，转移病灶继续增大。
结肠癌患者多发脏器转移 死亡病例讨论
【一般资料】患者男性，61岁，已婚，于2013年行结肠癌手术(具体不详),术后行8周期化疗(奥沙利铂+卡培他滨,具体不详),后2016因结肠癌再次行手术治疗,术后予以静脉化疗(伊立替康+亚叶钙+氟尿嘧啶,具体剂量及用药时间不详),2017-4患者发现肝转移,给予贝伐单抗输注,后于2018-4发现肺转移胸膜转移恶性胸腔积液,曾予以胸腔灌注化疗(具体不详),并间断子以对症支持治疗。
入院前3小时,患者因周身不适应用吗啡注射液后岀现轻度呼吸抑制,持续时间约20秒,发作时呼之不应,伴大汗,后呼吸抑制症状逐浙缓解,意识转清,今日患者为进一步诊治来院。
【既往史】既住高血压病史20余年,血压最高220/100mmHg,平素口服硝苯地平控释片,血压控制尚可,否认“糖尿病、冠心病”病史,无“肝炎、结核、疟疾”等病史及接触史,有输血史,无外伤史,无已知药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊【查体】神志清晰,应答准确,恶液质,周身浅表淋巴结未触及,双下肺呼吸音低,可闻及散在啰音,心率86次/分,律齐,各膜听诊区末闻及明显杂音,腹部凹陷,右侧中腹可见结肠造瘘口,外覆盖造瘘袋,内可见暗黄色稀便,量少,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢水肿。
【辅助检查】血常规:WBC15.63×10~9/L,N91.19%,RBC3.47×10~12/L,Hb96g/L,PLT301×10个9/L,NEU#14.3×10へ9/L;凝血四项:PT14.80S、PT%63.30%、PT-R1.29、APTT33.3S、FIB5.14g/L；BNP163.0pg/ml；心肌三项:CKMB25.9ng/ml、MYO298ng/ml；大生化:ALT48U/L、AST171U/L、TBIL30umol/L、DBIL26.5umol/L、AKP1168U/L、GGT587U/L、TBA36.0umol/L、ADA31.10U/L、PA51mg/L、CHE2967U/L、P2.12mmol/L、CREA214umol/L、UA907umol/L、BUN17.70mmol/L、β2-MG10.9mg/L、GLU10.20mmol/L、TG2.77mmol/L、LDLC10.52mmol/L、CK292U/L、CK-MB446.9U/L、α-HBD2429U/L、LDH3147U/L、K5.4mmol/L、Na135mmol/L、Cl89mmol/L,余基本正常。
一例结肠癌肝转移患者的病例分析
对于肝转移广泛或无法进行手 术切除的患者，可以考虑进行 肝移植。肝移植可以彻底清除 肿瘤，但手术风险较高，且供 体器官获取困难。
化疗方案
ห้องสมุดไป่ตู้
全身化疗
通过静脉注射或口服化疗药物，对全身的肿瘤细胞进行杀灭。全 身化疗可以控制肿瘤生长，延长患者生存期。
局部化疗
将化疗药物直接注射到肿瘤组织或肿瘤周围的区域，以提高化疗 药物的浓度和疗效。局部化疗可以减少全身化疗的副作用。
其他治疗方案
放疗
通过放射线对肿瘤进行照射，破坏肿 瘤细胞的DNA，从而达到杀灭肿瘤细 胞的目的。放疗可以缓解患者的症状， 但对肝转移的疗效有限。
靶向治疗
针对肿瘤细胞表面的特定受体或酶进 行抑制，从而抑制肿瘤的生长和扩散 。靶向治疗可以显著提高患者的生存 率和生活质量。
05
治疗过程及效果
手术过程及效果
手术过程
患者接受了结肠癌根治术，同时进行 了肝转移灶的切除手术。
