超声心动图新技术在心脏再同步化治疗中的应用
提高心脏再同步化治疗反应性进展
通信作者：孙磊，Ｅ ｍａｉｌ：ｇｅｙｉｎｘｉｎ＠１６３．ｃｏｍ提高心脏再同步化治疗反应性进展万小倩１，２ 孙磊１ 顾翔１（１．苏北人民医院，江苏扬州２２５００１；２．大连医科大学研究生院，辽宁大连１１６０４４）【摘要】心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）的出现，极大地缓解了一部分心力衰竭患者的症状，但是，并非所有进行ＣＲＴ的患者都能有良好的反应性。
患者的选择、植入部位及器械的选择、设备程控和随访等因素均可影响ＣＲＴ反应性。
因此现综述可能提高ＣＲＴ反应性的相关因素。
【关键词】心力衰竭；心脏再同步化治疗；心电图；左束支区域起搏【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０６ ００２ＩｍｐｒｏｖｅｔｈｅＲｅｓｐｏｎｓｅｏｆＣａｒｄｉａｃＲｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙＷＡＮＸｉａｏｑｉａｎ１，２，ＳＵＮＬｅｉ１，ＧＵＸｉａｎｇ１（１．ＮｏｒｔｈｅｒｎＪｉａｎｇｓｕＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｙａｎｇｚｈｏｕ２２５００１，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ；２．ＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ１１６０４４，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＴ）ｈａｓｇｒｅａｔｌｙａｌｌｅｖｉａｔｅｄｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ｂｕｔｎｏｔａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＲＴｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｃａｎｈａｖｅａｇｏｏｄｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ．Ｆａｃｔｏｒｓｓｕｃｈａｓｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｓｉｔｅａｎｄｄｅｖｉｃｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｅｑｕｉｐｍｅｎｔｐｒｏｇｒａｍｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｆｏｌｌｏｗ ｕｐｃａｎａｆｆｅｃｔＣＲＴｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｆａｃｔｏｒｓｔｈａｔｍａｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｒｅａｃｔｉｖｉｔｙａｆｔｅｒＣＲＴ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ；Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ；Ｌｅｆｔｂｕｎｄｌｅｂｒａｎｃｈａｒｅａｐａｃｉｎｇ 心脏再同步化治疗（ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）在２０世纪９０年代初首次被Ｈｏｃｈｌｅｉｔｎｅｒ引入作为一种可能改善心功能的临床方法，其不仅协调射血分数降低的心力衰竭患者左心室节段壁的收缩，还改善了左心室充盈功能，逆转了左心室重塑，并减少了二尖瓣反流量。
超声评价心脏机械同步性的方法及进展-李治安
超声评价心脏机械同步性的方法及进展李治安张烨首都医科大学附属北京安贞医院[摘要] 心力衰竭患者普遍存在不同程度的心室内或心室间的不同步化运动, 超声心动图尤其是各种新技术在准确评估心脏机械不同步运动的部位、范围及程度方面均具有重大作用。
本文详细介绍了二维、M 型及脉冲多普勒三种传统超声心动图技术和组织多普勒、二维应变、三维全容积和速度向量成像等新技术如何评价房室同步性、室间同步性以及左室内同步性。
超声心动图在为心脏再同步化治疗（CRT）筛选合适的患者，预测和评价CRT疗效，CRT术后随访观察，AV和VV间期的优化等方面具有重要临床意义。
[关键词]超声心动图；心脏机械同步性；心脏再同步化治疗正常心脏的机械收缩和舒张是协调有节律的，机械运动的同步性是实现其泵血功能的必要条件。
慢性充血性心力衰竭（congestive severe heart failure, CHF）患者普遍存在不同程度房室传导或心室内传导延迟，导致心脏机械不同步运动，心脏泵血功能减低。
心脏机械不同步运动包括房室间、左右室间和左室内运动不同步。
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）是通过双室起搏来实现心室运动再同步化的一项新技术，是近年来的研究热点问题。
多中心研究结果显示，CRT可使众多心衰患者从中获益，生活质量提高而病死率降低[1，2]，但是大约有20%-30%宽QRS波的心衰患者并未从CRT中获益，提示宽大QRS波代表的电活动不同步与心脏的机械不同步无明显相关性。
因此，如何重新确定CRT的入选标准，寻求评价心脏机械同步性的最佳指标，为心衰患者提供最佳的个性化的治疗方案等问题是目前研究的重点。
研究显示，超声心动图尤其是组织多普勒等新技术是目前评价心室同步性的较好方法，并可应用于为CRT筛选合适的患者，预测和评价CRT疗效，CRT术后随访观察，A V和VV间期的优化等[3，4]。
超声心动图新技术在心衰患者同步化治疗中的应用
