循证医学与Meta分析

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系统分析/Meta分析的作法和优点
• 全面、系统地收集全部同类研究文献 • 对其质量进行认真和严格的审查，去除那些科研设
计、数据分析中存在较大缺陷或错误的研究，然后 才对经过严格评价的研究进行综述
• 在研究的各个环节制订了统一的、清晰的标准 • 考虑到了研究质量、发表时间、样本多少、效用大
小等多个因素
则可进行第二步的Meta分析
– 对治疗效应的大小、可靠性得出更准确的计算
– 并可以对不同剂型、不同剂量、不同人群、不同病期等 亚组人群进行分层分析，以更好地指导临床应用
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4、结果的解释与结论的推导
• 论证强度：应综合考虑纳入研究的设计方案和每个研
究的质量、是否存在重要的方法学局限、最后合成的 疗效效应值的大小和方向、是否存在剂量－效应关系、 以及敏感性分析的结果等等多方面的内容，客观、谨 慎地进行结果的解释与结论的推导。
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合理、准确地评价临床研究的质量是系统评价/Meta 分析中最重要的环节之一。
• TC Chalmars ： 临 床 随 机 对 照 试 验 报 告 质 量 评 价 表
（1981） 。
• 报 告 试 验 的 强 化 标 准 （ 1995 ） (Consolidated
Standards of Reporting Trials, CONSORT)。
循证医学与Meta分析
㈠ 循证医学的概念与基本特点
1.循证医学的概念
即遵循证据的医学。 D.L. Sackett在《循证医学——怎样实践 和讲授》一书中指出 “循证医学是尽责地、 明确地和合理地应用所能获得的最佳证据 以做出患者的医护措施的决策”、“循证 医学是最佳的研究证据和临床专业知识以 及病人价值的结合”。
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系统评价与Meta分析便是运用严格的临 床流行病学/DME、医学统计学方法，对现 有的所有针对同一研究目的的医学研究进 行查找、评价、分析和总结的一种新的文 献综述方法，是实践和进行循证医学研究 的最重要的手段。
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一、概述 ㈠ 系统评价与Meta分析的概念
• 系统分析：指针对某一课题，系统收集全世界所有已发
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（二）系统分析与传统性文献综述的区别
• 判断一篇综述是传统的描述性综述还是系统分析，
主要取决于是否采用科学的、系统的方法以减少偏 倚、混杂因素的影
• 传统文献综述的作法
没有规定科学的、系统的方法以获取原始数据、或综合 其发现，而是凭综述者的主观判断。缺点：主观、重复 性差。 另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据，当发现 相同的几个研究具有不同结果时，综述者往往主观加以 选择或摒弃、或无所适从。
1、科研设计
2、资料收集
3、数据分析
4、结果的解释与结论的推导
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1、科研设计阶段
• 提出临床问题 • 全面查找、评价有关文献、尤其是当前已有和正
在进行的系统评价，根据目前该问题研究领域存 在的问题和不足，确定本研究的研究目的
• 根据研究目的，确定文献来源、检索方法、纳入
标准、结局指标、统计方法等
临床流行病学/DME方法是实践循证医 学的最重要的学术基础。因为产生最佳证 据，必须运用临床流行病学/DME方法进 行设计、观察、分析，合理地推导结论；
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⑶ 最佳临床研究证据的收集与传播、推广应用 国际Cochrane协作组织出版的电子刊物 Cochrane Library 循证医学评价数据库（Evidence-base Medicine Reviews，EBMR） 评价与传播中心数据库（Center for Reviews and Dissemination Database；CRDD） 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine） 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数 据库（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements；NIHCS＆TAS）等。
• Jadad评分表：该量表从随机方法及其隐匿、盲法、有
无随访等影响临床试验结果最重要的方面对临床试验 的质量进行评价，总分为5分，3分及以上的即可认为 高质量研究，2分及以下则为低质量研究。
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2、资料收集阶段
• 获取原始文献（研究资料）
– 如果过于简略，最好和作者联系，获取必要的数据
和细节
• 每篇文献数据的采集