手术效果
手术过程顺利，没有出现并发症。术 后病理结果显示，结肠癌组织已被完 全切除，肝转移灶也已切除干净。
化疗过程及效果
化疗方案
患者接受了FOLFOX方案化疗，共进行了 6个周期。
VS
化疗效果
化疗过程中，患者的肿瘤标志物水平逐渐 下降，影像学检查显示肿瘤缩小。然而， 化疗结束后，患者的肿瘤标志物再次升高 ，提示肿瘤可能出现了复发。
初步诊断为结肠癌肝转移。
诊断依据
患者结肠癌病史，近期出现肝 区疼痛、黄疸等症状。
实验室检查显示肝功能异常， 肿瘤标志物升高。
影像学检查显示肝脏多发占位 性病变，与结肠癌转移相符合 。
鉴别诊断
原发性肝癌：患者无慢性肝病史，影像学检查显示 肝实质病变，可排除。
12例结肠癌肝转移同步切除护理体会
７ ・ ４
护理实践与研究 ２ ０ ０９年第 ６卷第 ８期 （ 下半月版
品， 同时对患者 的身体 情况 以及精 神 状态 进行 评估 ， 如 血压 、 是否空 腹 、 有无 过敏 史等 。患 者取 仰 卧位或 ４ 体 坐位 ， 用棉 球 塞 住 外 耳 道 ， 以免 液 体 流 入 耳 内。用
作者单位 ：６００ 中国人 民饵放军第 １０医院普外科 ３２０ ８
吴珊珊 ： ， 女 大专 ， 护师
３ １１ 心理护 理 ．．
病 人知道 自己患癌症 后 ， 一般 表
现出紧张焦虑 ， 情绪低落 ， 担心手术效果 及预后 ， 担
护理实践与研究 ２０ 年第 ６ ０９ 卷
翅ｆ 下 月
・
７ ・ ５
除术后病人 的治疗效果和护理体会。结果 ：２例结肠癌肝转移病人行 同步切除手术后 ， 例术后 ２个月 出现肺转移死亡 ， １ １ ２例
术 后 ５个 月在另一肝叶 出现肝转移灶而再次行肝转移灶切除， ９例术后恢 复 良好 。结论 ： 结肠癌肝转移病人行 同步切 除， 术后 护理极其重要 ， 严密的术后监控 和护理是保证结肠癌肝转移病人手术成功 的关键 。 关键词 结肠癌 ； 肝转移 ； 护理
． ．． 出现低 心家庭经济状况 ， 甚至觉得癌 症已转移而想放弃治 ３ ２４２ 腹水 多数病人术后营养吸收差 ， 如 常规 行 Ｂ超 检 查 ， 水 量 较 腹 疗。因此 ， 我们应根据病人的知识背景 ， 有针对性地 蛋 白血 症 ， 出现 腹 水 ，
做好 思想 工作 ， 主动 和病 人及 家属 沟通 ， 过 成功 的 少者 ， 通 给予 口服保钾利尿药 ， 待其 自 吸收 ； 行 量多者 ， 病例介 绍 帮助病 人树立 信心 ， 配合 手术治疗 。 ３１２ 术前 指导 ．． 可 在无 菌操 作下 行腹 腔穿刺 抽液 。同时 ， 强 营养 ， 加 术 中和 术后 出血 是 肝 脏 手 术 的严
雷替曲塞在结、直肠癌肝转移和原发性肝癌介入治疗中的应用(最新)
Wilson K S 等<2007>在英国的研究中,搜集了五年来使用标准 5-Fu疗法有严重毒性的患者,然后接受雷替曲塞的治疗,结果雷替曲塞疗法给予了很好的安全性和有效性 Ng M 等 <2005>、Meydan N等<2005>、Nutting C 等 <1999>、Khne CH 等 <1998>研究报告显示,使用5-Fu 治疗后产生心脏毒性后,使用雷替曲塞再治疗后,心脏并发症不会再复发
107.0
g/L
血小板
127.0
10^9/L
三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1
第二次入院〔2015年5月11日
第二次入院〔2015年5月11日
三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1