力 衰竭 常为器质性心脏病 的终末 阶段 ， 多存在一定程度 的心 房 内 、 室 间 、 室 间 ／ 室 内 传 导 障 碍 和 电 一机 械 运 动 不 房 心 心 同步 ， 导致了泵血功能低 下 。近年来 ， 随着 人们 对心功 能不 全病理生理机制 的进一步认识 ， 发现心肌运动的不 同步性与 心功能不全 临床症状 的严重程度有着密切 的关 系 Ｊ 。
ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １７ — ３ Ｘ ２ １ ．５ ０ ２ ｏ ：０ ３６ ／．ｓ ．６ １ ３ ２ ．０ ０ ０ ．０ ｓ
最 近 几 十 年 来 ， 性 充 血 性 心 力 衰 竭 （ ｏｇｓｖ ｅｅ 慢 ｃｎｅｔ ｅｓｖｒ ｉ ｅ ｈａｔａｕｅＣ ） 发 病 人 数 逐 年 增 加 ， 球 心 衰 患 病 人 数 ｅｒ ｆｉ ｒ，ＨＦ 的 ｌ 全 高 达 ２２ ０万 ， 且 每 年新 增 病 例数 达 ２ ０万 “ 。 充 血 性 心 ５ 并 ０ Ｊ
【 关键词】 超 声心动 图新技术
心脏机械 同步性
心脏 再同步化 治疗
【 ｂｔ ｃ】 Ｈ ａ ｉ ｒｐｔｎ ｈｓｈ ｒ ｎ ｇ ｅ ｅｅ ｌ ｅ ｅｔｃ ｅ ｅｔｃ ｏｓ ｏ ｓ — Ａ ｓ ａｔ ｒ ｅｒｆｌｅ ａｅｔａ ｔ ｖ ｙ ｇ ｅｒ ｎｒ ｌｉｔ ｎｉｅ ｒｈ ｎｉｅ ｅ ｎｔｙ ｔａｕ ｉ ｅ ａ ｉ ｄ ｅ ｇ ａｙｎ ｈ ｖ ｒ ｌｏｔ ｖ ｒ ｌｄ ｎ
现代 医院２ １ ０ ０年 ５月第 １ ０卷第 ５期
专 业 技 术 篇
Ｍｏｅ Ｈｏｐｔ ｙ２ １ ｏ ０Ｎ ｄｍ ｓｉｌＭａ ０ ０Ｖ ｌ ｏ５ ａ １
超 声 心 动 图 新 技术 在 心 衰 患 者 同步 化 治 疗 中 的应 用
周 苏晋 朱文敏
Ｔ ＨＥ ＡＰ Ｒ Ｙ
超声心动图机械同步性指标与心脏再同步化治疗临床疗效的相关性研究
超声心动图机械同步性指标与心脏再同步化治疗临床疗效的相关性研究王佳玉; 张萍; 李学斌; 郭继鸿【期刊名称】《《中国全科医学》》【年(卷),期】2019(022)023【总页数】6页(P2805-2810)【关键词】心力衰竭; 心脏再同步化治疗; 超声心动描记术; 治疗结果; QRS波时限; 心率校正左心室舒张充盈时间; EA峰重叠比例【作者】王佳玉; 张萍; 李学斌; 郭继鸿【作者单位】100070北京市首都医科大学附属北京天坛医院心脏及大血管病中心; 102218北京市北京清华长庚医院心脏内科; 100044北京市北京大学人民医院心脏中心【正文语种】中文【中图分类】R541.61心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）通过双心室起搏治疗药物难治性心力衰竭的临床疗效已经为大规模临床试验证实，其能够显著改善慢性心力衰竭患者的左心室收缩功能、临床症状、生活质量和运动耐力。
但是，在严格按照心电图QRS波时限和形态等标准筛选CRT患者后，仍有1/3患者对CRT无反应［1］。
为了提高患者对CRT的反应性，超声心动图指标是否能够预测CRT反应性以及超声心动图在CRT优化中的作用正在探讨中。
心室的机械同步性可以通过传统超声心动图、组织多普勒成像和其他方法进行评价。
研究证实，CRT后规律随访并且进行指标优化的患者，CRT无反应发生率更低［2］；使用超声心动图进行指标优化的患者同使用心电图或CRT内置软件自动优化的患者相比，疗效更佳［3］。
本研究旨在分析CRT患者超声心动图机械同步性指标与临床疗效的相关性，为临床治疗慢性心力衰竭患者提供借鉴。
1 对象与方法1.1 研究对象选取2009年6月—2013年6月北京大学人民医院心脏中心行CRT 的慢性心力衰竭患者。
CRT指征为：（1）纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（2）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤ 35%；（3）QRS波时限≥120 ms；（4）采用慢性心力衰竭规范化药物治疗。
心脏再同步化治疗
心脏再同步化治疗4-1 深入认识心脏再同步化治疗心衰的机制奇迹常是科学家用勇气、睿智与汗水浇灌出的硕果。
1973年，Waagstein F这位瑞典哥德堡大学的教授，不顾当时医学界的怀疑与斥责，证实了原属禁忌证的b受体阻滞剂不仅能够用于心衰的治疗，而且能明显的降低心衰患者的死亡率，他对心衰药物治疗做出的里程碑式的贡献创造了令医学界瞠目结舌的奇迹。
无独有偶，心脏再同步化治疗心衰是心脏病学领域近年出现的又一奇迹。
十年磨一箭，做为一项不断探索与深入研究的心脏病治疗新技术，仅用了不到十五年的时间，其神奇般地连跳三级，从Ⅲ类植入的适应证（禁忌证）上升到植入的Ⅰ类指征（符合适应证时必须做）；其作为心力衰竭非药物治疗的新技术，心脏再同步化治疗神奇般地将严重心衰患者的总死亡率在合理药物治疗的基础上下降了36％；电和机械功能是心脏的基本功能，此前，这些功能的障碍与衰竭一概被分而论之，并分而治之，但心脏再同步化疗打破了这一传统观念，神奇般地将心脏电和机械功能的障碍紧密耦联在一起，兼顾统筹地考虑，并实施治疗。
显然，心脏再同步化治疗的临床意义已跨出了心衰治疗、起搏器治疗的范畴，将使临床医师对心脏生理学及病理生理学的认识产生一次飞跃与革命。
心力衰竭的患者是内科和心血管医生几乎每天都要遇到的病人，心脏再同步化做为心衰治疗的重要技术，每位内科和心血管医师不仅需知一二，还应比较熟知，尤其是治疗机制，只有认识深刻才能运用自如，才能使这项新技术造福于更多的心衰患者。
1．左房左室的同步是心功能更重要的决定因素临床医生早已认识到房室同步对心功能的重要性，深知心房辅助泵的作用在窦性心律时才能充分发挥。
但未能认识到窦律时的PR间期只代表右房右室的同步性，未能认识到左房左室的同步性是心功能更重要的决定因素。
而窦律时的PR间期，DDD起搏时的AV间期都不能代表左房左室的同步间期。
当患者存在房间阻滞时左房的电和机械活动将严重后移，左束支阻滞时，左室的电和机械活动严重后移，这些都可能造成窦律患者发生隐匿性左房左室功能的不同步。
