肠系膜淋巴结炎病例模板

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入院记录

姓名：病区：内科病区

性别：男出生地：

年龄：2岁住址：

民族：汉族入院日期：2014-03-10 16:00

婚姻: 已婚记录日期：2014-03-10 20:17

职业：农民病史陈述者：患者本人

主诉：腹痛1天。

现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕吐，无腹泻。无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。在家口服消炎药物，效果不佳，为求进一步治疗，于近日来我院门诊就治，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。自发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史,

无药物过敏史，无食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史：出于原籍，无长期外地居住史。无疫区疫水等密切接触史，父母

非近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体 格 检 查

T 36.1 ℃,P 90 次/分,R

20 次/分,BP

/ mmHg,体

重

14 Kg

男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅外形正常，无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气差 ，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈软、无抵抗 ，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸

音清，未闻及干性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，触无震颤 ，心率90次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软 ，无压痛、无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，无振水音。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。外生殖器

未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。

辅助检查

时间项目结果

2014-03-11 血分析WBC7.6×109/L RBC5.05×1012/L LY41.2% GR44.9%

HGB123g/L PLT235×109/L

2014-03-11 CRP全血正常

2014-03-11 B超肠系膜淋巴结炎

初步诊断：肠系膜淋巴结炎

医师签名：

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