第二次入院〔2015年5月11日
Scheele J, Stangl R, Altendorf-HofmannA , et al.Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries.Surgery, 1991, 110∶13
二、结、直肠癌肝转移治疗现状及进展
三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1
第二次入院〔2015年5月11日
术中造影提示肿瘤染色不明显,供血动脉不明确,符合转移性肿瘤血供特点 给予局部碘油栓塞后肝右动脉主干灌注雷替曲塞及奥沙利铂药液 术后2小时患者出现恶心不适,给予抑酸、止吐对症治疗后即缓解,术后无其他不适
三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1
结肠癌术后病例（甚妙）
结肠癌术后病例（甚妙）阳光按：门诊接诊了一例远程治疗结肠癌的患者，不太好辩证，求教老师武国忠大夫，不想武大夫用极简单的经方，即解决了患者主要不适症状，身体状况明显好转。
大家一起来想一想。
于某女 61岁 1948年生身高155cm 体重138斤手术后110斤已婚籍贯：辽宁病起：2009年5月5日患者因“反复腹痛2月余，恶心呕吐腹泻4天”为主诉在中国医科大学附属第一医院住院治疗，经检查为结肠肝曲癌，5月19日全麻下行结肠癌根治术，病理诊断：进展期结肠（肝曲）癌：浸润溃疡型粘液腺癌淋巴结见转移癌（4/13），术后恢复可。
6月2日要求出院。
2009-6-19主证：术后至今咽哑，浑身无力，易呛食。
纳少，想吃不敢多吃。
面色可。
时咽略干。
口不渴，不想喝水，喜温水。
爱生闷气。
眠可，夜8点半睡，有时入睡难（11点多才能睡着），至凌晨4点起床。
大便2~3天1次，不干不稀。
小便有时黄，量可，喝水多时起夜1次,喝水不多则不起夜。
呛食时咳嗽，无痰。
略怕冷，手脚不凉。
舌苔白，略厚，有横裂纹，无齿痕。
术后基本流食，少量肉食，睡前偶少量纳食。
已要求素食。
处方十五天服药后，病者自觉疗效极好，诸证得减。
阳光书于2009年7月8日2009-7-7自觉效可。
诉自服药后大便干，成型，不太通畅，仍2~3天1次，近几天好些。
咽哑见轻（说话声音较前清晰），呛食基本无。
浑身无力见好。
纳尚可，已素食，饭后不腹胀。
口不苦。
咽干基本已无。
不目眩。
两胁无不适。
极少口略渴，想喝水，喜温水。
心情较前好些。
不恶心。
眠可，近段时间入睡难无。
小便有时略黄，晚饭常喝粥，起夜2次。
不呛食则咳嗽无。
出汗可。
略怕冷见轻，手脚不凉。
皮肤不干燥。
眼圈不黑。
手心脚心不发热。
舌苔白厚腻，裂纹已无。
手术伤口已愈合，但皮下时隐痛。
反馈时腰酸痛。
辨证思考：武师云，病初腹痛，术后里寒故口不渴喜温水，呛食乃气不顺，咽哑，胃寒则痰聚咽，当建中平肝。
我以为用小建中汤还有一妙是，病者有怕冷的表证，用小建中汤可以解表温中。
结肠癌病例分享
病理缓解程度高的患者5年DFS高
生存l率
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
0
5年DFS率 Log rank P=0.008
MjHR PHR NHR
12 24 36 时间( 月)
48 60
➢ 大量肿瘤组 织退 缩:MjHR
➢ 部分肿瘤组 织退
缩:PHR ➢ 无肿瘤组织
退缩:NHR
Rubbia-Brandt L, et al. Ann Oncol 2007; 18(2):299-304.