超声心动图在心脏再同步化治疗优化中的应用分析
小 于 １ ％。本 组 患者 中男 ４ ５ ２例 ， ３ 女 ７例 ， 年龄 ３ ～ 定 双室 完全 起搏 ．增 加 或者 减少 心 房起 搏 Ａ １ Ｖ间期 ７ ３岁 ， 均 （９ ４５ 岁 ， 中 ３ ～ ０岁 者 ｌ ，１ 或 者 心 房 自身感 知 Ａ 平 ５ ￣ ．） 其 ｌ４ ９例 ４ ～ Ｖ间 期 ， 长 为 １ ｍ 。 当开始 步 ０ｓ ５ ０岁 者 ２ ２例 ，１ ６ ５ — ０岁 者 ２ ５例 ，Ｏ岁 以 上 者 １ 调整起 搏数 值时 采用双 盲法 。 Ｖ间期 的每次 改变 之 ７ ３ Ａ 例 ， 中有 ９例 缺 血性 心 肌 炎 ， １ 其 有 ９例 扩张 性 心 肌 间要 停 留 ５ ｉ 。 间采 集或 者测 量 患者 的 二尖 瓣 血 ｍｎ 此 流频 谱 。 可 以 ， 将左 室舒 张 充 盈 时间 提 至最 高 ， 若 要
月 收 治 的 慢性 心力 衰 竭 患 者 ７ ９例 ， 组 患 者 均 进行 心脏 再 同步 化 治 疗 ， 超声 心 电 图下 优 化 Ｖ 间期 与 Ａ 间期 。结果 本 在 Ｖ Ｖ ７ ９例 患 者 在 通 过 心 脏 再 同步 化 治 疗 后 ， 功 能 得 到不 同 程 度 的 改 善 ， 心 功 能 分 级 从 Ⅲ～ 级 改 善 到 Ⅱ Ⅲ 级 ， 房 起 搏 心 而 Ⅳ 心 Ａ 间 期 优 化 到 １０ １０ ｓ 而 心 房 自身 感 知 Ａ 间 期 优 化 到 １０ １０ ｓ 左 室 充 盈 时 间 为 （２ ￣ １ ） ， 尖 瓣 反 流 为 Ｖ ３ —８ｍ ， Ｖ ０ ～５ｍ ， ４ ３ １５ ｍｓ二 （ ． ￣ ． ）ｍ ； Ｖ 间期 为 ４ ４ ｍ ，致 使 左 室 各 室 壁 收 缩 期 达 峰 时 间差 为 （０５ １．） ，左 室 流 出 道 速 度 时 间 积 分 为 ５３ ４６ ｃ Ｖ ４ ９ ￣１ｓ ３ ． ８ ｍｓ ＋ ＿ ２ （６３ ３ ） 。 个 月后 ， 室 收缩 末 容 积 减 少 １％ 。 论 ２ ．± ． Ｉ ３ ４ｓ 左 ６ 结
超声指导下心脏再同步治疗后参数优化的研究
ｉ ｒｖ ｄｆｏ ｃａｓ１ Ｖ ｏｃａｓ Ⅱ ～ １ ． ｔｒ ｌＶ ／ Ｓ ｍｐｏ ｅ ｒｍ ｌｓ １ １～Ｉ ｔ ｌｓ １ Ａｆ Ａ Ｉ １ ０～１ ０ｍｓ ｅｔ ｅ ｔｉｕａ ｗ ｓｏ ｔ ｅ １ ０ ｍｉ ｏ ８ ０ ５ ，ｌｆ ｖ ｎｒ ｌ ｃ ｒ
ｐ ｃ ｎ ．ＡＶ ｄ ｌ ｙｗａ ｐｉ ｚ ｄ ｂ ｈ ａ ｏ ｎ ａ ｄ ｏ ｒ ｐ ｙ ｎ ａ ｉｇ ｅ ａ ｓｏ ｔ ｍｉｅ ｙ ｕ ｒ ｓ ｕ ｄ ｃ ｒ ｉ ｇａ ｈ ，ａ ｄ ＶＶ ｅａ ａ ｐ ｉ ｚ ｄ ｂ ｉｓ ｅ Ｄｏ ｐ ｅ ｇｎ ． Ｒｅ ｄ ｌｙ ｗ ｓｏ ｔ ｍｉｅ ｙ ｔ ｕ ｐ ｌ ｒ ｍａ ｉｇ ｓ ｉ － ｓ ｉ Ｔ ｅ ｈ ａ ｕ ｃｉｎ ｏ ａ ｉｎ ｓｗａ ｉｎ ｆ ａ ｔ ｍｐ ｏ ｅ ｆｅ ｅ ｔ ａ ｍｅ ｔ Ｔ ｅ ＮＹＨＡ ｃ ａ ｓｏ ｈ ａｉ ｎｓ ｗ ｓ ｕｔ ｓ ｈ ｅ ｒ ｆ ｎ ｔ ｆ ｐ ｔ ｔ ｓｓｇ ｉ ｃ ｎ ｌ ｉ ｒｖ ｄ ａｔ ｒｔ ｒ ｔ ｎ ． ｈ ｔ ｏ ８ ｅ ｉ ｙ ｈ ｅ ｌｓ ｆｔ ｅ ｐ ｔ ｔ ａ ｅ
ｉ ｉ ｉ ｗａ ｎ ｒ ａ ｅ ｒｍ ５ ｆ ｌ ｇ ｔ ｓｉ ｃ ｅ ｓ ｄ ｆｏ ３ ４ ±１ ７ ｍｓｔ ２ ｌｎ ｍｅ ４ ｏ４ ０±１ ２ ｍｓ ａ ｄ ｍｉ ａ ｅ ｕ ｓ ｄ ｃ ｅ ｓ ｄ ｆｏ ． １±４ ５ ｍ ｏ ５ １ ． ｎ ｔ ｌ ｆ ｘ ｗａ ｅ ｒ ａ ｅ ｍ ８ ４ ｒ ｒｌ ｒ ． ５ ｃ ｔ ．
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心脏再同步化治疗方案
一、心脏再同步化治疗的原理心脏再同步化治疗的主要原理是通过植入心脏起搏器，调整心脏各腔室收缩的同步性，恢复心脏正常的起搏和传导功能。
正常情况下，心脏的起搏和传导是同步的，即心脏的收缩和舒张是协调一致的。
当心脏的起搏和传导功能发生障碍时，会导致心脏各腔室收缩不同步，从而影响心脏的泵血功能，导致CHF。
二、心脏再同步化治疗的适应症1. 充血性心力衰竭患者，心脏射血分数（EF）≤35%；2. 心脏起搏和传导功能障碍，包括左束支传导阻滞（LBBB）或双束支传导阻滞；3. 心脏扩大，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；4. 心脏再同步化治疗可以改善患者的生活质量，降低心血管事件的发生率。
三、心脏再同步化治疗的禁忌症1. 对起搏器植入材料过敏；2. 严重感染，如败血症、感染性心内膜炎等；3. 严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等；4. 严重心包炎、心包积液等。
四、心脏再同步化治疗的术前准备1. 详细询问病史，了解患者是否有手术禁忌症；2. 完善相关检查，如心电图、超声心动图、心脏磁共振等；3. 做好术前谈话，告知患者手术风险和预期效果；4. 做好手术部位的皮肤准备。
五、心脏再同步化治疗的手术过程1. 患者取平卧位，全身麻醉；2. 常规消毒、铺巾；3. 选择合适的植入部位，通常选择左侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉；4. 在X光引导下，将起搏器导管经静脉送至心脏；5. 起搏器导管通过心脏的传导系统，分别连接到心脏的左心房、左心室和右心房；6. 将起搏器导管与起搏器相连，调整起搏器参数；7. 检查起搏器工作情况，确认起搏器功能正常；8. 关闭静脉切口，缝合皮肤。
六、心脏再同步化治疗术后护理1. 术后密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等；2. 观察手术部位是否有出血、感染等并发症；3. 指导患者术后活动，避免剧烈运动；4. 指导患者按时服用抗感染、抗凝等药物；5. 定期复查心电图、超声心动图等，评估起搏器工作情况。