表和未发表的研究结果，进行全面、系统的、建立在严 格临床流行病学质量评估基础上的定性分析，得出综合、 可靠的结论，是一种全新的文献综合评价的方法。 • Meta分析：是将针对同一问题所做的一系列独立研究的 结果在上述定性分析基础上应用特定的统计方法进行定 量的综合、对研究结论作出定量的、综合的描述，是一 种对已有的资料进行最佳利用的方法。 • 一般而言，学术界把建立在文献质量评价基础上的、对 于医学文献全面系统的评价称之为“系统性分析”，当 对符合条件的多个研究进一步应用特定的统计方法定量 地进行系统性分析时称之为Meta分析。
• 其综述的结果相比于传统的文献综述更全面、更科
学、具有较高的说服力，是当前进行文献综述时越 来越常用的方法
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（三）系统分析/Meta分析的意义
1、增加统计学检验效能； 2、增加结论的推广性：
基于一个更广泛的总体
得出一个更一般的概括性/总结性的结论 3、测定及解决文献报道中有矛盾的结果；
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二、系统评价/Meta分析的步骤 ㈠ 系统评价/Meta分析的一般流程
• 20世纪80年代初期，Sackett及其同事在加拿大
•
McMaster大学医学中心的临床流行病学系和内科系 率先组织年轻的住院医师，在学习应用临床流行病学 原理与方法的基础上，进行循证医学培训，取得了很 好的效果。随后，他们在美国医学会杂志（JAMA） 等国际知名杂志上发表了系列性文献， “循证医学” 这一术语被首先提出。 在循证医学理论指导下的临床医学实践，运用国际公 认的多中心、大样本RCT和RCT的系统评价结果，作 为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的“金标 准”，对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估， 纠正和更新了以往不少模糊和错误的观点，成为目前 制定各种疾病治疗指南的主要依据，也使得教科书上 的内容不得不加以更新。
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核心思想
任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学 研究为依据。
临床医师的诊疗决策，如给病人的诊断方法的选
择，治疗药物、治疗方案的确定 专家制定治疗指南； 新的治疗药品的上市 政府制定医疗卫生决策
都应依据现有的最可靠的科学依据，并充分考 虑病人的利益。
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核心内容
什么是“证据”？ 如何获取“证据”？ 什么才是临床决策赖以应用的证据？ “证据”的价值是什么？ 如何利用“证据”？
• 选择经（或设计）临床试验质量评价表、系统性
分析数据采集表
▲三部分：一般资料、研究特征、结果数据
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• 制作数据采集表，该表一般分为三部分： • ①一般资料：包括评价的题目、评价者姓名、评价日期
以及原始文献的标题、编号、作者、发表时间、来源等；
• ②研究特征：此部分评价研究的科研设计与质量，如是
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IV级
⑶ 临床流行病学强调临床研究乃以人的整 体作为对象，而不是人体的局部，更不是
动物。
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• 故循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有
重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以 及重要临床事件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、 心衰加重、骨折等作为主要的结局指标（primary outcome），并十分重视对病人主观感受、功能状 态、生存质量和卫生经济分析（economic analysis）的评价； 单纯生物学指标(biological markers，主要指各种 实验室理化检测指标如血脂、血糖、血压等)视为次 要指标（secondary outcome）。 次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相 关性，并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意 义，即可作为对主要结局指标具有替代作用的替代 指标（surrogate outcome）。
– 必须制订并严格执行统一的标准
– 一致性检验，以保证研究具有较好的重复性
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3、数据分析
• 第一步：对各研究的质量进行分析
– 剔除研究质量较差、偏倚及混杂wk.baidu.com素较多的研究，对高 质量的研究论文进行归类、分析与总结，得出自己关于 此问题的结论－定性的系统性分析