治疗经过（手术）
2016-7-28、2016-8-12行 mFOLFOX6方案化疗2周期。 2016-09-12在全麻下行肝转移瘤切除术（侵犯第一二肝门血管
及下腔静脉）+结肠癌根治术+胆囊切除术 手术过程顺利，出血量约为100ML
术后病理
肠癌病理：溃疡型中分化腺癌，肿物浸润性生长，侵至外膜，两 端切缘阴性。自检肠周淋巴结12枚未见癌转移。
II 度粒细胞减少，无高血压、蛋白尿等
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
第二次MDT讨论结果
• 4周期mFOLFOX6+安维汀化疗后，获PR • 肝左叶病灶已消失，肝右叶存有病灶 • 耐受性良好，有同期肝转移灶及肠癌根治术指征
第一次MDT讨论结果
• 诊断: (乙状结肠)腺癌肝转移， cT2NxM1, IV期
结肠癌多灶性肝转移的综合治疗
土垦匡垫担由2鲤!生!旦茎垒鲞蔓12塑Q坠i堕￡Q￡￡bi n§丛§鱼i盟B￡，墨!匹!婴坠盟2鲤§，№!壹，丛Q：12断指再植术中，患手体位的摆放能否为术者提供～个良好的操作空间，对手术的顺利进行及患指成活也至关重要，本院采用手外科专用固定板取得了良好的效果。
多数手外科医生在术中寻找血管时都是从断端找出血点，继而找到断裂的血管。
这对指动脉、较粗大的指背静脉或近断端而言相对容易屿，但对末爷甲根离断而尢指背静脉、指背静脉无条件吻合或远断端而言就会显的比较麻烦。
对这种不易找到的细小静脉，本人采用指腹偏桡、尺侧做垂直于皮缘的小切口约O．7cm，切开后于皮下分离，看到小静脉后，沿正常的血管向断端行外膜分离，取得了良好的手术效果，均能够快速、准确的找到皮下小静脉的断端，不仪时间短，也减少j-自断端分离血管外膜时对血管的损伤。
该方法需注意以下几点：l、切口不可过深，只切开皮肤即可，因该处小静脉均在皮下，过深很容易切断，而至即使找到也不能继续吻合；2、皮下分离时一定要紧贴皮肤，亦是防止损伤血管，但不可分离过大，以免术后局部皮肤坏死。
两侧各分离形成一个以切口长度为两边的等腰直角三角形，即可看到皮下啦张的小静脉，；3、如分离后因远断端缺血，而无法看到血管时，可先吻合小动脉，如小动脉217吻合成功，松止血带后即会看到远断端皮下曲张的小静脉，否则可能因反复的寻找而损伤血管；4、找到血管后尽量沿着正常的血管向断端分离．因正常的J lⅡ管外膜条件较好，分离起来比较容易，可减少对血管的损伤；5、分离至断端后视断端损伤情况而定，一般冈骨折端修整及软组织清创后，血管长度均能够达到直接吻合的条件，如损伤过蓖，长度过短不能直接吻合时，可继续向两侧分离，或者行血管移植。
本院所做断指经分离后均可直接吻合，无需要血管移植的瓶例。
(仅对该方法找到的小静脉而言)：6吻合血管后该处皮肤缝合不可过紧，如无血管外露该处可不缝合，仅以凡士林油纱布覆盖即可，防止压迫血管至手术失败。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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治疗经过
• 2013.6-2013.11：XELOX+C225方案 8cs • 3cs后评效PR，5cs、8cs后评效为维持PR • 皮疹II度，骨髓抑制I度，手足麻木I度 • 肿标(2013.8): CEA 3.2ng/mL， CA199
17.71U/ml,此后肿标均正常
腹部增强CT
2013-6-6 (化疗前)
2014-8-13
腹部MRI（2014-08-14）
钡灌肠（2014-08-14）
下一步治疗方案？
1、联合化疗 2、手术 3、放疗 4、维持治疗 5、观察
手术治疗