多巴酚丁胺药物负荷实验在心肌缺血及心脏再同步化治疗中的应用
多巴酚丁胺药物负荷实验在心肌缺血及心脏再同步化治疗中的应用蒋秀梅;周虹;陆尤【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2016(014)011【总页数】3页(P975-977)【关键词】负荷超声心动图;心肌缺血;心脏再同步化;多巴酚丁胺【作者】蒋秀梅;周虹;陆尤【作者单位】100028北京市,煤炭总医院内分泌科;100028北京市,煤炭总医院急诊科;100028北京市,煤炭总医院药学部【正文语种】中文【中图分类】R542.2药物负荷超声心动图可提高静息状态下无缺血症状患者冠心病（CAD）诊断的准确性，可床边操作，已成为美国和欧洲心血管病诊疗指南推荐的主要非创伤性诊断方法之一[1]。
出现新的室壁运动异常或原有运动异常加重是负荷试验的主要观察指标，其主观性强，需要检查者临床经验的积累，不同研究者分析的结果差异较大。
药物与组织多普勒速度成像（TDI）相结合的分析技术，为定量研究提供了可行的检查手段，显著降低了人为的影响，但易受心脏转位、相邻组织牵拉影响和超声束角度依赖影响，限制了其在临床中应用[2]。
近年出现的二维应变斑点成像技术（STE）是以二维图像为基础的应变、应变率成像技术，通过测定心肌的变形而不受超声角度、邻近组织牵拉等影响[3]，使定量评价局部心肌运动更有优势，理论上可进一步提高负荷超声心动图试验临床诊断的准确性，并减少不同检查者之间的解读偏差。
多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）是目前临床应用最为广泛的药物负荷试验。
多巴胺酚胺是一种人工合成的交感神经胺类药物[4,5]，主要作用于心肌的β1受体，增加心肌收缩力，对心脏的作用比较接近生理过程。
多巴酚丁胺负荷超声心动图是目前临床应用最为广泛的药物负荷试验，本文将以DSE为例，对定量负荷超声心动图在心脏缺血及再同步化诊疗中的应用诊断作一介绍[6]。
当冠状动脉出现一定程度狭窄，即心肌供血出现异常时，心肌运动各个时期的收缩速度、位移、应变、应变率等运动参数可发生相应改变[7]。
超声心动图在心脏再同步化治疗中的应用现状和进展
・２３４・医堂绫述！Ｑ塑生！旦筮！！鲞箍！翅丛！！ｉ趔曼璺：！唑！！坐：』塑！Ｑ塑：Ｙ生：！§：丛！：呈超声心动图在心脏再同步化治疗中的应用现状和进展曹睿△（综述），吴棘（审校）（广西医科大学第一附属医院超声诊断科，南宁５３００２１）中图分类号：１１５４１．６；Ｒ４４５．１文献标识码：Ａ文章编号：１００６－２０８４（２００９）０２４３２３４－０４摘要：心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）已经成为对于严重心力衰竭及内科难治性心力衰竭患者的一种可选择性治疗方法，几项较大的研究已经证明了ＣＲＴ的有效性。
ＣＲＴ的治疗机制是改善房室同步性、室问同步性和室内同步性。
超声心动图（ＥＣＧ）尤其是各种新技术在准确评估心脏机械不同步运动的部位、范围及程度方面均具有重大作用。
现详细介绍二维、Ｍ型及脉冲多普勒３种传统ＥＣＧ技术和组织多普勒成像、￡维斑点追踪成像和三维全客积等新技术如何评价心脏机械同步性。
ＥＣＧ在为ＣＲＴ筛选合适患者，优化起搏程序，评价并随访疗效等方面具有重要临床意义。
关键词：超声心动图；机械同步性；心脏再同步化治疗；心力衰竭ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｏｎＣａｒｄｉａｃＲｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙＣＡＯＲｕｉ，ＷＵ且．（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ矿Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｘｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｈｅｒｓ蚵，Ｎａｎｎｉｎｇ５３００２１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＴ）ｈａｓｂｅｃａｍｅａｎａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｍｅｄｉｃａｌｌｙｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ．Ｓｅｖｅｒａｌｌａｒｇｅｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｅｆ－ｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆＣＲＴ，ｗｈｉｃｈｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ，ａｎｄｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｙｓｓｙｎｃｈｒｏ—ｎｙ．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｐｌａｙｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｐｒｅｃｉｓｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｌｏｃａｔｉｏｎ．ｒａｎｇｅａｎｄｄｅｇｒｅｅｏｆｃａｒｄｉａｃｍｅ．