药理学讲稿之第十章-局部麻醉药

第十章局部麻醉药

一、概述：

手术—创伤—疼痛—不仅给病人带来不适感，而且会影响生理功能，不利于手术的进行；华佗——麻沸散——手术时入睡和减轻痛苦——

为关公进行刮骨疗毒，想为曹操做开颅术但被拒绝；

大部分手术——不用麻醉品——战争时药品短缺——

《长征》傅连璋给受伤者用纱布勒住口腔；

二战后——麻醉基础理论丰富——麻醉药物和技术已比较全面——麻醉学；

疼痛——神经末梢——传入神经——中枢——传出神经——感觉；

麻醉：采用一定的方法或手段消除手术中所致的疼痛的传导和不适感觉的产生，保障手术病人的安全，并为手术创造良好的工作条件。

麻醉作用的产生：主要是利用麻醉药使神经系统中某一（或某些）部位受到抑制的结果，分为二种，即局部麻醉和全身麻醉；

局部麻醉：局部感觉的消失；

全身麻醉：全身感觉的消失；

局部麻醉药：局麻药：局部应用于神经末梢或神经干周围的药物，他们能短暂、完全和可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下，使局部感觉暂消失，但对各类组织均无损伤性影响。

局麻是一种比较安全的麻醉方法，适用于各种浅表手术和中小型手术，用于范围大和部位深的手术时，往往止痛不够完全，用于腹部手术时肌松不够，用于小儿和不易合作者必须加用基础麻醉，所以其应用还受到一定的限制；施行局麻时，除要掌握基操作技术，必须熟悉局麻药的药理性能，减少并发症的发生。

二、局部麻醉的方法：表面、浸润、传导、硬膜外和蛛网膜下麻醉五种

（一）表面麻醉：将穿透性较强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下神经末梢麻醉——

适用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等部位的浅表性手术或内腔镜检查；

眼——点药；鼻——涂敷；咽喉气管——喷雾；尿道——灌注；

常用药：利多卡因和丁卡因；

（二）浸润麻醉：沿手术切口线分层注入麻醉药，阻滞组织中的神经末梢；

方法：进针时将针头的斜面紧贴皮肤，斜面的一部分进入皮内即可注药，使在皮肤的表面产生一桔皮样皮丘，然后从皮且进针，向皮内皮下分层注射——常用普鲁卡因；

（三）传导麻醉：将局麻药注射到神经干附近，阻滞其传导——

以较少的麻本药产生较大的无痛区，效果好——

臂丛神经阻滞术、肋间神经阻滞术、腹股疝修补局部麻醉术——

熟悉解剖，以免剌伤血管、脏器或神经；

（四）硬脊膜外腔麻醉：

硬脊膜下腔：硬脊膜与椎管内壁之间的腔隙称之，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，并有丰富的静脉丛，注入的麻醉药易被吸收；