• 2014.8.20 姑息性右半结肠切除术 • 术中所见：升结肠直径4cm质硬肿物，环绕
肠管近4/5圈，侵犯浆膜，肠系膜未触及明 显肿大淋巴结
腹部增强CT
2014-10-28
PD
2015-2-9
腹部增强CT
2014-10-28
PD
2015-2-9
肝脏手术情况
• 2015.2.12 右肝部分切除术 • 术中所见：肝第VI、VII段之间可见两肿物，
大者直径约4cm，小者直径1cm；肝脏其余 部位未触及结节
肝脏手术病理 (2015-2-12)
介入2次+爱必妥
SD
结肠癌原发灶切除术
爱必妥单药维持治疗
PD
肝转移灶切除术
2015-4-18
肝动脉瘤介入栓塞治疗
PFS 20月
讨论
• 该患者下一步治疗方案? • 肝动脉瘤的原因 • 结肠癌肝转移原发灶及转移灶的切除时机
结肠癌肝转移综合治疗病例分享
邓薇 首都医科大学附属友谊医院
普外科化疗病区 2015-6-11
病例摘要
• 王X，男，42岁 • 主因“右腹痛伴便血1月”于2013-06入院 • 腹盆腔增强CT：肝脏多发低密度灶，转移瘤
可能性大；升结肠占位 • 肠镜提示：肠镜检查提示升结肠内占位，活
检病理提示腺癌浸润
腹盆腔增强CT （2013.6.6）
病例摘要
• 查体：KPS 90分，心肺腹（-） • 肿标(2013-6):CEA 204.6 ng/mL，CA199
>1200 U/ml • K-ras基因检测：野生型 • 高血压病史5年
治疗方案选择
1. 化疗 2. 手术 3. 放疗 4. 介入 5. 免疫治疗
结肠手术病理 (2014-8-20)
（右半）结肠溃疡性中低分化腺癌，癌瘤侵透肌层达浆膜下层， 脉管癌栓阳性，切缘阴性，肠系膜淋巴结1/7枚癌转移
下一步治疗？
• 1、观察 • 2、继续原方案化疗 • 4、放疗 • 5、维持治疗
治疗经过
• 2014.9-2015.1：C225 维持治疗 • 2015.2 复查评效肝转移灶PD • 肿标(2015.2) ：CEA 21.27ng/mL，CA199 18.9U/ml
2013-8-13 (3cs化疗后)
2013-9-26 (5cs化疗后)
2013-11-28 (8cs化疗后)
腹部增强CTLeabharlann 2013-6-6 (化疗前)
2013-8-13 (3cs化疗后)
2013-9-26 (5cs化疗后)
2013-11-28 (8cs化疗后)
下一步治疗方案？
• 1、观察 • 2、继续原方案化疗 • 3、手术 • 4、放疗 • 5、维持治疗 • 6、介入
• 2015-3-18 CT示：肝内低密度灶较前减少，肝右动脉局 部囊状扩张，考虑动脉瘤形成
• 肿标(2014.4) ：CEA 1.15ng/mL，CA199 46.07U/ml
该患者治疗总结
2013-06-07
爱必妥+XELOX，8cs
PR
2013-12-03
爱必妥+卡培他滨，8cs
SD
2014-4、5 2014-8-20 2014-9-10 2015-2-13
（肝转移癌）肝组织一块，大小7.5*7.3*3cm。切面见一灰白色肿物， 大小2.5*3*2.5cm。肿物处肝被膜皱缩，肿物距最近切缘0.7cm。肝组 织内中-低分化腺癌浸润，切缘干净，结合临床病史考虑为结肠来源
术后复查
• 2015-3-12 腹部增强MRI提示：肝VIII段多发异常信号，病 灶形态及信号变化显著，病灶左侧异常强化结节灶为新出 现；
治疗经过
• 2013.12-2014.7：C225+希罗达 维持治疗8cs • 2014.4、2014.5：TACE治疗2次
（EPI、5FU、OXA、HCPT） • 2014.2，2014.8复查评效均为SD
• 期间复查肿标： CEA、CA199均正常
2014-2-14
2014-8-13
2014-2-14