精神科病历分享

精神检查（3）
思维插入
• ‚我和你们在说话，他们整了好多莫名其妙的思维 在我脑子里面。有时我在思考海关政策方面的问题， 也被他们弄了好多奇怪的思维在我脑子里。‛
被控制感
• “我的很多行为，比如我怪叫，跳，舌头伸出口腔 乱动，这些都不是我的行为，是他们（同事、亲戚） 借我的嘴巴、舌头、身体做的，不是我的意思。你 看刚才我怪叫，那声音不是我的，明明就是我们单 位的同事发出的，我控制不了。”
无手术、外伤史，无输血史。 过敏史：对芒果过敏，进食芒果后面颊及唇部皮 肤长红疹，伴瘙痒。



个人史（1）
生长发育 • 母孕期无特殊。系家中独女，足月顺产，无宫 内窒息，无产伤。生长发育正常。
教养方式
• 父母溺爱，对于病人的绝大部分要求均予以满 足。
个人史（2）
教育工作 • 病人在校学习良好，与老师同学关系融洽，读书期间 未受处分。大专时因病休学一年。毕业后考入某事业 单位，工作表现好，连续三年被评为优秀，并在工作 期间完成成人本科学历。工作期间人际关系较好，遵 守劳动纪律。目前因病2年3月未工作。 病前性格 • 性格外向，人际关系好，合群，喜欢音乐，与朋友一 起玩乐器。无特殊人格。
幻 视
• ‚我有时候能看到一些场景，比如东王母啊，蟠桃 宴的场景。‛
精神检查（3）
被害妄想
• ‚我知道单位有个工作上的竞争对手，他整我，监 视我，害得我不能升职。他现在也在监视我，他不 安逸我。‛
被监控感
• ‚我的手机、电脑都被人监控了，我之前用电脑发 邮件，我发的是单位的内网邮件，但是保密局都知 道了，也知道我发的邮件的内容。‛
病情有缓解
继续 治疗 3月
病情加重，与单位时表现基本一致
现病史（6）

2015年12月：在华西心理卫生中心首次住院治疗，1个 月后病情好转出院。 出院时服用： 诊断:精神分裂症
拉莫三嗪 齐拉西酮 50mg bid 60mg bid 喹 硫 平 舍 曲 林 氯硝西泮 心 得 安 安 坦 0.2 qn 150mg qd 1mg bid，2mg qn 10mg tid 4mgbid

血常规：未见异常； 心电图：窦性心率，心电图基本正常； 胸部DR：未见异常； 脑电图、脑地形图：边缘状态； 其余检查入院前未查。
诊断：

根据ICD-10诊断精神分裂症。
思 考

1、这是一例难治性精神分裂症吗？ 2、该病人具有精神自动症吗？ 3、有哪些治疗难度？


我的治疗计划：

1、药物治疗方案： 2、与家属的沟通： 3、治疗过程中的注意事项： 4、康复方面：病人方面： 家属方面：

在家里能帮助做一些家务活，但未返回单位上班。
现病史（7）
三个月前（2017年1月）
说有人控制她 说在家听到单位同事在说她的坏话 情绪不稳定 乱购物，自语自笑 眠差
现病史（8）

在华西心理卫生中心门诊调整治疗用药
拉莫三嗪 齐拉西酮 喹硫平 奥氮平 舍曲林 氯硝西泮 心得安 安坦 50mg bid 60mg bid 80mg qd 0.2 qn 5mg bid 150mg qd 100mg bid 1mg bid，2mg qn 10mg tid 4mgbid



精神检查（4）

智能：一般常识、计算力好、记忆力、理 解判断能力及抽象概括能力均好
精神检查（5）
情感活动
• 情感反应适切，表情自然，能主动接触周围环境。
意志行为
• 意志活动有减退，病人生活懒散，个人生活自理 需督促。 • 行为异常，如突然的大叫、跳，将身体摆成‚大‛ 字型。
辅查检查


坐立不安 情绪激惹
上海市 精神卫 生中心 门诊
诊断 治疗 疗效
• 精神分裂症 • 利培酮 2mg/日 半月
• 病情无改善
现病史（2）

送成都市第四人民医院门诊 诊断：精神分裂症
4mg/日 病情明显改善
读书、工作 2mg/日
病情平稳
3mg/日
现病史（3）


2+年前（2014年6月）停药 停药3个月：



精神检查（1）


病人在家属陪同下自行步入病房。 意识清楚，年貌相符，衣着适时整洁，接 触被动，检查合作，定向力完好。对答切 题，注意力集中，对工作人员友好。 入院后能配合护理、治疗。 对疾病有部分自知力，承认自己需要治疗， 但对症状表现坚信不疑。
精神检查（2）
幻 听
• ‚我在学校里面生病，当时就是听到同学都在议论 我，说我的事情。他们上课也在说，背着我也说。‛ • ‚我在家里听到单位的上的同事用很尖锐的声音说 ‘我们帮你说了好话，你欠我们的！’‛
一例难治性 精神分裂症病历分享
单 位：四川省复员退伍军人医院

L某，女，28岁，某事业单位工作 人员，未婚，大学本科学历
因“凭空闻人语声10+年，感被控制 2+年，加重3月”于2017年4月19日 由家属送入我院治疗。

现病史（1）
10+年前（2007年3月） 耳边经常听到同学在说她，上课时说，背后也在说
在单位
• 爱发脾气，与人争执，被投诉 • 与领导争吵 • 持续三个月 • 说单位领导对她不好，辱骂领导 • 说单位同事也在背后说她的坏话 • 夜间睡眠时好时坏
在家里
现病史（4）


2015年年初再次到成都市第四人民医院门诊治疗 诊断：精神分裂症
利培酮 5mg/日 治疗 半年
效果 欠佳
喹硫平 0.2/日
称有时耳朵里能听到有人在和她说话，或者脑子里面 有人在和她说话，均见不到说话的人 称有人强迫她做一些自己不愿意做的事情 总觉得单位领导对她不好，害她 情绪不稳，容易发脾气
现病史（5）

1+年前（2015年6月）重庆医科大精神科门诊治疗 诊断：精神分裂症
治疗 3月
氨磺必利0.8/日+帕罗西汀40mg/日
月经生育史

16，5/30，末次月经2017.3.28，病人服用 氨磺必利期间停经，停药并予以黄体酮治 疗后月经恢复。无生育史。
家族史
否认两系三代有精神疾病，自杀、自伤， 吸毒，否认家族遗传病史。

体格检查

T36.7℃,P86次/分,R/20分,BP116/70mmHg
心肺腹未见异常 生理反射存在 病理征阴性
药 物 调 整
无 改 善
现病史（9）
说自己有时被人控制做一些奇怪的动作
说“现在我脑子里又有人喊我去上班，让我去管理材料。” 每个月都给单位领导寄工作计划书 自语、自笑，乱购物 夜间睡眠差，上网看与业务有关的文件等，白天则睡觉。
生活懒散
家人为进一步治疗，送我院住院。
既往史

Fra Baidu bibliotek
吸烟史：2+年，平均每天抽烟60支，但每只烟多 抽一两口就丢掉。 无毒麻药品摄入及饮酒史。