ｃｈａｎｉｅａｌｄｙｓｓｙｎｃｈｍｎｙ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅａｓｅｒｉｅｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｎｄｎｏｖｅｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｅｅｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ．ｉｎｃｌｕｄｉｎｇＭｍｏｄｅｌ，ｐｕｌｓｅｗａｖｅＤｏｐｐｌｅｒ，ｔｉｓｓｕｅＤｏｐｐｌｅｒｉｍａｓｉｎｇ，ｓｐｅｃｋｌｅｔｒａｃｋｉｎｇｉｍａｇｉｎｇａｎｄｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎ—ｓｉｏｎａｌｆｕｌｌｖｏｌｕｍｅ．ＥｅｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｓｈｏｗｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｍｅａｎｉｎｇｉｎｓｅａｒｃｈｉｎｇｓｕｉｔａｂｌｅｐａｔｉｅｎｔｓｆｏｒＣＲＴ，ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇＡＶａｎｄＶＶｄｅｌａｙ，ｅｖａｌｕａｔｉｎｇａｎｄｆｏｌｌｏｗｉｎｇｕｐｅｆｆｅｃｔｏｆＣＲＴ，Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｎｇｒａｐｈｙ；Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｓｙｎｃｈｒｏｎｉｃｉｔｙ；Ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ；Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ心力衰竭是目前心血管领域非常重要的一项公共健康问题，世界总人口的１％一５％都曾罹患心力衰竭。
医用超声技术在心血管疾病中的应用
医用超声技术在心血管疾病中的应用心血管疾病一直是威胁人类健康的重要问题之一。
随着医学技术的不断发展，医用超声技术因其无创、便捷、准确等优点，在心血管疾病的诊断、治疗和监测中发挥着越来越重要的作用。
医用超声技术，简单来说，就是利用超声波的物理特性，对人体内部的组织结构和器官进行成像和评估。
在心血管领域，常用的超声技术包括二维超声心动图、多普勒超声心动图、三维超声心动图等。
二维超声心动图是心血管超声检查中最基础也是最常用的方法。
它就像是给心脏拍了一张“平面照片”，可以清晰地显示心脏的各个结构，如心房、心室、瓣膜等的形态和大小。
通过观察这些结构的变化，医生能够判断心脏是否存在扩大、肥厚、畸形等问题。
例如，对于心肌病患者，二维超声心动图可以帮助医生发现心肌的增厚或变薄，评估心室的收缩和舒张功能。
多普勒超声心动图则更进一步，它能够测量心脏内血液的流动速度和方向。
这就好比给血液的流动装上了“测速仪”。
通过多普勒效应，医生可以了解心脏瓣膜是否存在狭窄或反流，评估心脏的血流动力学状态。
比如，对于主动脉瓣狭窄的患者，多普勒超声可以准确测量跨瓣压差，为治疗方案的制定提供重要依据。
三维超声心动图则是近年来发展迅速的一项技术。
它为医生提供了心脏的立体图像，让心脏的结构和功能评估更加直观和全面。
相比二维超声，三维超声能够更准确地测量心脏的容积和射血分数，对于复杂的先天性心脏病和心脏肿瘤的诊断具有独特的优势。
在心血管疾病的诊断中，医用超声技术的应用范围非常广泛。
对于冠心病患者，超声心动图可以检测心肌缺血或梗死导致的心肌运动异常。
在心肌梗死的早期，虽然心电图可能还没有明显的改变，但超声心动图可能已经能够发现局部心肌的收缩功能减退。
对于心律失常患者，超声心动图可以帮助评估心脏的结构和功能，排查是否存在器质性心脏病导致的心律失常。
对于心力衰竭患者，超声能够评估心脏的收缩和舒张功能，监测治疗效果，调整治疗方案。
除了诊断，医用超声技术在心血管疾病的治疗中也发挥着重要作用。
心脏再同步化治疗术后采用超声心动图指导与QuickOpt功能进行间期优化的相关分析
Ｖ ｅ ｙｂｔｅｎｅｈｃｒｉ ｒｐｙａｄＱ ｉ Ｏ ｔｕ ｃ ｏ ｅｈｄ Ｍｅｈ ｄ Ａ ｔａ ｎ ｍ ｅ ｆ１ ａｉ ｔ ｉｐａｔ Ｖ ｄｌ ｅ ｅ ｃｏａｄ ｇａｈ ｎ ｕｃ ｐ ｆｎｔ ｎｍ ｔｏ ． ａ ｗ ｏ ｋ ｉ ｔｏ ｓ ｔ ｕ ｂｒ ９ｐｔ ｎｓ ｍ ｌｎ ｄ ｏｌ ｏ ｅ ｅ
Hale Waihona Puke 方法 获得 的最佳 Ｓ Ｖ、Ａ Ｖ Ａ Ｐ Ｖ、 Ｖ间期所对应 的 ａ Ｔ 的一致相关 系数 （ Ｃ 分别为 ９ ． ５ ，７ ２ ％ ，２４ ％ （ ＶＩ Ｃ Ｃ） ５ ９ ％ ９ ．９ ９ ．５ Ｐ＜ ００ ） ． １ 。超声法与 Ｉ Ｇ Ｅ Ｍ法获 得的优化 Ｓ Ｖ间期 （３ ．７±２ ．０ｍｓｖ ２ ． １±１ ．４ｍ ， Ａ １１ ６ ２ ３ ｓ１１ １ ３ ２ ｓ Ｐ＝ ． １ ） Ｐ Ｖ问期 ０ １７ 、Ａ
（Ｒ ） Ｃ Ｔ 患者感知房室延迟 （ Ａ Ｓ Ｖ间期 ）起搏 房室延迟 （ Ａ 、 Ｐ Ｖ间期 ） 和室 间延迟 （ Ｖ间期） Ｖ 对患者急性血流动力学影 响的一致性 。方法 （ Ｖ Ｉ 及其相应 的 Ｓ Ｖ、Ａ Ｖ ａＴ） Ａ Ｐ Ｖ、 Ｖ间期 ； 利用 Ｉ Ｇ Ｅ Ｍ法 获得 优化 Ｓ Ｖ、Ａ Ｖ Ａ Ｐ Ｖ、 Ｖ间期 并测定相应 ａ Ｔ 。结果 ＶＩ
ｗｔ ｕｃＯ ｔｕ ｃｏ ｅ Ｒ （ ）ｗ ｒ ｅｒｌｄ ｃｏａｄｏｒｐ ｙｗ ｓｄｔ ａｑ ｉ ｏ ｉ ｖｌｃｙｔ ｔ ｒｌａ － ｉ Ｑ ｉ ｐ ｆｎ ｔｎ ｄＣ Ｔ Ｄ ｅｅ ｎｏ ｅ ．Ｅ ｈｃｒｉ ａｈ ａ ｕｅ ｃｕｒ ａｒｃ ｅｏｉ ｍｅｉ ｅ ａ（ Ｖ ｈ ｋ ｉ ｌ ｇ ｓ ｏ ｅ ｔ ｔ ｉ ｎｇ Ｔ ） ｎ ｐｉ ｚｄＳ Ｖ， Ａ ａ ｄＶ ｅ ｙ ｌ ｕｃＯ ｔｕ ｃｏ ａ ｓｄｔ ｃｕｒ ｔｅｏｔ ｚｄＳ Ｖ， Ａ ａｄ Ｉ ａｄｏ ｔ ｅ Ａ Ｐ Ｖ， ｎ Ｖ ｄｌ ．Ａｓ Ｑ ｉｋ ｐ ｆ ｔ ｎｗ ｓ ｅ ａｑｉ ｐｉ ｅ Ａ Ｐ Ｖ， ｍｉ ａ ｏ ｎ ｉ ｕ ｏ ｅｈ ｍｉ ｎ