• 第二步：如果采集到的数据符合Meta分析的要求，
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表2-2 证据级别的评定
I级 证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。
II级 III-1级
III-2级 III-3级
证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对 照设计。 证据来源于设计良好的对照试验，但未用随机方 法。
证据来源于设计良好的队列研究或病例-对照研 究，尤以多个中心或多研究组的为佳。 证据来源于多个时间序列，或有干预或无干预措 施；无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中 （如1940年青霉素治疗的结果）。 有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家 委员会报告的意见。
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⒉ 实践循证医学的方法
• ⑴ 在临床实践中发现和提出问题； • ⑵ 系统查找所有相关研究成果（文献）；
• ⑶ 严格评价文献，发现最佳证据； • ⑷ 应用最佳证据，指导临床决策 。
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随着循证医学日益受到重视，越来越 多的临床医务工作者和卫生决策人员认识 到医疗决策（包括临床治疗和医疗政策） 的制定，应该建立在现有的所有最佳临床 研究结果的基础上。
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• •
⑷ 循证医学强调诊疗效果（effectiveness）
和效益（efficiency）的统一。
• 循证医学的最终目的在于合理地利用卫生
资源，改善病人的诊疗结果，取得疗效与
效益的统一。
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㈡ 循证医学的诞生与发展
1904年，Karl Pearson提出数据合并的概念。 1976年，G.V. Glass将多个研究结果的综合定
量分析命名为Meta分析。 Archie Cochrane1979年提出各专业将所有的 随机对照试验收集起来进行系统评价，为医疗 卫生决策提供科学可靠的依据。20世纪80年 代以后Cochrane的主张得到了广泛的认同， 多中心的随机对照试验及对所有RCT进行的系 统性分析得到重视。 1992年，英国牛津成立Cochrane中心，广泛 地收集临床随机对照试验的研究结果，进行系 统评价和Meta分析。 12
⑵ 系统研究主要指的是临床上有关疾病诊断、 治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源 利用等方面的研究。
循证医学强调应用临床流行病学方法开展上
述的研究。
对于防治措施的效果的评价，从随机对照临
床试验中所获取的证据被认为其真实性和可 靠性最强，而来自应用Meta分析对多个随机 对照试验的综合结论对比于单个的随机对照 试验具有更强的说服力。
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㈢ 实践循证医学的基础与方法
⒈ 实践循证医学的基础 ⑴ 高素质的临床医生
熟悉和掌握临床专业的知识、技能，还必须积累
一定的临床经验， 掌握临床流行病学/DME方法， 更需要具备现代医学信息学的知识和技能以能熟 练地在浩如烟海的医学文献的海洋里准确、高效 率地检索出所需的信息。
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⑵ 临床流行病学/DME方法
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2.循证医学的基本特点
⑴ 循证医学强调临床医学的实践和诊疗、 医护决策必须建立在医生个人的优良临床 知识、经验、技能与从系统研究中获取的 最佳的临床证据的完善结合基础上。
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• 从系统研究中所获取的证据，也称之为
“外部证据”（external evidence）。 • 个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学 教育和医学实践，同时必须在不断地学习 和利用外部证据时得到充实与更新。 两者缺一不可。 • 不从系统研究中获取最佳外部证据，诊疗 水平无法提高，旧的、无用甚至有害的诊 疗方法无以摒弃，新的、有益的诊疗方法 无以应用； • 没有以个人的诊疗知识、经验为基础，易 为外部证据所左右，因为即使是最佳的外 部证据，也不一定适合某一具体病人。 6
否随机、随机方法是否合理、有无盲法、研究对象的纳 入与排除标准是否明确、合理、随访资料是否完整、研 究中是否控制了可能的偏倚和混杂因素；
• ③结果数据：如研究人群的年龄与性别分布、药物的剂
型、剂量和用药方式、疗程，采集疗效指标时要注意指 标的类型，分类资料应记录每组总人数及事件发生率， 连续性资料应收集每组研究的人数、均数、标准差或标 准误等。