硬脊膜外腔麻醉：将药液注入硬脊膜外腔，使通过此腔穿出椎间孔的神经根麻醉；

特点：1、用药量比腰麻大，起效缓慢；

2、不剌伤硬脊膜，无脑脊液外漏，无麻醉后头痛；

3、不和颅腔相通，不会麻痹呼吸中枢；

4、也可交感神经麻醉——血管扩张、心肌抑制——血压下降——麻黄碱预防；

（五）蛛网膜下腔麻醉：腰麻，将局麻药注入蛛网膜和软脊膜之间的腔隙，以阻滞该部位的神经根——腹部或下肢手术；

特点：1、剌伤硬脊膜，脑脊液外漏，有麻醉后头痛；

2、也可交感神经麻醉——血管扩张、心肌抑制——血压下降——麻黄碱预防；

3、药液的比重和病人的体位将影响药液的水平面；

4、与颅腔相通，药液水平面过高可致呼吸肌瘫痪和呼吸中枢麻痹——

用脑脊液或配药，病人用坐位——药药液下沉至马尾；

三、局麻药的化学结构和分类

最早的局麻药——古柯树叶中提出的生物碱可卡因

（一）基本结构：合成的局麻药都是由可卡因衍变的，因此具有相同的基本结构。

1、亲脂性的芳香环或杂环——有利于药物渗入神经组织发挥作用；

2、亲水性的烷胺基（仲胺或叔胺）——中等强度碱性——水溶性盐酸盐；

3、中间连接部分——酯键或酰胺键；后者作用快、弥散广、时效长、性质稳定；

（二）分类：

见P101 图10-2

三、局麻药的药理作用与机制：

（一）局麻作用：

1、作用：阻断神经（外周或中枢、传入或传出、轴突或胞体、末梢或突触）——

兴奋阈提高，动作电位降低、传导速度减慢、不应期延长——完全丧失兴奋性和传导性；

麻醉顺序：

2、痛、温觉纤维>触压觉纤维> 中枢抑制性神经元> 中枢兴奋性神经元> 植物神经> 运动神经> 心肌（包括传导纤维）>血管平滑肌 >胃肠道平滑肌 >子宫平滑肌> 骨骼肌；

3、机理：细胞兴奋和传导——动作电位的产生和传导——Na+通道的开放和Na+内流；

作用于神经细胞膜Na+通道内侧——Na+通道蛋白质构象变化——Na+通道失活——

抑制Na+内流——动作电位的产生和传导抑制；

（二）吸收作用：局部吸收入血——全身组织功能——毒性反应

1、CNS：先兴奋——眩晕、烦躁、肌肉震颤——神志错乱、全身强直-痉挛性惊厥；

后抑制——昏迷、呼吸麻痹；

原因：局麻药抑制中枢抑制性神经元——

脱抑制而兴奋（负负得正）+苯二氮卓类药物（加强边缘系统GABA的抑制作用）——

抗惊厥——禁用中枢抑制药；

2、心血管系统：抑制

心肌：心力减弱、不应期延长、传导减慢——心率减慢或停止；

血管：血管平滑肌的扩张——血压下降；

——在麻醉时要严密监视病人的血压、心跳和呼吸——呼吸机或人工呼吸抢救；

四、影响局麻药作用的因素：

1、神经干或神经纤维的粗细：神经干<神经纤维——加大药量；

粗的神经纤维（运动神经）<细的神经纤维（痛觉和交感）

2、体液的PH值：

R1 PH偏高 R1

R2 NH+（亲水性高） R2 N（亲脂性） +H+

R3 PH偏低 R3

PH偏高——非离子型多——亲脂性高——作用增强；

PH偏低（炎性区域）——离子型多——亲脂性低——作用减弱；

3、药物的浓度：按一级动力学消除——增加药物的初绐浓度不能延长半衰期——毒性增加——等浓度药物分次注射；

4、血管收缩药：

+微量AD——收缩血管——局麻药吸收少——

作用时间延长+毒副作用少（禁用于手指、足趾和阴茎等末梢部位——易致坏死）。

五、常用局麻药：

常用的局麻药有普鲁卡因、利多卡因、丁卡因和布比卡因

（一）普鲁卡因：

1、最早合成的、常用的局麻药；

2、亲脂性低，不易穿透粘膜——用于除去表面麻醉之外的其他四种局麻均可；（1）浸润麻醉：0.25-0.5%等渗液；

（2）传导麻醉：1-2%溶液；

（3）硬膜外麻醉：2-4%溶液，加AD预防低血压；

（4）蛛网膜下腔麻醉：2.5-5%溶液，用脑脊液配。

3、避免与磺胺药同时应用——代谢产生对氨基苯甲酸（PABA）——

细菌可利用基合成叶酸——减强磺胺的抗菌作用；

4、用药前应作用皮肤过过敏试验——可用利多卡因代替；

（二）丁卡因：地卡因

1、亲脂性高，穿透力强——作用和毒性均强（为普鲁卡因的10倍）；

2、起效慢（10min），作用较持久（3h）；

3、最常用作表面麻醉、腰麻及硬膜外麻醉，一般不用作浸润麻醉；

（三）利多卡因：

1、能穿透粘膜——适用于各种局麻方法；

2、作用快（5 min）、强而持久（半衰期约90分钟）安全范围大；

3、还有抗心律失常的作用；

（四）布比卡因：麻卡因

1、维持时间最长，约5-10小时；