超声心动图在心脏再同步化治疗优化起搏中的应用
以 Ｎ ＨＡ分级 Ⅲ Ⅳ级 、 室射 血 分数 ≤３ ％、 Ｒ Ｙ 左 ５ Ｑ Ｓ波 时 限
≥１０Ｉ 等［标 准筛选 Ｃ Ｔ患者 。有研 究表 明 ， Ｑ Ｓ时限 ２ ｌ ２ ｌ ｓ ３ Ｒ 以 Ｒ
优 化 心 脏 再 同 步化 治 疗 的 第 一 步 是 筛 选 患 者 ， 目前 主 要
２ 心 室 内不 同步
左室 内不 同步运 动使 得左室 内不 同节段 室壁收 缩不协 调， 导致等 容收缩时 间延 长 ， 部分 心室 肌在射 血前 提前 收缩 而无射血 ， 室内压 升高 ， 迟收 缩 的心 肌 负荷增 加并 反 向 左 延
超声心动图在心脏再同步化治疗优化起搏 中的应用
刘卫 星 骆 志玲２ 综述 李春 伶 审校 （ 武警 云 南总 队 医院 ， 昆明 ６０ ３ ； 昆明 医学 院 第一 附属 医院 ５０ １
心 内科 ； 警 总 医院 ， 京 １０ ３ 武 北 ０ ０ ９）
【 关键词 】 心脏再 同步化治疗 （Ｒ ） 超声心动 图 参数优化 ＣＴ
维普资讯
重 固 露
（ ｄ １ ｍ１ Ⅱ Ｃｎｅｅｋ １Ｐ ｃ ｅ ｖ． № ０２８０出 Ｍ ｉ ａｆｅｈｅ Ｐｐ， ｍｄｏｅ ｓ 。１ ． ０ ５ 版 ｅ ａ删 １ ｉ ｏ ｓ ｅ ｌ № ） １ ｃＪ ０ ｓ Ａ ｉ ９ ５０ —
４１ ６
拉伸提 前收缩的 心肌节 段 ， 致使 心 室整 体收缩 活动 下降 ， 舒
张延迟 ， 室 做功 效 率低 下 。运 动延 迟最 常见 在 侧 壁基 底 左 段 。左 室 内不同步 是心脏 机 械运 动不 同步 的最常 见和最 重 要 的表现形式 ， 常用检测方法包括 ：
外科心脏再同步化治疗的超声心动图评价
Ａｎ ｈ ｎ Ｈｏ ｐｔｌ Ｃａ ｉ ｌ ｅ ｉａ ｉｅｓｔ Ｂ ｉｎ １ ０ ２ Ｃｈｎ ｚｅ ｓ ｉ ， ａ ｐｔ ｄｃｌＵｎｖ ｒｉ ａ Ｍ ｙ， ｅ ｉｇ ｊ ００９ ｉａ
指 标 和 心脏 同步 性 参 数 的 变化 ，并 且 在 术 中应 用 经 食 管 超 声心 动 图 （ Ｅ ）指 导 左 室 心 外 膜 电极 位置 的优 选 。 Ｔ Ｅ
结果 与 术 前 比较 ，ＣＲＴ术 后 的 左 室舒 张末 期 内径 （ ＬＶＥＤＤ） 由 （ ９ ４ １ ． ）ｍｍ 降 至 （ ０ ０ ６ ９）ｍｍ （ ６．± ３６ ６． ± ． Ｐ＜ Ｏ ０ ） ．５ ，
ｐｒ ａ ｈ． ｈ ｃ ｒ ｉ ｒ ｐ ｎｄ Ｔｉｓ ｏ ｃ Ｅｃ ｏ ａ ｄｏｇ ａ ｈｙ ａ ｓ ｕｅＤｏｐ ｅ ｍ ａ ｉ ｇ （ ｐｌｒ ｉ ｇ ｎ ＴＤＩ ｗａ ｓ ｄ ｔ ｓ ｅ ｓ ｃ ｎｇ ｓ ｉ ） ｓ ｕ ｅ Ｏ ａ ｓ ｓ ｈａ ｅ ｎ ＬＶ ｕ ｔｏ ｎ ｙｓ ｙｎ ｆ ｎｃｉ ｎ ａ ｄ ｄ ｓ — ｃ ｏ ｃｐ ｒｍｅｅｓ ｈｒ ｎｉ ａ ａ ｔ ｒ ．Ａｌｏ， ｎ ｒｏｐｅ ａ ｉｅ ｔａ ｅ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｒ ｔｖ ｒ ｎｓ ｓ ｐｈａ ａ ｃ ｃ ｒ ｉ ｒ ｈｙ ｗａ ｓ ｄ ｔ ｅｅ ｔｔ ｅ ｂ ｓ ｉｅｆ ｒＬＶ ｐ — ｇｅ ｌｅ ｈｏ ａ ｄｏｇ ａｐ ｓ ｕ ｅ Ｏ ｓ ｌｃ ｈ ｅ ｔｓ ｔ ｏ ｅ ｉ
ｃ ｒ ｉ ｌ ｅ ｄ ｐ ａ ｅ ｎ ． ｓ ｌ ＬＶ ｐｃ ｒ ｉｌｌａ ｓ ｓ ｃ ｅ ｓ ｕ ｌ ｍｐ ａ ｔ ｄ ｉ ｈ ｏ ｔ ｒｏ ｒｌｔ ｒ ｌｐ ｓｔ ｎ ｗｉ ． ａ ｄ ａ ｌａ ｌ ｃ ｍｅ ｔ Ｒｅ ｕｔ ｓ ｅ ｉａ ｄ ａ ｅ ｄ ｗａ ｕ ｃ ｓ ｆ ｌ ｉ ｌ ｎ ｅ ｎ ｔ ｅ ｐ ｓｅ ｉ ｒｏ ｅ ａ ｏ ｉｉ ｔ ． ｙ ａ ｏ ｈ ｏ ｔｓ ｒｏ ｓ ｃ ｍｐ ｉ ｔ ｎ ． ｌｐ ｔ ｎ ｓ ｒ ｐ ｒ ｅ ｙ ｕ ｅ ｉｕ ｏ ｌ ａ ｉ ｓ Ａｌ ａ ｉ ｔ ｅ ｏ ｔｄ ｓ ｍｐ ｏ ｔ ｅ ｅ ｉ ｗｉ ｅ ｕ ｔ ｎ ｉ ｗ ｒ ａ ｔ Ａｓ ｏ ｉｔ ｎ ｃ ｏ ｅ ｔ ｍａ ｉ ｂ ｎ ｆｔ ｔ ｒ ｄ ｃ ｉ ｎ Ｎｅ Ｙｏ ｋ Ｈｅ ｒ ｓ ｃａ ｉ ｃ ｈ ｏ ｏ
心脏再同步治疗(CRT)的疗效评价方法及程控
心脏再同步治疗的疗效评价方法及程控2009-12-03 11:05:02 作者：孙宝贵史浩颖来源：心电生理及心脏起搏专科医师培训教程浏览次数：485 文字大小：【大】【中】【小】简介：第一节心脏再同步治疗的疗效评价方法心力衰竭是全球增长最快的一种心血管疾病，发病率约0.4-2%，虽然近几年药物治疗取得了很大的进展，提高了疗效，但是心力衰竭的预后仍然很差，室内传导阻滞的出现进一步增加了心衰的死亡 ...关键字：心律失常恶性室性心律失常房颤（AF）室颤房扑猝死（SCD）心衰充血性心力衰竭扩张型心肌病心功能不全室性早博窦性心律不齐窦性心张澍黄德嘉王方正陈新华伟孙宝贵史浩颖第一节心脏再同步治疗的疗效评价方法心力衰竭是全球增长最快的一种心血管疾病，发病率约 0.4-2%，虽然近几年药物治疗取得了很大的进展，提高了疗效，但是心力衰竭的预后仍然很差，室内传导阻滞的出现进一步增加了心衰的死亡率。
心脏再同步治疗（CRT）用于治疗心力衰竭主要通过心脏同步性的改善，包括房室同步性、左心室内同步性和左右心室间的同步性，它可以改善左室收缩功能，增加左室充盈时间，减少二尖瓣返流，降低间隔矛盾运动等。
很多试验已经表明CRT能改善心衰患者的生活质量，NYHA分级，6分钟步行距离，并且降低死亡率。
尽管如此，仍有小部分的患者治疗无效甚至恶化，即使在有效的患者中，改善的程度也各不相同。
因此，如何评价CRT的疗效是一个非常重要的问题，它可以用来区分有效者和无效者，对于无效的患者需考虑患者能否保证双室起搏，左室电极的位置是否合适，起搏器参数是否得到优化。
对于恶化的患者，则要考虑重新放置左室电极导线或减少起搏的比例。
本文基于以往的一些研究着重讨论C RT疗效的评价方法。
