超声心动图新技术在心脏再同步化治疗中的应用

正常人VVI 图像
CRT 治疗前
CRT治疗前
CRT 治疗后
CRT治疗后
VVI的初步应用体会
我们以VVI技术选择了12例扩张型心肌病行 CRT治疗的患者，术前患者心肌速度明显 减低，方向不同步。对最延迟部分分析结 果显示：9例室壁最延迟部位位于后下壁， 2例位于后间隔，1例位于侧壁，据此结果 对患者进行了CRT治疗，并于术后一周对 CRT起搏参数进行优化，3个月的随访结果 显示患者LVEF明显改善，生活质量提高。
二维微点追踪超声心动图
(2D speckle tracking echocardiography)
该技术能克服了多普勒技术的角度依赖性，可 以定量比较左室各节段自QRS起点到各节段心 肌的最大应变时间。心肌的最大应变是一个直 接的机械收缩功能指标。可定量比较各部位心 肌的最大应变时值，自QRS起点到心肌最大应 变的时间间期，也即峰缩时间。由于它不受声 束角度的限制，可提供在一个切面上多节段的 峰缩时间比较，甚至可比较在同一个胸骨旁左 室短轴切面上的6个节段。
用于CRT不同步性评估的 超声新技术
二维超声心动图
可直观观察心室肌的不同步运 动，但由于时间分辨率低，评价心 肌的不同步运动敏感性较低。
二维超声观察左室壁收缩不同步
二维超声观察左室壁收缩不同步
M型超声心动图
测定间隔和后壁的延迟(septal-to-posterior wall motion delay, SPWMD)来评价室内的不 同步运动。
CRT off CRT on
速度向量成像技术（velocity vector imaging，VVI）
该技术是新近推出的研究心肌结构力学、 分析局部心功能的新技术。该技术多普 勒的角度依赖性，实现二维、三维的参 数成像，能更准确地对心肌运动进行自 动追踪、定量观察，结合左室功能的测 定可以综合评价左心室内收缩的失同步， 为心脏再同步化的评价提供了新的方法。
VVI技术不但能评价室壁纵向运动的同步 性，还能对心肌短轴径向运动的同步性 进行测量，克服了TDI的不足。其对定量 判断心脏收缩和舒张同步性、异位起搏 点的标测、预测和随访CRT疗效具有重要 的临床价值。
超声心动图技术 对起搏电极放置位置的选择
CRT术前心室机械不同步的程度可以预测患者 对该治疗是否有效，治疗的效果亦取决于理想 的起搏电极导线的位置，尤其是左心室电极导 线的位置，理想的左心室电极导线可位于节段 收缩最延迟的部位。
SPWMD≥Hale Waihona Puke Baidu30ms对于识别CRT的中长期疗效有很 好的阴性预测值，能应用于识别患者能否受益 于CRT。
室壁运动障碍时无法准确评估， 只能提供室间隔与后壁二个壁段的同步性，难
以得到其它部位的同步性信息，不能准确识别 心室内的不同步。
室间隔与左室后壁同步
室间隔与左室后壁不同步
多普勒超声心动图
超声心动图新技术在心脏再同步化治疗中的应用
心衰病人存在心脏机械收缩的 不同步性
现有研究证明：心力衰竭的患者存在心 脏机械收缩的不同步性，心脏再同步化 治疗(CRT)可以改善心脏机械收缩不同步， 改善心衰临床症状、降低心衰再住院率 以及降低死亡率等。
超声对心脏不同步的检测方法
如何对患者术前左室收缩不同步更准确 的评价，及术后如何更好的优化起搏器 的工作状态，这对于提高CRT的疗效至关 重要。超声心动图在CRT治疗中以其无创 性和可重复性的特点可用于CRT治疗的适 应症选择的指导，及优化和评价CRT治疗 的效果，成为研究心脏收缩不同步的重 要工具。
PW测定PA和A血流频谱 估测左、右心室不同步
主动脉血流频谱
肺动脉血流频谱
组织多普勒技术
包括组织多普勒成像(tissue Doppler imaging , TDI) ，及在其基础上发展起来 的组织追踪显像（tissue tracking，TT） [4]、应变率显像 ( strain rate imaging , SRI)[7] 、组织同步化显像(tissue synchronization imaging , TSI)。TDI能 精确的定量分析机械不同步、左心室整 体和局部的功能，在CRT中得到了广泛 的应用
Kim等应用三维心脏超声研究15例重症CHF并宽 QRS波患者植入双室同步起搏器1周后心脏各项 指标变化情况，结果提示实时三维可用于预测 CRT的疗效。
舒先红等研究显示，实时三维超声心动图及其 在机定量技术不仅能够简便快速地评价左室整 体容积和LVEF，而且能够定量分析左室各节段 的容积及其随时间变化的规律。
Yu等比较了TDI 3种显像模式即组织速度 显像、组织位移显像和应变显像在CRT3 个月后预测左室重构逆转的价值。
入选了55例接受CRT治疗的心衰患者。 结果发现组织速度显像的所有变量都能 预测左室重构逆转，但预测价值最大的 是左室12节段速度。组织位移显像中， 只有左室12节段位移与左室收缩末容积 和射血分数相关。未发现应变显像有很 好的预测价值。故组织速度显像在评价 CRT后逆转左室重构方面优于组织位移显 像和应变显像。
脉冲多普勒评价心脏不同步可以分析下列心脏不同 步的指标：
(1)房室间不同步：左室舒张期充盈时间< 40% R-R 间期；二尖瓣脉冲多普勒显示E-A 峰融合，或A峰 提前被截；二尖瓣收缩期前返流(舒张期返流) 。
(2)左右室间不同步：主动脉瓣与肺动脉瓣射血前期 ( PET)相差≥40ms。
（3）测定心室排血量：血流多普勒也可以通过测量 主动脉速度时间积分（VTI）、左心室压力上升最 大速率dp/dtmax、二尖瓣反流等参数评价血流动力 学变化，优化房室间期和左、右心室起搏间期。
实时三维超声心动图
实时三维超声心动图可以克服二维超声 的不足，在同一心动周期同时显示左室 各节段，并评价各节段容积的变化规律， 以此探讨左室收缩的机械同步性。此项 技术通过定量比较左室各节段自QRS起点 到各节段最小容积的时间间期,以期直接 定量和比较各节段的最大收缩(峰缩)时 值。
实时三维超声心动图
在超声心动图指导下行心脏再同步化治疗，识 别室壁运动最延迟的部位，由此指导术中左心 室起搏电极导线的放置位置效果最好。