一、临床评价方法1、心功能分级美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级法是临床上常用的评价心功能的方法。
Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的或不相应的乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅳ级：不能无症状地进行体力活动，休息时可有心衰或心绞痛症状，任何体力活动都会加重不适。
实时三维超声心动图对心脏再同步化治疗疗效的评价
Ｒ５ ０ ４ ４ ．
声 图像 ， 应用 Ｑ ａ ｌ ｂ分析 软件 ， 到左 室整体 与 １ 段 时 间 得 ７节
Ｚ ｅ ｇＹａ ｙ ｎ ，Ｗ ａ ｇＬ ｎ Ｃ ｅ ｉｎ ｉｎ ｅ ｈ ｎ ｎａ ｎ ｉｇ ， ｈ ｎＪａ ｑｏ ｇ ，ｔａ ｌ
（Ｄ ｐ ｌａｏ ｎ ， ｅｔ ｎｏ ｇ ，Ｔ ｅＦｒ ｌ ｔ ｏ ｉ ｌ ｅｔｆ Ｕｔ ｓｕ ｄ Ｄ ｐ Ｏ ｃｌ ｙ ｈ ｉｔ ｆ ｉ ｅ Ｈ ｓ ｔ ｏ ｒ ｆ ｏ ｏ ｓＡ ａ ｄ ｐ ａ ｏ ｉ ｆ Ａ ｈ ｉ ｄｃｌ ｎｖｒ ｔ， ｅ ｉ ２ ０ ２ ） ｎ ｕ ｉ ｉ ｓｙ Ｈｆ ３ ０ ２ Ｍｅ ａ Ｕ ｅ ｉ ｅ Ａ ｓ ａ ｔ Ｏ ｊｃ ｖ Ｔ ｖｌａｅｔｅｌ ｇａｉ ｇｏａ ａ ｄｒｇ ｎ ｙｔ ｉ ｆｎ ｔ ｎｏ ｆｖｎｒ ｌ Ｌ ｂ ｔ ｃ ｂｅ ｔ ｅ ｏｅａ ｔ ｈ ｎ － ｓ ｌ ｌ ｎ ｉ ａ ｓｓ ｌ ｃ ｏ ｆ ｅ ｅｔｃｅ（ Ｖ）ｂ Ｏ ｒ ｉ ｕ ｏ ｘ ｂ ｅ ｏｌ ｏｃ ｕ ｉ ｌ ｔ ｉ ｙｔ － Ｗ
一
容积 曲线 ， 录左室舒 张末 期容 积 （ Ｖ Ｄ 、 室 收缩末 记 Ｌ Ｅ Ｖ） 左
期容积 （ Ｖ Ｓ 、 Ｌ Ｅ Ｖ） 左室射血分数 （ Ｖ Ｆ 、 Ｌ Ｅ ） 左室 １ 、２ ６节段 ６ １、
达最小容 积点 时 间（ ｉ ｖ 的标 准差 （ ｍｓ ６Ｓ Ｔ ｓ ２ ＴＩ ） ， ｌ ｓ Ｔ ｖ１ ．Ｄ、 ｍ ｖ １一 Ｓ Ｔ ｓ 一Ｄ） 最 大 时 间差 （ ｍ ｖ １ 一 ｉ Ｔ ｖ １． ｉ Ｄ、 ｍ ｖ６Ｓ 和 Ｔ ｓ ６Ｄｆ ｍｓ ２Ｄｆ 、 、 Ｔ ｓ － ｉ 。结果 ｍ ｖ６Ｄｆ ） 术后 １ 内左 室整 体功 能参数 较术 前 周
超声心动图在心脏再同步化治疗中的临床价值
［ 关键词 ］ 心血管病 学 ； 超声 心动图 ； 综述 ； 心脏再 同步化治疗 ； 心力衰竭
Ｄ Ｉ１ ．９９ ｊｉ ｎ １０ Ｏ ：０ ３ ６ ／． ｓ．０ ７—２５ ．０ ０ ０ ．２ ｓ ６ ９２ １ ．３ ０ １
映 机 械 不 同 步 的严 重 程 度 。有 些 心 衰 患 者 Ｑ Ｓ波 增 宽 ， Ｒ 但 组 织 多 普 勒 检 测 并 没 有 明 显 的 不 同 步 ； 些 窄 Ｑ Ｓ波 的 一 Ｒ 心 衰患 者 反 而 有 明 确 机 械 不 同步 的超 声证 据 。 另 外 ， 目前
开始发挥更加重要 的作用 ， 其作 用已经从测量左室射 血分数 扩展到 Ｃ Ｔ术前评价机 械不同步 的严 重程度 和筛选适 宜 的 Ｒ
患 者 、 中 指 导 起 搏 电极 放 置 部 位 以 及 术 后 优 化 起 搏 器 参 数 术 设 置 和 评 估 患者 的 长 期 预 后 。 多 个 单 中 心 的 研 究 结 果 显 示 Ｕ Ｇ 指 标 在 预 测 Ｃ Ｔ反 应 方 面 具 有 较 高 的灵 敏 度 和 特 异 度 Ｃ Ｒ
的临床试 验基本使用 Ｑ Ｓ波时 限延 长为标准 判断是 否接受 Ｒ Ｃ Ｔ， Ｒ 但大约 ３ ％ 的患者并没有从 Ｃ Ｔ中显 著获益 ， ０ Ｒ 而且 植入起 搏电极具有潜在风险 （ 如感染 、 冠状 静脉窦夹层 、 膈肌
刺激 ， 用 昂贵 等 ） 因此 ， 瞻性 判 断那些 不 可能 有 Ｃ Ｔ 费 。 前 Ｒ 反 应 的 患 者 在 临 床 非 常 有 用 。 造 成 无 Ｃ Ｔ反 应 的 因 素 很 Ｒ
检 测机械 不 同步的 Ｕ Ｇ指 标多种 多样 ， Ｃ 但各 种指 标都
应用实时三维超声心动图评价心脏再同步化治疗短期疗效
Ａ ｂ ｔ ａ ｔ Ｏｂ ｅｔｖ Ｔｏ ａ ｓ ｓ ｈ ｈ ｒ—ｅｍ ｆｅｔ ｆｃ ｒｉｃｒ ｓ ｎ ｈ ｏ ｉａｉｎ ｔ ｅａ ｙ ｕ ｉｇ ｒ ａ—ｉ ｓｒ ｃ ： ｊｃｉｅ ｓ ｅｓ ｔ ｅｓ ｏ ｔｔ ｒ ｅｆｃｓ ｏ ａ ｄａ ｅｙ ｃ ｒ ｎｚ ｔ ｈ ｒｐ ｓｎ ｅ ｌｔ ｏ ｍｅ
ｃ ｏ ｔ ｒ ｉ ｅ ｙ ｔｓ ｕｅ Ｄｏｐ ｅ ｍ ａ ｎｇ ｗｅ ｅ ｅ ｏｌｅ ．Ｐｈｉｉｓ Ｉ ３ ｗｉｈ Ｘ ３ １ ｐｒ ｈｒ ｎｙ ｄｅ ｅ ｍ ｎ ｄ ｂ ｉｓ ｐｌｒ ｉ ｇｉ ｒ ｎｒ ｌ ｄ ｌｐ Ｅ３ ｔ — ｏｂｅ ｗａ ｅ ｏ ｐｅ ｆ ｍ ｆ ｌ ｓ ｕｓ ｄ ｔ ｒｏｒ ｕｌ ｖｌ ｏ ｕｍ ｅ ｒ ａ —ｉ ｈｒ ｅ ｄｍ ｅｎ ｉ ａ ｃ ｃ ｒ ｏｇ ａ ｈｙ （ ｅ ｌｔｍｅ ｔ ｅ — ｉ ｓｏｎ ｌｅ ｈｏ ａ ｄｉ ｒ ｐ ＲＴ一 ＤＥ ）ｂ ｆ ｒ ｄ ｏｎ ｏ ｈ ａｆｅ ３ ｅ ｏ ｅａｎ ｅ ｍ ｎｔ ｔ ｒＣＲ Ｔ． Ｔｈｅ ｇ ｏ ｌａ １ 一 ｌ ｂａ ｎｄ ７
结论
Ｃ Ｔ 可 明 显 改 善 心 力 衰竭 患 者 的 一 功 能 。 时 三 维 超 声 心 动 图 的左 室 容 积 一 间 曲 线 形 态及 参 数 能 为 Ｃ Ｔ 治 疗 的短 期 Ｒ ｔ ｉ ＂ 实 时 Ｒ
疗 效 评 估 提 供 较 完 整 的定 量 信 息 。
关 键 词
超 声 心 动 图 实时 三 维 心 室 功 能 心 力 衰 竭 心 脏 再 同 步化 治疗
ｓ ｇ ｎ ａ ｏ ｕ ｕ ｖ ｓ （ ｅ ｍｅ ｔ ｌ ｖ ｌ ｍｅ ｃ ｒ ｅ ＶＴＣｓ ）ｗｅ ｅｏ ｔ ｉ ｅ ｙ ｔ ｅｏ —ｉ ｅ Ｑｌｂ ｓ ｆｗａ ｅ Ｔｈ ｎ ｉｓ ｏ ｉ ｖ ｌ ｍｅ （ ｒ ｂ ａｎ ｄ ｂ ｈ ｎ ｌ ａ ｏ ｔ ｒ ． ｅ ｅ ｄ ｄ ａ ｔ ｌ ｏ ｕ ｎ ｃ ＥＤＶ ） ｎ ，ｅ ｄ
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Yu等比较了TDI 3种显像模式即组织速度 显像、组织位移显像和应变显像在CRT3 个月后预测左室重构逆转的价值。
入选了55例接受CRT治疗的心衰患者。 结果发现组织速度显像的所有变量都能 预测左室重构逆转，但预测价值最大的 是左室12节段速度。组织位移显像中， 只有左室12节段位移与左室收缩末容积 和射血分数相关。未发现应变显像有很 好的预测价值。故组织速度显像在评价 CRT后逆转左室重构方面优于组织位移显 像和应变显像。
SPWMD≥130ms对于识别CRT的中长期疗效有很 好的阴性预测值，能应用于识别患者能否受益 于CRT。
室壁运动障碍时无法准确评估， 只能提供室间隔与后壁二个壁段的同步性，难
以得到其它部位的同步性信息，不能准确识别 心室内的不同步。
室间隔与左室后壁同步
室间隔与左室后壁不同步
多普勒超声心动图
实时三维超声心动图
实时三维超声心动图可以克服二维超声 的不足，在同一心动周期同时显示左室 各节段，并评价各节段容积的变化规律， 以此探讨左室收缩的机械同步性。此项 技术通过定量比较左室各节段自QRS起点 到各节段最小容积的时间间期,以期直接 定量和比较各节段的最大收缩(峰缩)时 值。
实时三维超声心动图
Kim等应用三维心脏超声研究15例重症CHF并宽 QRS波患者植入双室同步起搏器1周后心脏各项 指标变化情况，结果提示实时三维可用于预测 CRT的疗效。
舒先红等研究显示，实时三维超声心动图及其 在机定量技术不仅能够简便快速地评价左室整 体容积和LVEF，而且能够定量分析左室各节段 的容积及其随时间变化的规律。
超声心动图新技术在心脏再同步化治疗中的应用
心衰病人存在心脏机械收缩的 不同步性
现有研究证明：心力衰竭的患者存在心 脏机械收缩的不同步性，心脏再同步化 治疗(CRT)可以改善心脏机械收缩不同步， 改善心衰临床症状、降低心衰再住院率 以及降低死亡率等。
超声对心脏不同步的检测方法
如何对患者术前左室收缩不同步更准确 的评价，及术后如何更好的优化起搏器 的工作状态，这对于提高CRT的疗效至关 重要。超声心动图在CRT治疗中以其无创 性和可重复性的特点可用于CRT治疗的适 应症选择的指导，及优化和评价CRT治疗 的效果，成为研究心脏收缩不同步的重 要工具。
在超声心动图指导下行心脏再同步化治疗，识 别室壁运动最延迟的部位，由此指导术中左心 室起搏电极导线的放置位置效果最好。
PW测定PA和A血流频谱 估测左、右心室不同步
主动脉血流频谱
肺动脉血流频谱
组织多普勒技术
包括组织多普勒成像(tissue Doppler imaging , TDI) ，及在其基础上发展起来 的组织追踪显像（tissue tracking，TT） [4]、应变率显像 ( strain rate imaging , SRI)[7] 、组织同步化显像(tissue synchronization imaging , TSI)。TDI能 精确的定量分析机械不同步、左心室整 体和局部的功能，在CRT中得到了广泛 的应用
脉冲多普勒评价心脏不同步可以分析下列心脏不同 步的指标：
(1)房室间不同步：左室舒张期充盈时间< 40% R-R 间期；二尖瓣脉冲多普勒显示E-A 峰融合，或A峰 提前被截；二尖瓣收缩期前返流(舒张期返流) 。
(2)左右室间不同步：主动脉瓣与肺动脉瓣射血前期 ( PET)相差≥40ms。
（3）测定心室排血量：血流多普勒也可以通过测量 主动脉速度时间积分（VTI）、左心室压力上升最 大速率dp/dtmax、二尖瓣反流等参数评价血流动力 学变化，优化房室间期和左、右心室起搏间期。
VVI技术不但能评价室壁纵向运动的同步 性，还能对心肌短轴径向运动的同步性 进行测量，克服了TDI的不足。其随访CRT疗效具有重要 的临床价值。
超声心动图技术 对起搏电极放置位置的选择
CRT术前心室机械不同步的程度可以预测患者 对该治疗是否有效，治疗的效果亦取决于理想 的起搏电极导线的位置，尤其是左心室电极导 线的位置，理想的左心室电极导线可位于节段 收缩最延迟的部位。
二维微点追踪超声心动图
(2D speckle tracking echocardiography)
该技术能克服了多普勒技术的角度依赖性，可 以定量比较左室各节段自QRS起点到各节段心 肌的最大应变时间。心肌的最大应变是一个直 接的机械收缩功能指标。可定量比较各部位心 肌的最大应变时值，自QRS起点到心肌最大应 变的时间间期，也即峰缩时间。由于它不受声 束角度的限制，可提供在一个切面上多节段的 峰缩时间比较，甚至可比较在同一个胸骨旁左 室短轴切面上的6个节段。
用于CRT不同步性评估的 超声新技术
二维超声心动图
可直观观察心室肌的不同步运 动，但由于时间分辨率低，评价心 肌的不同步运动敏感性较低。
二维超声观察左室壁收缩不同步
二维超声观察左室壁收缩不同步
M型超声心动图
测定间隔和后壁的延迟(septal-to-posterior wall motion delay, SPWMD)来评价室内的不 同步运动。
CRT off CRT on
速度向量成像技术（velocity vector imaging，VVI）
该技术是新近推出的研究心肌结构力学、 分析局部心功能的新技术。该技术多普 勒的角度依赖性，实现二维、三维的参 数成像，能更准确地对心肌运动进行自 动追踪、定量观察，结合左室功能的测 定可以综合评价左心室内收缩的失同步， 为心脏再同步化的评价提供了新的方法。
正常人VVI 图像
CRT 治疗前
CRT治疗前
CRT 治疗后
CRT治疗后
VVI的初步应用体会
我们以VVI技术选择了12例扩张型心肌病行 CRT治疗的患者，术前患者心肌速度明显 减低，方向不同步。对最延迟部分分析结 果显示：9例室壁最延迟部位位于后下壁， 2例位于后间隔，1例位于侧壁，据此结果 对患者进行了CRT治疗，并于术后一周对 CRT起搏参数进行优化，3个月的随访结果 显示患者LVEF明显改善，生活质量提高。